Лимфографическое исследование выполняется в целях объективной оценки состояния лимфатических сосудов и узлов паховых областей, таза и забрюшинного пространства при первичных злокачественных болезнях лимфатической системы. Кроме того, лимфография показана при злокачественных новообразованиях органов малого таза и брюшной полости, а также дает ценные данные при различных врожденных или приобретенных изменениях лимфатических сосудов (гипоплазии, варикозное расширение и т. д.).
Первичные болезни лимфатической системы
Первичные болезни лимфатической системы (лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома и т. п.) имеют много общего в патогенезе, гистологической и клинической картинах - все они характеризуются увеличением лимфатических узлов. Первичное поражение может отмечаться в узлах любой анатомической области, в том числе и исследуемых при лимфографии. Более часто в этих областях встречаются изменения, связанные с генерализацией болезни. Лимфографическая картина первичных болезней также имеет много общего, однако лимфограммы делают возможной и дифференциацию их друг от друга.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ. На лимфограммах в зависимости от фазы развития патологического процесса можно выделить четыре симптомокомплекса.
Первый симптомокомплекс характеризуется увеличением лимфатического узла. Структура из однородной, мелкозернистой становится крупнозернистой, неоднородной. Контуры узлов сохранены. Симптомы нарушения дренажной функции выражены слабо.
При втором симптомокомплексе наблюдается увеличение лимфатического узла, изменение его формы. Вместо обычной бобовидной или яйцевидной узел приобретает шаровидную форму. Структура пораженного узла становится неоднородной, крупнозернистой, с дефектами накопления. Контуры узлов сохраняются. В сосудистой фазе выявляются функциональные признаки в виде коллатералей и лимфо-лимфатических анастомозов.
В случае третьего симптомокомплекса лимфатический узел увеличен. Сохранным остается только краевой синус. Заполняющее его контрастное вещество дает изображение узла в виде кольца или пузыря. При слиянии расположенных рядом узлов в конгломерат их изображение на лимфограмме приобретает вид «мыльной пены». Отчетливо выражены функциональные признаки поражения: коллатерали, лимфо-лимфатические анастомозы и застой контрастного вещества в приводящих расширенных сосудах. Может отмечаться частичное или полное блокирование лимфатического сосуда, когда контрастное вещество выше этого участка не проникает.
Четвертый симптомокомплекс характеризуется нарушением капсулы лимфатического узла. В зависимости от протяженности ее поражения узел выглядит разнообразно - от бесформенного пятна контрастного вещества или вообще «немой зоны» до увеличенного узла с крупнозернистой структурой, имеющей дефекты накопления и прерывистый контур. Обычно ярко представлены функциональные нарушения: коллатерали, полное блокирование узла, лимфо-лимфатические анастомозы, контрастирование обычно не выявляемых групп лимфатических сосудов и узлов.
Отличительным признаком лимфографической картины лимфогранулематоза является полиморфность. На лимфограммах можно выявить несколько узлов, находящихся на различных стадиях патологического процесса. Кроме пораженных имеются и нормальные узлы (см. рис. 17).
ЛИМФОСАРКОМА. На начальной стадии болезни увеличиваются лимфатические узлы. Контуры узлов не изменяются. Структура их из обычной мелкозернистой становится неоднородной, крупнозернистой с дефектами накопления различной формы и величины. После лимфографии, с развитием процесса, появляются полосовидные тени контрастного вещества. Функциональные признаки усиливаются по мере прогрессирования болезни. К отличительной особенности данной болезни следует отнести вовлечение в процесс большинства контрастированных узлов.
РЕТИКУЛОСАРКОМА. Структура узлов чаще всего неоднородная, крупнозернистая, с дефектам~и накопления. Характерно резкое увеличение лимфатических узлов. Ярко выражены функциональные признаки.
НЕОНКОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. При гипоплазии лимфатических узлов лимфографическая картина характеризуется уменьшением количества лимфатических сосудов. Контрастированные лимфатические сосуды имеют меньший по сравнению с нормой калибр. В них отмечается застой контрастного вещества. Гипоплазия лимфатических сосудов сопровождается лимфогенным отеком.
Варикозное расширение лимфатических сосудов выглядит на лимфограммах в виде «бус». Контрастное вещество, заполняя сосуд, дает представление о протяженности поражения, его локализации. При сдавлении путей оттока лимфы, чаще всего вызванном рубцовыми изменениями, выявляется обширная лимфатическая сеть ниже уровня поражения. Очень часто заполняются не контрастируемые обычно сосудистые разветвления. Возможно ретроградное заполнение лимфатических сосудов и узлов. Сосуды расширены, изв~иты. В них длительное время после инъекции сохраняется контрастное вещество. Варикозное расширение лимфатических сосудов встречается при вторичных лимфогенных отеках.
Вторичные болезни лимфатической системы
Из вторичных поражений лимфатической системы мы рассмотрим только лимфографическую картину при метастазировании злокачественных опухолей.
На первых этапах развития злокачественные опухоли нередко дают метастазы в регионарные лимфатические узлы. Выявление метастазов позволяет получить представление о распространенности опухолевого процесса. Лимфографическая картина определяется степенью поражения узла. Опухолевый процесс, занимающий часть узла, выглядит на лимфограммах как дефект накопления. В сосудистой фазе через этот участок контрастное вещество не проникает. Дефект накопления имеет размытые контуры и чаще располагается по периферии узла.
Дальнейшее развитие опухолевого процесса влечет за собой почти полное или полное выключение узла из лимфообращения. В сосудистой фазе контрастное вещество в пораженную часть узла не проникает. В узловой фазе узел увеличен, структура его неоднородна, с дефектом накопления, занимающим почти весь узел. Лимфатические сосуды, приносящие лимфу, расширены. На лимфограммах видны коллатерали, анастомозы. В случае полного замещения узла опухолевой тканью последний на лимфограммах не выявляется. Отмечается огибание сосудами «немой зоны», их обрыв, полное блокирование тока лимфы. Пораженными могут быть один или несколько узлов.
В процессе специфического лечения (лучевая или химиотерапия, их сочетание) лимфатические узлы на контрольных лимфограммах уменьшаются, нормализуется их структура, но полного восстановления ее не отмечается, и структура остается неоднородной, среднезернистой, хотя и без дефектов накопления.
Использование хромолимфотраста (контрастный препарат с введенным в его состав хлорофиллом, дающим интенсивный зеленый цвет) позволяет оперирующему хирургу более полно удалить регионарные лимфатические узлы, так как они приобретают цвет контрастного препарата и легко могут быть найдены в окружающей узлы клетчатке.
Болезни грудного протока
Болезни грудного протока разделяют на первичные и вторичные. Первичные болезни возникают в самом протоке - это травмы, кисты, лимфангиомы и т. д., клинически характеризующиеся чаще всего хилотораксом или хилоперитонеумом. Лимфографически определяется проникновение контрастного вещества в грудную или брюшную полость. При ранениях, разрывах кист, лимфангиомах уровень поражения грудного протока выявляется в виде скопления контрастного вещества парадуктально.
Кисты обнаруживаются в виде расширений различных размеров с четкими, ровными контурами, заполненными контрастным веществом.
Лимфангиомы представлены в виде хаотической сети патологических сосудов в проекции грудного протока.
Вторичные болезни грудного протока связаны с воздействием на него патологических процессов, локализующихся в средостении. В основном это сдавление или прорастание его, вызванное опухолями и медиастинитами. При лимфодуктографии грудной проток ниже уровня сдавления переполнен контрастированной лимфой, увеличивается его ширина. Возникают коллатерали, компенсирующие отток лимфы. Контрастируются обычно не выявляемые группы лимфатических сосудов и узлов (лимфатические сосуды и узлы средостения, брыжейки и т. п.). При прорастании грудного протока опухолью наряду с признаками, отражающими нарушение дренажной функции, отмечается размытость контура протока на участке, соответствующем уровню поражения.
