Патологические изменения поджелудочной железы следовало бы рассматривать как самостоятельные заболевания, а не относить к категории патологии желчных путей. Однако тесная взаимосвязь поджелудочной железы с желчевыводящим трактом, взаимообусловленность патологических процессов, анатомическая общность выходных отделов общего желчного и панкреатического протоков позволяют нам сделать это исключение.
В последние годы утвердилось представление о том, что в подавляющем большинстве случаев хроническое воспаление поджелудочной железы имеет вторичное происхождение и, как правило, возникает в результате хронического холецистита и осложняющих его заболеваний желчных протоков. Это привело к тому, что сочетание как острого, так и хронического воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы из-за особенностей клинических и морфологических проявлений было выделено в самостоятельную нозологическую форму - холецистопанкреатит.
Хронические воспалительно-индуративные изменения поджелудочной железы, в частности ее головки, приводят к сдавлению извне внутрипанкреатической части общего желчного протока. Клиническим следствием этого являются признаки острого или хронического желчного стаза с развитием желтухи и холангита. Индуративно-воспалительные изменения в железе могут привести к стойкому рубцовому сдавлению общего желчного протока или стенозу фатерова канала либо, напротив, к растяжению стенок протока (при усиленном рубцевании паренхимы железы) с развитием органической недостаточности запирательного аппарата папиллы. Особенностью индуративного панкреатита является вовлечение в патологический процесс значительного участка общего желчного протока. Рубцовостенозирующие изменения последнего, начинаясь с верхнего края головки поджелудочной железы, имеют тенденцию к распространению в нисходящем направлении и, не ограничиваясь поражением общего желчного протока, могут захватывать фатеров сосок и устье главного панкреатического протока.
Рентгенологическая картина при индуративном стенозирующем панкреатите напоминает в известной степени те изменения, которые наблюдаются при стенозе фатерова канала, только протяженность их больше, уровень выше, а сам внутрипанкреатический отрезок общего желчного протока претерпевает специфические изменения, характерные для склероза головки поджелудочной железы.
При выраженных склеротических изменениях последней наблюдается супрастенотическое расширение всего желчного дерева. Отчетливо выявляются внутрипеченочные желчные протоки. Расширенный в виде цилиндра общий желчный проток переходит в извитое сужение, имеющее зазубренный контур, которое начинается от верхнего края поджелудочной железы и распространяется книзу, захватывая терминальный участок протока и нередко фатеров сосок (рис. 55). Внутрипанкреатический участок общего желчного протока деформирован, местами резко сужен, местами кистообразно растянут (рис. 56). При преимущественном поражении терминального отдела протока и фатерова соска возрастает частота рефлюкса контрастного вещества в вирсунгов проток. Последний, как и холедох, подвержен тяжелым рубцовым деформациям. Он имеет четкообразное строение - участки сужения чередуются с очаговым варикозом и наблюдается характерный зазубренный контур.
Рис. 55. Операционная холангиография. Хронический индуративный панкреатит:
а - контрастное вещество введено в растянутый, застойный желчный пузырь (1). Внутрипанкреатический и терминальный отделы общего желчного протока имеют вид узкого, капиллярного канала (2) с четкими ровными контурами. Рисунок керкринговых складок (3) обеден; б - терминальный и внутрипанкреатический отделы холедоха деформированы, резко сужены, извиты за счет индуративно-воспалительных изменений в головке поджелудочной железы (обозначения те же).
Рис. 56. Операционная холангиография. Хронический индуративно-стенозирующий панкреатит. Внутрипанкреатический и терминальный отделы протока резко деформированы, извиты, местами варикозно расширены (1). Имеется выраженное супрастенотическое расширение желчных протоков (2). Поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку не нарушено (3).
При резком стенозе панкреатического отдела общего желчного протока процесс локализуется в области верхнего края поджелудочной железы и рентгенологически напоминает картину опухолевой обтурации протока или стеноза фатерова канала 3 степени.
Таким образом, основным рентгенологическим показателем стенозирующего панкреатита является деформация и зубчатая структура контуров стенозированного интрапанкреатического отдела общего желчного протока.
