Метод рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии может оказать существенную помощь не только в выявлении злокачественных новообразований панкреато-дуоденальной зоны, но и в диагностике ряда неопухолевых, доброкачественных заболеваний этой области. Известно, что поджелудочная железа часто вовлекается в острые и хронические воспалительные процессы, развивающиеся в желчных путях.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и особенно дуоденография могут способствовать выявлению неопухолевых заболеваний поджелудочной железы, в частности хронического панкреатита. Рентгенологические признаки хронического панкреатита подразделяются на прямые и косвенные. К прямым относятся болезненные образования в области поджелудочной железы, пальпируемые под контролем просвечивающего экрана.
Значительный интерес представляют косвенные рентгенологические признаки хронического панкреатита, которые в комплексе с анамнестическими, клиническими и лабораторными данными во многих случаях могут способствовать выявлению заболевания.
Косвенными рентгенологическими симптомами хронического панкреатита являются:
- увеличение петли двенадцатиперстной кишки;
- двигательные расстройства двенадцатиперстной кишки (ограничение подвижности);
- смещение двенадцатиперстной кишки, перидуоденит;
- различного рода деформации нисходящей ветви кишки и вдавления на медиальной стенке ее;
- недостаточность фатерова соска с забрасыванием контрастного вещества в ампулу Фатера, желчные пути и вирсунгов проток;
- воспалительный отек фатерова соска;
- смещение и деформация желудка.
Рассмотрим некоторые косвенные симптомы хронического панкреатита. Первые три признака хронического панкреатита - увеличение петли двенадцатиперстной кишки, смещение и деформация желудка и функциональные расстройства двенадцатиперстной кишки - могут быть обнаружены только при обычном исследовании желудочно-кишечного тракта бариевой взвесью. Они не выявляются при дуоденографии в условиях гипотонии, что связано с особенностями метода, так как бариевая взвесь вводится непосредственно в двенадцатиперстную кишку, а двигательная функция последней выключена.
Такие косвенные симптомы, как смещение двенадцатиперстной кишки, деформация и различного рода вдавления на медиальной стенке нисходящей ветви ее, чаще выявляются при исследовании кишки в условиях искусственной гипотонии. При хроническом панкреатите вдавления на медиальной стенке нисходящей ветви кишки обычно имеют ровный, четкий контур, правильные очертания, что свидетельствует о воспалительном отеке головки поджелудочной железы (рис. 26).
Рис. 26. Рентгенологическое исследование гипотоничной двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите: неглубокое вдавливание с четким контуром на медиальной стенке верхней трети кишки за счет оттеснения ее увеличенной головкой поджелудочной железы. Рельеф слизистой не изменен.
Однако в большинстве случаев рентгенологически невозможно отличить различного рода деформации и вдавления в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, связанные с оттеснением ее злокачественной опухолью поджелудочной железы или увеличенной головкой последней при хроническом панкреатите.
Поэтому необходимо подчеркнуть, что диагноз хронического панкреатита должен строиться на основании комплексного обследования больного с учетом анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических данных, причем ведущее место в этом комплексе должно принадлежать клиническому методу исследования.
Дуоденография в условиях гипотонии позволяет выявить также наличие воспалительного отека фатерова соска и забрасывания контрастного вещества в его ампулу, которые имеют существенное значение в диагностике хронического панкреатита и не могут быть обнаружены при обычном исследовании желудочно-кишечного тракта.
Воспалительный отек фатерова соска - папиллит - рентгенологически проявляется в виде округлого четкого, ровного «дефекта наполнения», располагающегося в месте топической локализации фатерова соска, окруженного набухшими складками слизистой двенадцатиперстной кишки (рис. 27).
рис. 27. рентгенологическое исследование гипотоничной двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите и воспалительном отеке фатерова соска (папиллит): дефект наполнения овальной формы с четкими контурами в области фатерова соска, окруженный отечными набухшими складками слизистой (1). Рефлюкс контрастного вещества в обособленно впадающий вирсунгов проток (2).
Нередким спутником хронического панкреатита и прямым следствием рубцоводеформирующих изменений в области головки поджелудочной железы является органическая недостаточность запирательного аппарата фатерова соска. При этой форме патологии, выделяемой в последнее время в качестве самостоятельной нозологической единицы, фатеров канал в результате склеротических изменений превращается в постоянно зияющую ригидную трубку. Последнее и является обоснованием применения рентгенологического исследования гипотонической двенадцатиперстной кишки, которое позволяет выявить забрасывание контрастного вещества в ампулу Фатера с ретроградным контрастированием желчных путей и вирсунгова протока (рис. 28).
Рис. 28. Рентгенологическое исследование гипотоничной двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите и недостаточности фатерова соска:
а - забрасывание бариевой взвеси в ампулу Фатера; б - деформация кишки за счет перидуоденита, ретроградное контрастирование желчного дерева (1) и вирсунгового протока (2).
Как видно из изложенного, применение рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии еще в дооперационный период у столь сложного в диагностическом отношении контингента больных, какими являются больные с механической желтухой, способствует весьма точному и объективному установлению характера, локализации и степени распространения патологического процесса, что имеет особое значение в свете современных положений онкологии.
Таким образом, метод рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии по праву должен занять определенное место в современном арсенале дооперационных методов рентгенологического исследования желчных путей, в частности как метод дооперационной диагностики заболеваний билиарного тракта, протекающих с частичной или полной механической окклюзией желчных протоков. Однако этим значение метода дуоденографии не исчерпывается. Подобно тому как внутривенная холангиография позволяет оценить в послеоперационный период состояние внепеченочных желчных протоков в условиях их проходимости, рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки дает возможность составить объективное представление об анатомических и функциональных особенностях оперативно созданных обходных желчеотводящих анастомозов. О важности решения этого вопроса, особенно при различных клинически проявляемых дисфункциональных расстройствах, говорить не приходиться, тем более, что холангиография в данной ситуации (в связи с прямым, постоянным «сбросом» желчи в условиях хорошо функционирующего анастомоза или, напротив, при наличии желтухи, вызванной рубцовым сужением последнего) не может быть применена. В этом плане рентгенологическое исследование гипотоничной двенадцатиперстной кишки используется как послеоперационный метод исследования, позволяющий выявить, уточнить или отвергнуть возможность тех или иных органических препятствий оттоку желчи через наложенное внутреннее соустье.
