Большинство кровеносных сосудов недоступно для обычного рентгенологического исследования, поэтому для оценки их состояния применяют искусственное контрастирование с одновременной рентгенографией. Такая методика называется ангиографией.
Кабинет для ангиографии должен быть оборудован в основном такой же аппаратурой и инструментарием, как и кабинет для инвазивного исследования сердца.
В зависимости от того, какую часть кровеносной системы необходимо исследовать, различают артериографию и флебографию (венографию).
Артериография
Артериография разделяется на аортографию и селективную артериографию.
Аортография - рентгенография при введении контрастного вещества в аорту. Селективная артериография - рентгенография при избирательной инъекции контрастного препарата и артериальный сосуд, снабжающий орган кровью.
В артериальную систему катетеры вводят через подмышечные, сонные артерии или непосредственно аорту (транслюмбальный доступ), но наиболее часто выполняется пункция бедренной артерии по Сельдингеру.
Артериография начинается с хирургического этапа. Обрабатывается спиртом кожа и анестезируется место пункции (детям до 7-летнего возраста предпочтительнее применять общее обезболивание в сочетании с местной анестезией для предупреждения спазма пунктируемого сосуда). Специальной иглой пунктируют артерию и вводят в нее проводник. Иглу удаляют и по проводнику продвигают катетер в сосуд. Проводник извлекают, катетер промывают физиологическим раствором.
АОРТОГРАФИЯ. Под контролем рентгеноскопии зонд, видимый на экране телевизионной установки, проводят в аорту до нужного уровня. Для исследования грудной аорты катетер устанавливают в восходящей части ее, над аортальным клапаном (рис. 7). Брюшная аорта контрастируется с уровня 11 - 12 грудных позвонков. Через зонд инъецируется необходимое количество водорастворимого контрастного вещества (10 - 60 мл в зависимости от возраста исследуемого и массы его тела) со скоростью 5 - 30 мл/с. Одновременно включают сериограф и выполняют рентгенографию. Количество снимков в серии колеблется обычно от 4 до 8. Аортограммы позволяют оценить состояние аорты и ее крупных разветвлений (рис. 8, 9).
Рис. 7. Цифровая субтракционная аортограмма в левой боковой проекции с инъекцией контрастного препарата в восходящий отдел аорты
От дуги аорты отходят сосуды к верхней части туловища
Рис. 8. Брюшная аортограмма в прямой проекции
Аорта имеет извитой ход. Наблюдается стеноз (указан стрелкой) правой почечной артерии из-за атеросклеротической бляшки и постстенотическое расширение
Рис. 9. Брюшная аортограмма, выполненная после дилатации
Правая почечная артерия имеет нормальный просвет
СЕЛЕКТИВНАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ. Более четкое изображение мелких органных сосудов можно получить при селективном введении контрастного вещества в питающую орган артерию. Для этого в аорте устанавливают специально смоделированный катетер, зондирующий конец которого своим профилем возможно более точно воспроизводит ход исследуемого сосуда. Манипулируя таким зондом в аорте под контролем рентгенотелевидения, добиваются того, чтобы изогнутый конец катетера попал в исследуемый сосуд. Затем через катетер инъецируют небольшое количество (1 - 2 мл) контрастного вещества и при рентгеноскопии, по характеру хода и разветвлений сосуда, убеждаются в том, что зондирован именно он. Только после этого осуществляют серийную рентгенографию с одновременным введением контрастного вещества. Количество последнего зависит от исследуемого органа и составляет от 10 до 30 мл, скорость инъекции - 5 - 15 мл/с, количество ангиограмм - 4 - 8. Название проводимого исследования соответствует названию зондированного сосуда. Например, катетеризация чревного ствола называется целиакографией, верхней брыжеечной артерии - верхней мезентерикографией, почечной артерии - артериографией почки (рис. 10).
Иногда прибегают к зондированию какой-либо одной из ветвей магистральной артерии - это суперселективная катетеризация. Так, зондируют отдельно селезеночную, общую печеночную или желудочно-двенадцатиперстную артерии, отходящие от чревного ствола, и т. п.
Рис. 10. Селективная артериограмма левой почки. Артериальная фаза
В нижней половине органа наблюдается патологическая васкуляризация, характерная для рака почки
ФАРМАКОАНГИОГРАФИЯ. При дифференциальной ангиографической диагностике между доброкачественными и злокачественными новообразованиями нередко применяют фармакологические средства, влияющие на тонус сосудистой стенки. Используют вазоконстрикторы и вазодилататоры, на введение которых нормальные и патологические сосуды реагируют по-разному. Так, под воздействием адреналина нормальные артериальные сосуды почки сужаются до полного закрытия просвета в области сегментарных ветвей. Опухолевые (патологические) сосуды, не имея мышечной стенки, на адреналин не реагируют и выявляются на ангиограммах.
Методика фармакоангиографии заключается в следующем. Селективно или суперселективно в исследуемую артерию вводят фармакопрепарат, выжидают около 30 с для проявления его действия и через этот же зонд инъецируют контрастное вещество. Одновременно осуществляют рентгенографию.
ЦИФРОВАЯ СУБТРАКЦИОННАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ (ЦСА). Цифровая субтракционная артериография выполняется из двух доступов: артериального и венозного.
При артериальном доступе контрастное вещество вводится непосредственно в артериальную систему по обычной ангиографической методике, описанной выше. Селективное или суперселективное введение контрастного вещества в артериальные сосуды позволяет в 8 - 10 раз уменьшить его количество по сравнению с обычной ангиографией. На субтракционных артериограммах можно получить изображение артериальных и венозных сосудов пациента. Все остальные объекты, попавшие в зону исследования, видны только как контуры (см. рис. 7).
При венозном доступе введение контрастного вещества менее травматично, поскольку катетер устанавливается в сосуды, не имеющие высокого кровяного давления. Обычные места зондирования - вены локтевого сгиба, подключичные вены, у детей - бедренная вена. Катетер продвигается до правого предсердия по верхней или нижней полой вене, и выполняется инъекция контрастного вещества (10 - 40 мл). Производится запись изображения исследуемой области. Пройдя через малый круг кровообращения, контрастное вещество попадает в интересующую исследователя область. Несмотря на значительное падение содержания контрастного вещества в крови (примерно в 50 раз), можно получить отчетливое изображение сосудов, особенно аорты и магистральных артерий (рис. 11).
Рис. 11. Цифровая субтракционная аортограмма в прямой проекции с внутривенной инъекцией контрастного препарата
Видна брюшная аорта и ее ветви
Внутриорганные разветвления сосудов видны несколько хуже. Метод позволяет определять скорость кровотока в интересующей области. Как относительно не травматичный, этот метод применяют в амбулаторных условиях и используют для диспансерного наблюдения за больными. Значительные и грубые изменения в сосудах выявляются отчетливо, и больным назначают соответствующее лечение. Если необходимо увидеть мелкие артериальные разветвления, больных направляют на стационарное обследование по обычной методике - катетер вводят через артериальный сосуд и фиксируют изображение на широкоформатной пленке.
АРТЕРИОСКАНИРОВАНИЕ. Внутриартериально в питающий орган сосуд вводится взвесь меченного радиоактивным элементом альбумина и на сканирующем приборе регистрируется его излучение. Зондирование питающей орган артерии осуществляется по такой же методике, как и при ангиографии. По характеру распределения введенного альбумина в органе судят о существующей циркуляции крови на капиллярном уровне. Таким образом, артериосканирование - метод лучевой диагностики, сочетающий рентгенологический и радионуклидный способы исследования
Флебография
Рентгеноконтрастное исследование венозной системы может производиться тремя способами:
Первый способ. Контрастное вещество вводят в артериальную систему и затем регистрируют прохождение контрастного вещества по венозной системе.
Второй способ. Контрастный препарат вводят непосредственно в исследуемую вену и одновременно осуществляют рентгенографию.
Третий способ. Контрастное вещество вводят в костную ткань или паренхиму органа и производят рентгеновскую съемку.
ПЕРВЫЙ СПОСОБ. Применяется, когда введение контрастного вещества непосредственно в венозную систему затруднено или невозможно, как, например, при исследовании воротной вены. Этот способ имеет свои достоинства и недостатки. К его достоинствам относится то, что контрастное вещество вводится по току крови и наряду с изображением венозной получают изображение артериальной системы. К недостаткам - нечеткое изображение венозной системы как следствие сильного разведения контрастного вещества кровью и отсюда - нестабильность изображения, вынуждающая прибегать к повторным инъекциям относительно высоких доз контрастного препарата. В этих случаях целесообразно использовать цифровую субтракционную аппаратуру (рис. 12).
Рис. 12. Цифровая субтракционная целиакограмма в прямой проекции
Чревный ствол и его разветвления - белого цвета. Селезенка и селезеночная вена черного цвета. Наблюдается варикозное расширение воротной вены (указано стрелкой)
Рис. 13. Нижняя кавограмма в прямой проекции
На уровне 1 - 2 поясничных позвонков выявляется дефект наполнения вены с неровными размытыми контурами, соответствующий раковому тромб
ВТОРОЙ СПОСОБ. К нему прибегают наиболее часто, так как он позволяет получить наиболее четкое изображение исследуемых вен. Этот способ существует в двух модификациях:
1. Введение контрастного вещества по току крови. Чаще всего используется для контрастирования магистральных вен, в частности подключичных, бедренных, подвздошных и полых (см. рис. 5, рис. 13).
2. Введение контрастного вещества против тока крови. Применяется в тех случаях, когда невозможно получить изображение вен при более физиологической инъекции по току крови. Типичным примером служит исследование венозной системы почки. Для уменьшения встречного потока крови и возможно большего заполнения венозной системы используют следующий прием. Катетеризируют артериальную и венозную системы органа. Через артериальный катетер вводят сосудосуживающий фармакологический препарат, который вызывает спазм артерий, уменьшая тем самым приток к органу артериальной крови. В это же время производится инъекция контрастного вещества в венозную систему с одновременной серийной рентгенографией. На полученных флебограммах отчетливо выявляются внутриорганные вены до мельчайших их разветвлений (рис. 14).
Рис. 14. Флебограмма правой почки
Катетеры введены в почечные артерии и вену. Контрастное вещество инъецировано ретроградно. Заполнены внутриорганные вены. Контрастирован проксимальный отрезок нижней полой вены
Рис. 15. Внутрикостная флебограмма в прямой проекции
Контрастное вещество введено в тело грудины. Видна коллатераль в бассейне левой внутренней грудной вены (указана стрелкой)
ТРЕТИЙ СПОСОБ. Введение контрастного препарата в паренхиму органа или костную ткань довольно болезненно, поэтому очень важно непосредственно перед контрастированием осуществить обезболивание. Через специальную иглу в толщу губчатого костного вещества или паренхимы органа инъецируется контрастный препарат с одновременным выполнением рентгеновской съемки. Примером может служить исследование внутренних грудных вен. Контрастное вещество в количестве 10 - 20 мл вводится в толщу тела грудины и производится рентгенография (рис. 15).
