Непременным условием образования стойких, длительно не заживающих наружных желчных свищей является наличие блокады естественного оттока желчи. Эта блокада может быть частичной или полной. Соответственно классифицируются и наружные желчные свищи.
При частичных наружных желчных свищах часть желчи отводится в пищеварительный тракт естественным путем, а остальное количество ее выделяется наружу. Последнее прямо пропорционально степени препятствия оттоку желчи.
При полных наружных свищах желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку, о чем свидетельствует отсутствие стеркобилина в кале и уробилина в моче, а также обильное выделение желчи из свища, достигающее 1000 - 1500 мл в сутки.
Следует отметить, что не всегда стойкие наружные желчные свищи формируются по ходу дренажного канала. Нередко они возникают после удаления тампонов, свободных дренажей, вводимых в брюшную полость, самопроизвольного и оперативного опорожнения желчных затеков или в результате повторных хирургических вмешательств по поводу отграниченного или разлитого желчного перитонита. В подобных случаях трудно судить о причине возникновения наружных желчных свищей, уровне их отхождения от желчевыводящего тракта и направлении свищевого хода. Даже хирургу, проводившему операцию, не всегда ясны причины образования желчных свищей.
Труднее составить представление о характере патологических изменений желчных путей и смежных органов и всех технических нюансах оперативного вмешательства на основании даже самого тщательного изучения выписки из истории болезни или протокола операции. Поэтому при возможном повторном оперативном вмешательстве на желчных путях, обычно технически сложном и связанном с наличием инфекции в свищевом ходе, перед хирургом встает ряд вопросов, от своевременного разрешения которых зависит успех предстоящего оперативного вмешательства или обоснованность отказа от него. Ответ на большинство из них дает контрастная холефистулография.
Задачами исследования являются выявление причин нарушения естественного оттока желчи, их уровня и степени окклюзии протоков; уточнение направления, протяженности, диаметра и места отхождения свищевого хода; установление сообщения желчного свища со смежными органами (двенадцатиперстной и тонкой кишкой, поджелудочной железой, желудком) или исключение этой взаимосвязи.
Показания к холефистулографии - стойкое, длительное выделение желчи из свища, не зависимо от количества отделяемого и наличия в нем примеси гноя, дуоденального содержимого, желудочного или панкреатического сока.
Каких-либо противопоказаний к исследованию нет. Имеющиеся в литературе отдельные указания о нецелесообразности проведения холефистулографии при явлениях холангита в настоящее время следует признать устаревшими. Напротив, для ликвидации холангита необходимо своевременное оперативное вмешательство, направленное на восстановление естественного или создание обходного пути оттока желчи в пищеварительный канал. Возможность же выполнения операции зависит от той объективной информации о состоянии желчных путей, которую дает фистулография. Более того, как отмечает Л. Д. Линденбратен (1953), содержащийся в рентгеноконтрастных препаратах йод благотворно влияет на течение воспалительного процесса в результате антибактериального действия, а раздражающее влияние его на ткани способствует в ряде случаев временному, а иногда и полному закрытию частичных наружных желчных свищей. Наши наблюдения подтверждают это положение не только в отношении желчных, но и наружных дуоденальных и панкреатических свищей.
Техника исследования. Рентгенологическое исследование желчных путей, контрастируемых через наружный желчный свищ, по сути дела не отличается от холангиографии через дренаж. Поэтому, не останавливаясь на общих для обоих методов условиях проведения, рассмотрим детали, определяющие специфику холефистулографии.
В отличие от холангиографии через дренаж исследование желчных путей при холефистулографии проводится через сложный по своему направлению, местами варикозно расширенный, а местами капиллярно суженный и извитой свищевой ход. Если наружное свищевое отверстие имеет точечные размеры, то лучше всего вводить контрастное вещество непосредственно из шприца. При этом канюля его вводится в просвет свищевого хода, а основание шприца плотно прижимается к коже в окружности свищевого отверстия. Если прилежащие участки кожи мацерированы, Л. Д. Линденбратен рекомендует проводить канюлю шприца через стерильную марлевую салфетку, а затем вводить ее в свищевой ход.
При широком свищевом ходе отсутствие герметизма не позволяет использовать указанный способ введения контрастного вещества. В этих случаях пользуются резиновыми или полиэтиленовыми трубками, подбираемыми в соответствии с диаметром наружного свищевого отверстия. Между трубкой и стенкой свищевого хода не должно быть большого зазора, иначе контрастное вещество при введении будет просачиваться наружу. Во избежание этого не следует также прорезать в трубке боковые отверстия, так как поступающее через них под давлением контрастное вещество будет «отслаивать» стенку свища от дренажа.
Таким образом, вводимый в просвет свищевого хода резиновый или эластический катетер должен быть срезан на конце, иметь диаметр, равный ширине просвета свищевого отверстия, и вводиться максимально глубоко по ходу свища, что и создает необходимую для исследования герметичность.
Учитывая то обстоятельство, что свищевой канал может быть значительно суженным на большем или меньшем протяжении, а внутреннее свищевое отверстие иметь точечные размеры, лучше всего пользоваться при проведении исследования водорастворимыми контрастными препаратами. Последние свободно проникают в различные завороты и карманы свищевого хода, минуют суженные участки его и, свободно смешиваясь с желчью, дают объективное представление о самом свищевом ходе, месте отхождения его от желчных путей и патологических изменениях последних, препятствующих свободному оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку.
Нельзя обойти молчанием еще одно важное обстоятельство. Речь идет о возможности проведения через желчный свищ холангиоманометрии, или рентгенологического исследования желчных путей под манометрическим контролем. В отличие от той замкнутой системы, которая создается при пережатии наружного дренажа, введенного непосредственно в желчные пути, при холангиоманометрии через свищ, ввиду отсутствия необходимого для этого исследования герметизма, можно получить заведомо искаженные данные, что является свидетельством нецелесообразности ее применения.
Касаясь результатов исследования, следует отметить,что серийная холефистулография обычно позволяет получить ответ на все те вопросы, которые входят в задачи исследования и определяют правильность выбора хирургической тактики.
Наиболее частым местом отхождения наружного желчного свища являются те участки желчных путей, которые вошли в сферу действий хирурга - культя пузырного протока, дренированный или ушитый после вскрытия просвета супрадуоденальный отдел общего желчного протока, нисходящая ветвь двенадцатиперстной кишки после дуоденотомии. Иногда имеются два и более источника свища. Свищ может отходить от общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки раздельно, а затем формироваться в общий свищевой ход или, наоборот, одному внутреннему свищевому отверстию соответствуют несколько разветвлений свищевого хода, открывающихся на коже самостоятельными отверстиями. Последнее, как и сообщение канала желчного свища со свищевыми ходами лигатурных свищей, крайне затрудняет проведение контрастирования желчных путей в связи с вытеканием контрастного раствора наружу. В подобной ситуации для исследования выбирают наиболее глубокий канал (что определяют зондированием), в который и вводят дренажную трубку, а остальные отверстия плотно «пломбируют» масляными турундами.
Причинами, вызвавшими образование наружного желчного свища и поддерживающими его длительное существование, могут быть обтурирующие камни терминального отдела холедоха, рубцовые посттравматические структуры желчных протоков, рубцовые стенозы фатерова канала и воспалительно-индуративные изменения поджелудочной железы, в частности головки ее, сдавливающие извне выходной отдел билиарного тракта. Последние встречаются наиболее часто.
Заканчивая описание методов исследования желчных путей в послеоперационный период, считаем необходимым отметить, что при холангиографии через дренаж и холефистулографии для введения контрастного вещества используется свищ, который является прямым следствием перенесенного оперативного вмешательства (созданный по желанию хирурга или возникший как осложнение). В этом аспекте указанные методы исследования могут быть отнесены к категории истинно послеоперационных. Но как в ранний послеоперационный период, так и в отдаленные сроки после операции для уточнения причин различных рецидивных проявлений заболевания (боли, холангит, желтуха) применяются, за исключением экскреторной холецистографии, также и все те методы, которые входят в арсенал дооперационного рентгенологического исследования желчных путей.
