В нормальных условиях операционная холангиография позволяет получить абсолютно точное проекционное изображение всех основных отделов желчного дерева, в частности основных разветвлений сегментарных внутрипеченочных протоков, общего печеночного и общего желчного протоков, желчного пузыря. По степени прохождения контрастного вещества из желчного пузыря в протоки, а из последних в двенадцатиперстную кишку можно составить объективное представление о состоянии проходимости пузырного протока, выходного отдела желчных путей и эвакуаторных возможностях последних в целом.
Изложение всех особенностей строения желчных путей, выявляемых методом операционной холангиографии, по сути дела явилось бы повторением анатомической части, поэтому мы обращаем основное внимание читателей на ту специфику, которую представляет изучение анатомического строения желчевыводящей системы рентгенологическим методом. Так, в ряде случаев при отчетливом контрастировании внепеченочных желчных протоков изображение внутрипеченочной части желчного дерева или отсутствует, или выражено слабо, расплывчато и нечетко. Это обусловлено обычно рассыпным типом ветвления печеночных протоков, высоким секреторным давлением печени и выраженной физиологической активностью сфинктера Мирицци. Последний часто выявляется в виде циркулярного перехвата, пристеночного дефекта наполнения или неравномерного контрастирования общего печеночного протока. Как известно, этот сфинктер образован концентрическими и спиральными скоплениями в стенке общего печеночного протока миофибрилл, создающими препятствие восходящему току желчи при сокращениях желчного пузыря. Указанные изменения рентгенологической картины желчных протоков всегда следует учитывать во избежание возможных ошибок в трактовке рентгенограмм.
Рентгенологическое изображение общего желчного протока далеко не всегда соответствует принятым анатомическим канонам. По ходу протока могут обнаруживаться физиологические сужения, одно из которых находится соответственно началу его панкреатической части, а другое - в области сфинктера Одди. Место впадения холедоха в двенадцатиперстную кишку обычно соответствует задне-медиальному участку вертикальной ветви или изредка располагается в других ее отделах. В зависимости от этого терминальный конец протока может изгибаться кнаружи или проходить более прямо, наслаиваясь своей проекцией на тень позвоночника.
Оценка нормального состояния терминального отдела общего желчного протока и фатерова соска представляет известные трудности в связи со сложностью их моторики, значительно изменяющей рентгенологическую картину в различные моменты исследования.
Caroli, Oliver, Palmieri установили с помощью контрастной рентгенокинематографии, что сокращения запирательнога аппарата фатерова соска происходят циркулярно, охватывая его по краям или имеют вид антиперистальтических движений. Эти сокращения могут быть как полными, так и частичными и происходить симметрично на всех участках мышечного жома фатерова соска или, напротив, возникают асимметрично, захватывая лишь часть его. Расслабление сфинктеров начинается сверху и постепенно распространяется вниз к вершине соска. В основе таких движений, приводящих к ритмическому выбрасыванию желчи в кишечник, лежат попеременные сокращения и расслабления различных циркулярных или продольных групп мышечных волокон сфинктера Одди.
В зависимости от функциональной фазы фатерова соска рентгенологическая картина может иметь следующие особенности. На снимках, сделанных в момент расслабления сфинктера Одди, терминальный отдел холедоха имеет вид концентрического сужения длиной 1 - 2 и шириной просвета 0,1 - 0,2 см. В момент полного сокращения мышечного жома фатеров канал не прослеживается и тень протока заканчивается в виде конуса или слепого мешка. При частичных сокращениях сфинктера контрастное вещество в виде узкой непрерывной струи поступает в двенадцатиперстную кишку или заполняет ампулу Фатера. О свободной проходимости фатерова соска при этом можно судить по характерному перистому рисунку слизистой двенадцатиперстной кишки, создаваемому контрастным веществом, обтекающим керкринговы складки.
В некоторых случаях при исследовании области фатерова соска на рентгенограммах может быть выявлен рефлюкс контрастного вещества в главный панкреатический проток. В настоящее время принято считать, что этот феномен может наблюдаться в нормальных условиях и не должен считаться характерным признаком заболеваний фатерова соска и поджелудочной железы. Желчно-панкреатический рефлюкс возникает прежде всего в тех случаях, когда общий желчный и главный панкреатический протоки сообщаются между собой из-за наличия общего устья (теория «общего» протока). Кроме того, при наличии высокого давления, чрезмерной скорости введения и избыточного количества контрастного вещества, вводимого в желчные пути, создаются благоприятные условия для его поступления в панкреатический проток.
Рентгенологическая картина рефлюкса контрастного вещества в главный панкреатический проток на нормальных рентгенограммах весьма демонстративна. Обычно от области фатерова соска, кнутри от терминальной части общего желчного протока, параллельно или под углом к нему, отходит четкая линейная тень панкреатического протока длиной от 2 - 3 до 5 - 6 см, которая далее обрывается или постепенно исчезает. В отличие от этого при блокаде фатерова соска и явлениях застоя в желчных путях, а также при патологических изменениях поджелудочной железы панкреатический проток обычно выполняется на большом протяжении, оказывается расширенным, извитым, причем контрастируются отдельные крупные ответвления его.
Рентгенологическая картина нормальных желчных путей при «тугом» их заполнении контрастным веществом значительно изменяется на серийных снимках по мере выведения контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Это дает возможность уже через 2 - 3 мин. определить эвакуаторную способность желчных путей. На контрольных снимках нормальных желчных путей выявляется уменьшение контрастности и величины тени желчного пузыря в результате частичного опорожнения последнего; изображение внутрипеченочных желчных протоков исчезает, а общего желчного протока сохраняется; панкреатический проток при наличии рефлюкса в него контрастного вещества опорожняется; большая часть контрастного вещества выделяется в двенадцатиперстную кишку.
Наличие подобной рентгенологической динамики на серийных снимках свидетельствует о нормальной эвакуации контрастного вещества из желчных путей и отсутствии в них патологических изменений.
