Данный метод основан на прямом введении рентгеноконтрастных веществ во внутрипеченочные желчные протоки. Следует подчеркнуть, что успешное проведение чрескожной гепатохолангиографии прежде всего зависит от правильности показаний к применению этого метода, тщательности соблюдения ряда условий и технических особенностей выполнения исследования.
Показанием к применению чрескожной гепатохолангиографии является стойкая механическая непроходимость желчных протоков, которая по степени и давности обтурации позволяет предположить наличие выраженной эктазии внутрипеченочных желчных протоков.
К основным техническим условиям, обеспечивающим эффективность исследования, относятся методика пункции и особенности введения контрастного вещества. Существует два основных способа пункции внутрипеченочных желчных протоков - передний (у края реберной дуги по правой средне-ключичной линии) и боковой, осуществляемый в 9 межреберье по средне-подмышечной линии справа.
Как при переднем, так и при боковом доступе исследование производят в рентгеновском кабинете, на трахоскопе, соблюдая правила асептики. Перед началом исследования больного просят задержать дыхание. В этот момент игла с мандреном проводится в ткань печени. При переднем доступе игле придается направление кверху и кзади под углом 45° к горизонтальной плоскости (рис. 32). При боковом доступе направляют иглу вперед и кнутри перпендикулярно сагиттальной плоскости. Иглу вводят на глубину 10 - 12 см в ткань печени. После извлечения мандрена к канюле иглы присоединяют двухграммовый шприц, наполненный 0,25%-ным раствором новокаина и, создавая шприцем небольшое разряжение, медленно вытягивают иглу из ткани печени, стараясь делать это в момент дыхательной паузы.
рис. 32. Методика проведения транспариетальной холецистохолангиографии: выбор места пункции и введение иглы передним доступом (а, б) в расширенные внутрипеченочные желчные протоки (в) при чрескожной гепатохолангиографии и в желчный пузырь (г) при лапароскопической холецистохолангиографии. 1 - желчный пузырь, 2 - общий желчный проток, 3 - двенадцатиперстная кишка.
При неудаче нужно повторить исследование, пунктируя печень при несколько измененном положении иглы. При этом необходимо быть твердо уверенным, что перед повторной пункцией игла полностью выведена из печеночной ткани. В противном случае изменение направления иглы может повлечь за собой разрыв паренхимы органа. В случае неудачи трех-четырех пункций следует отказаться от дальнейших попыток произвести исследование и, если техника пункции была пунктуально соблюдена, считать, что у больного нет расширения внутрипеченочных желчных протоков.
Появление в шприце желчи свидетельствует о нахождении кончика иглы в просвете одного из внутрипеченочных протоков. Следует аспирировать 20 - 30 мл желчи, чтобы избежать повышения давления и наступления болей при введении контрастного вещества. Отсасывать большое количество желчи в первый момент не рекомендуется, так как при этом игла может выйти из просвета протока.
Для рентгенологического исследования применяются водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества (кардиотраст, диодон, гипак) в концентрации от 35 до 50%. Следует предостеречь от применения масляных контрастных веществ типа йодолипола. При введении возможно случайное попадание раствора в кровеносный сосуд, что может привести к жировой эмболии в случае использования масляных растворов. Контрастное вещество следует вводить после того, как установлена правильность стояния иглы в просвете протока. Вначале обычно вводят не более 15 - 20 мл и делают контрольный снимок. Затем в зависимости от степени расширения желчного дерева увеличивают вводимую дозу, добиваясь «тугого» заполнения протоков. Раствор контрастного вещества вводят медленно, без большого давления. Если давление в момент введения приходится усиливать, значит игла вышла из просвета протока и ее необходимо установить обратно медленным и осторожным потягиванием или углублением.
Введение контрастного вещества в печеночную паренхиму вызывает резкую боль и чувство жжения. Для равномерного распределения контрастного раствора в системе желчных протоков производят повторные пассажи его шприцем, чередуя аспирации с нагнетанием. При недостаточном объеме вводимого контрастного вещества и неравномерном заполнении желчных путей на рентгенограммах можно получить ложное представление о блокаде или наличии сужения желчных протоков, что обусловлено пристеночным током не смешанного с желчью контрастного раствора.
Рентгенографию производят на любом рентгенодиагностическом аппарате, позволяющем выполнять стандартные снимки брюшной полости. Снимки следует делать в строго горизонтальном положении больного на спине с дополнительным исследованием в положении «три четверти», что позволяет вывести дистальный отдел общего желчного протока из накладывающейся на него тени позвоночника. Первый снимок производят сразу после введения контрастного вещества, последующий - спустя 4 - 5 мин. При застое желчи введенный раствор долго находится в просвете желчных путей, поэтому не следует спешить с производством снимков. В течение всего времени исследования желательно оставлять иглу в просвете протока. Для предупреждения вытекания контрастного вещества в нее может быть введен мандрен или обтурирующая канюля. После проведения контрастной рентгенографии следует по возможности полнее аспирировать контрастное вещество и желчь из протоков с целью снижения в них давления, обеспечения спадения и склеивания просвета пункционного хода.
Дальнейшая тактика зависит от того, производится ли исследование в день операции, непосредственно перед ней или задолго до нее. В последнем случае больной направляется в палату. Ему устанавливается строгий постельный режим и назначаются холод на живот и викасол. Обязательно тщательное наблюдение за больным для своевременного выявления возможных осложнений.
При чрескожной гепатохолангиографии могут возникнуть следующие осложнения: истечение желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита и кровотечение из паренхимы печени.
Истечение желчи в брюшную полость через пункционное отверстие связано с повышением давления в протоках вследствие непроходимости их при механической желтухе. Для предупреждения этого осложнения после окончания исследования следует аспирировать как можно больше желчи.
Кровотечение из печени обычно возникает в связи с нарушением свертываемости крови, часто наблюдаемом при длительной обтурационной желтухе. Поэтому важным условием является повышение свертываемости крови путем соответствующей подготовки. Возможность кровотечения зависит от калибра иглы и числа проведенных пункций. Дыхательные движения больного во время пункции также увеличивают опасность кровотечения, так как игла, фиксированная в передней брюшной стенке, может вызывать расширение пункционного канала. Поэтому во время пункции нужно просить больного дышать более поверхностно. В литературе имеются сообщения о единичных случаях смертельных или массивных кровотечений из печени в брюшную полость (3. Л. Топчиашвили, 1964; И. Б. Розанов, 1965).
Более редким осложнением является гемобилия - кровотечение в просвет протока. Это осложнение с образованием в общем желчном протоке массивного кровяного сгустка, который пришлось удалить оперативным путем, мы наблюдали у одной больной с длительной механической желтухой.
Следует подчеркнуть, что опасность осложнений при проведении чрескожной гепатохолангиографии весьма преувеличена. При правильном и осторожном проведении пункции число осложнений обычно невелико.
При внимательном наблюдении за больным обычно нетрудно установить появление осложнений после пункции. При попадании желчи и крови в брюшную полость появляются боли в правой половине живота с иррадиацией в правую лопатку, изменяется пульс, позже выявляются симптомы раздражения брюшины. В подобных случаях необходима неотложная операция.
Боязнь осложнений заставляет многих авторов производить чрескожную гепатохолангиографию лишь непосредственно перед операцией. Однако это, несомненно, снижает диагностическое значение исследования. К тому же в ряде случаев это исследование заставляет вовсе отказаться от операции, например, в случаях первичного и метастатического рака печени, а также гепатита. Можно, таким образом, считать, что при осторожном и тщательном проведении чрескожной гепатохолангиографии непосредственно следующая за ней операция не является обязательной, Однако в подобной ситуации необходимо вести пристальное динамическое наблюдение за больным и быть готовым к операции в случае развития осложнений.
Наиболее часто чрескожная гепатохолангиография производится при опухолях внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. На снимках обычно бывает видно резкое супрастенотическое расширение желчных протоков, особенно внутрипеченочных. При опухолевой обтурационной желтухе наблюдаются два варианта рентгенологической картины: полный обрыв контрастной тени на том или ином уровне или краевой дефект наполнения протока.
Опухоли поджелудочной железы чаще вызывают полную обтурацию общего желчного протока в дистальном его отделе (рис. 33). Однако в ряде случаев при далеко зашедшем первичном раке головки поджелудочной железы контрастное изображение протока обрывается выше устья пузырного протока (рис. 34), иногда даже в воротах печени. Обрыв контрастной тени в области ворот печени на уровне общего или долевых печеночных протоков обнаруживается и при первичных опухолях печеночных протоков (рис. 35).
Рис. 33. Чрескожная гепатохолангиография. Рак головки поджелудочной железы:
а - резкое расширение сети внутрипеченочных желчных протоков, поступление контрастного вещества в растянутый желчный пузырь (1) и мешкообразно расширенный общий желчный проток (2) с обрывом рентгеноконтрастной тени последнего в супрадуоденальном отделе (указано стрелкой); б - контрастное вещество выполняет резко растянутые сегментарные и долевые печеночные протоки: ширина правого и левого печеночных протоков (1) приближается к диаметру холедоха (2). Контур последнего неровен, изъеден (3), что свидетельствует об опухолевой инфильтрации стенок. Определяется обрыв рентгеноконтрастной тени общего желчного протока на уровне супрадоуденального отдела его (указано стрелкой).
рис. 34. Чрескожная гепатохолангиография. Рак головки поджелудочной железы с переходом на общий желчный проток. Резкое супрастенотическое расширение внутрипеченочных желчных протоков. Ширина общего печеночного протока достигает 3 см (1). Обрыв тени общего желчного протока имеет неровный, изъеденный контур (указано стрелкой). Выражен физиологический перехват Мирицци (2).
Рис. 35. Чрескожная гепатохолангиография. Рак общего печеночного протока. Опухоль доходит до устья правого и левого печеночного протоков (1), прорастает левый печеночный проток (3). Сегментарные протоки мешкообразно растянуты (3). Линия обрыва контрастной тени неровная, зазубренная (4).
При раке фатерова соска контрастное вещество часто не поступает в двенадцатиперстную кишку (рис. 36). Иногда при этом наблюдается рефлюкс контрастного раствора в вирсунгов проток, что позволяет дифференцировать рак фатерова соска от опухоли головки поджелудочной железы. В других случаях контрастное вещество обтекает опухоль фатерова соска., узкой струей проходя в двенадцатиперстную кишку.
Рис. 36. Чрескожная гепатохолангиография. Резкое расширение общего желчного протока (1). Желчный пузырь деформирован и растянут (2). Терминальный отдел холедоха обрывается конусовидно (3), незаполнение остальных отделов желчного дерева связано с малым количеством введенного контрастного вещества. Контур обрыва тени не ровен.
При опухолях общего желчного протока часто обнаруживается ограниченный дефект наполнения протока на том или ином уровне.
При первичных и метастатических опухолях печени при попадании иглы в опухолевую ткань или область спавшихся протоков исследование нередко остается безрезультатным. Иногда все же удается получить изображение участка расширенных протоков, блокированных опухолью внутри печени.
Особое значение метод чрескожной холангиографии приобретает при желтухе, обусловленной рубцовыми стриктурами желчных путей, возникшими после операций. При рентгенографии наблюдается выраженное расширение внутрипеченочных протоков с обрывом контрастной тени чаще всего в воротах печени. При неполных стенозах бывает видно прохождение контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку через узкий извилистый ход. При дифференциальной диагностике опухолевой и рубцовой непроходимости желчных путей следует привлекать клинические данные. Однако и сама по себе рентгенологическая картина рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков имеет ряд характерных рентгено-анатомических особенностей, определяющихся степенью сужения и его протяженностью.
При изолированных рубцовых стриктурах протоков имеется ограниченный по протяженности, обычно не превышающий 1,5 - 2 см перехват рентгеноконтрастной тени с супрастенотическим расширением вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Контуры суженного участка четкие и равные. Ширина просвета его вариабельна и зависит от степени сужения. Незначительное сужение определяется в легких случаях (рис. 37) и узкий, иногда капиллярный канал или полный обрыв контрастной тени - при резком стенозе. Соответственно степени стеноза изменяется ширина просвета протоков в вышележащих отделах - от умеренной до резкой дилатации с расширением внутрипеченочных желчных протоков 4-го и 5-го порядков.
Рис. 37. Чрескожная гепатохолангиография. Изолированное, частичное рубцовое сужение общего печеночного протока в результате повреждения его при холецистэктомии. Выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков. Ниже места слияния правого и левого печеночных протоков определяется изолированное сужение общего печеночного протока в виде «перехвата» рентгеноконтрастной тени его (1). Резкое супрастенотическое расширение внутри-и внепеченочных желчных протоков, ниже рубцового сужения общий печеночно-желчный проток имеет нормальную ширину просвета (2). В супрадуоденальном отделе общего желчного протока виден округлый, крупный участок просветления диаметром более 3 см (1) - камень. Расположенный ниже его терминальный отдел протока не изменен (2). Проходимость фатерова соска не нарушена, о чем свидетельствует поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (3).
При распространенном рубцовом стенозе рентгенологическая картина в основном соответствует описанной выше. Разница заключается лишь в том, что суженный на протяжении нескольких сантиметров желчный или печеночно-желчный проток представляет собой извитой, а при резко выраженном стенозе узкий, извилистый ход, контуры которого, однако, ровны и не имеют той характерной изъеденности и зубчатости, которая свойственна раковым поражениям стенки желчных протоков (рис. 38).
Рис. 38. Чрескожная гепатохолангиография. Выраженное рубцовое сужение наложенного ранее гепатикоэнтероанастомоза. Правый (1) и левый (2) печеночные протоки расширены. Определяется неполный обрыв контрастной тени ниже места слияния печеночных протоков (3). Последний имеет четкий, полукруглый контур. На месте анастомоза сохранился узкий, капиллярный канал (4), ведущий в просвет петли тонкой кишки (5).
Еще более выраженные и тяжелые сужения наблюдаются при тотальном рубцово-стенозирующем перерождении вне-печеночных желчных путей. При этом контрастное вещество заполняет расширенные внутрипеченочные протоки, доходит до ворот печени, где определяется резкий «обрыв» тени (рис. 39).
Рис. 39. Чрескожная гепатохолангиография. Полная рубцовая обтурация общего печеночного протока, наступившая вследствие случайной перевязки последнего во время холецистэктомии. Резкое расширение широкопетлистой сети внутрипеченочных протоков. Непосредственно ниже места слияния печеночных протоков имеется полный обрыв рентгеноконтрастной тени в виде замкнутого, четкого, полукруглого контура (указано стрелкой).
Камни магистральных желчных протоков обычно легко распознаются на холангиограммах; они имеют вид округлых очагов просветления, обтекаемых контрастным веществом при частичной механической желтухе (рис. 40). При ущемленном камне, приводящем к полной непроходимости протоков, обычно отчетливо виден верхний полюс его в виде полулунного дефекта наполнения (рис. 41). При хроническом панкреатите расширение протоков обычно бывает умеренным. Дистальный отдел общего желчного протока сужен конусовидно, часто контуры протока в этом отделе неровны, зазубрены, контрастное вещество тонкой струей поступает в двенадцатиперстную кишку (рис. 42), иногда давая рефлюкс в вирсунгов проток.
Рис. 40. Чрескожная гепатохолангиография.
а - вентильный камень общего желчного протока. Общий желчный проток (1) резко расширен. В супрадуоденальном отделе его имеется крупный, округлый дефект наполнения - камень (указано стрелкой); б - контрастное вещество наполняет аплазированный желчный пузырь (2) и поступает в двенадцатиперстную кишку, давая рельеф керкринговых складок (3).
Рис. 41. Чрескожная гепатохолангиография. Обтурирующий камень терминального отдела общего желчного протока у больной, перенесшей холециотэктомию. Общий печеночно-желчный проток равномерно расширен, в терминальном отделе его имеется обрыв контрастной тени (1) в виде опрокинутого мениска (камень). Выражен физиологический перехват Мирицци (2). Внутрипеченочные протоки расширены умеренно.
Рис. 42. Чрескожная гепатохолангиография. Индуративный панкреатит, рубцовое сужение гепатико-холедоха, камни общего желчного протока, наружный дуоденальный свищ у больного после «травматической холедохотомии». Резкое расширение общего желчного протока (1) с наличием камней в просвете его (3). Терминальный отдел холедоха сужен, извит, имеет зубчатый контур (3), что обусловлено стенозирующим панкреатитом. Выраженное рубцовое сужение гепатико-холедоха в месте повреждения протока (4). В дуоденальный свищ введен резиновый дренаж (5).
Расширение протоков при механической желтухе облегчает пункцию их. При паренхиматозной желтухе на почве различных форм гепатита и цирроза печени диаметр протоков нормальный, а иногда уже обычного. Поэтому при этих заболеваниях невозможно производить чрескожную гепатохолангиографию. Это обстоятельство имеет известное дифференциально-диагностическое значение для разграничения механической и печеночно-клеточной желтухи. Однако следует помнить, что в определенном проценте случаев не удается произвести исследование и при механической окклюзии протоков. Поэтому ставить диагноз паренхиматозной желтухи, основываясь только на отрицательном результате гепатохолангиографии, нельзя. То же следует сказать по поводу ощущения плотности печеночной ткани при пункции. Ощущение это носит весьма субъективный характер и может отмечаться при всех формах желтухи.
Особая ценность чрескожной гепатохолангиографии состоит в том, что она позволяет при механической желтухе судить о состоянии желчных путей выше места обтурации. Применяя этот метод, можно, в частности, решить важный вопрос о возможности использования. желчного пузыря для анастомоза с желудочно-кишечным трактом при опухолях и стриктурах желчных путей. При более высокой непроходимости чрескожная гепатохолангиография позволяет установить, имеется ли сообщение между системой желчных протоков правой и левой долей печени, что важно для выбора метода операции.
Таким образом, метод чрескожной гепатохолангиографии в основном показан при стойкой и выраженной механической желтухе. Он позволяет во многих случаях распознать природу заболевания, установить уровень непроходимости желчных путей, избрать наиболее подходящий способ операции, а в ряде случаев отказаться от нее. Это исследование может облегчить диагностику и в тех случаях, когда другими методами нельзя решить вопрос, является ли желтуха паренхиматозной или механической. В совокупности с другими методами клинической диагностики чрескожная гепатохолангиография значительно повышает возможности распознавания заболеваний печени и желчных путей, сопровождающихся желтухой.
