Лимфография
Лимфография - специальный рентгенологический метод, основанный на введении контрастного вещества в лимфатическую систему с осуществлением последующей рентгенографии. Выполняется в рентгенооперационной. В зависимости от места инъекции контрастного вещества различают нижнюю и верхнюю лимфографию. В первом случае контрастный препарат вводится в лимфатические сосуды тыла стопы, во втором - в сосуды тыльной поверхности кисти. Лимфографическое исследование разделяется на два этапа: хирургический и рентгенологический.
Хирургический этап
Для выполнения лимфографии необходимы: набор хирургических инструментов, позволяющий выделить лимфатический сосуд; инъектор для медленного введения контрастного вещества; рентгеновский аппарат, снабженный телевизионной приставкой. В клинической практике наиболее часто применяется нижняя лимфография. Больного укладывают в положении трохоскопии. Для детей до 7-летнего возраста необходима премедикация. Стопы (кисти при верхней лимфографии) дезинфицируют. После анестезии раствором новокаина в первый и второй межпальцевые промежутки вводится по 1 мл лимфотропного красителя (синька Эванса, индигокармин и т. п.). На тыльной поверхности стоп (кистей) выполняют местную анестезию и производят продольный разрез кожи длиной 1 - 1,5 см. Тупым путем выделяют окрашенный в голубой цвет лимфатический -сосуд и подводят под него лигатуры. Выделенный из оболочек сосуд берут пинцетом и пунктируют иглой. Игла соединена трубочкой с емкостью инъектора, заполненной контрастным веществом. Лигатуры завязывают на введенной в сосуд игле, которую фиксируют на коже полосками лейкопластыря. Включают инъектор, и контрастное вещество поступает в лимфатическую систему под рентгеноскопическим контролем. После окончания инъекции иглы удаляют, раны ушивают двумя-тремя шелковыми швами. Все манипуляции, связанные с выделением и пункцией лимфатического сосуда, а также инъекцией контрастного вещества, требуют осторожности, тщательности, аккуратности и достаточного навыка исполнения.
Для лимфографического исследования могут использоваться различные контрастные вещества. Их разделяют на две группы: водорастворимые (урографин, верографин йодамид и т. п.) и масляные (липиодол, йодолипол, хромолимфотраст, этиотраст).
Водорастворимые контрастные вещества легко диффундируют из лимфатических узлов в окружающие ткани, и изображение лимфатических узлов получается нечетким. Поэтому водорастворимые препараты используют в основном для выявления лимфатических сосудов.
Масляные контрастные вещества представляют собой органические соединения йода на масляной основе. Они обладают относительно высокой вязкостью и не диффундируют в окружающие ткани. Изображение лимфатических узлов и сосудов получается четким. Эти препараты долго (до 6 - 8 мес) задерживаются в лимфатических узлах, что позволяет следить за состоянием лимфатической системы, не прибегая к дополнительной инъекции контрастного препарата. Общее количество последнего при введении в лимфатические сосуды с обеих сторон стоп или кистей рук зависит от возраста и массы тела больного и составляет в среднем 14 - 18 мл. Скорость инъекции контрастных веществ небольшая - 4 - 6 мл/ч.
Рентгенологический этап
После хирургического этапа, связанного с выделением лимфатического сосуда, его пункцией и введением контрастного препарата, приступают к рентгенологическому этапу исследования. Рентгенологически фиксируют изображение трех основных фаз: наполнения узла или сосуда контрастным веществом, накопления и выведения последнего.
В фазе наполнения на рентгенограммах, выполненных сразу после введения препарата, хорошо видны лимфатические сосуды и контуры узлов. Структура же узлов выявляется неотчетливо, так как контрастное вещество не заполняет всех синусов лимфатического узла (рис. 16).
В фазе накопления контрастное вещество покидает лимфатические сосуды и накапливается в узлах. На рентгенограммах, выполненных через 48 ч после инъекции, хорошо видны форма, контуры, размеры и структура узлов (рис. 17).
Рис. 16. Прямая нижняя лимфограмма. Фаза наполнения
Контрастное вещество заполняет лимфатические сосуды и узлы паховых, а также подвздошных областей
Рис. 17. Фрагмент прямой нижней лимфограммы. Фаза накопления
Наблюдается полиморфная рентгенологическая картина
Фаза выведения характеризуется постепенным снижением концентрации контрастного вещества в лимфатических узлах. Эта фаза длится довольно долго - до 6 - 8 мес, в течение которых можно рентгенологически наблюдать состояние лимфатических узлов без дополнительного введения в них контрастного вещества.
Лимфограммы выполняют обязательно в прямой, правой и левой косых проекциях. В необходимых случаях производят прицельные снимки, томограммы, снимки с прямым увеличением.
Лимфодуктография
Лимфодуктография - рентгенологический метод, основанный на введении контрастного вещества в грудной лимфатический проток с одновременной рентгенографией. Существуют ретроградная и антеградная лимфодуктография.
Лимфодуктография разделяется на два этапа - хирургический и рентгенологический.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП. При ретроградной лимфодуктографии под местной анестезией с соблюдением всех правил асептики выделяют устье грудного протока в области его впадения в левый венозный угол. Производят катетеризацию протока и ретроградно вводят контрастное вещество (водорастворимое или масляное), одновременно осуществляют рентгенографию.
При антеградной лимфодуктографии хирургический этап выполняется так же, как и нижняя двусторонняя лимфография. Для инъекции используют наименее вязкие масляные контрастные вещества (липиодол, миодил). Скорость введения препарата несколько выше, чем при обычной лимфографии,- 9 - 10 мл/ч. Попадая в лимфатическое русло, контрастное вещество быстро проходит через сосуды нижних конечностей, лимфатические узлы подвздошных областей и забрюшинного пространства. Накопление препарата в узлах снижено, и он в больших количествах поступает в грудной проток.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ЭТАП. Рентгенологически контролируется продвижение контрастного вещества по грудному протоку и производятся лимфодуктограммы.
