Успехи одномоментного хирургического вмешательства при поражении разных клапанов сердца и крупных сосудов вызвало необходимость углубленного рентгенологического изучения сочетанных пороков. Ниже рассмотрены наиболее часто встречающиеся из них.
Митрально-аортальный порок. Под нашим наблюдением находилось 90 больных митрально-аортальным пороком. Клиническая картина у них складывалась из признаков обоих пороков, однако в большинстве случаев превалируют признаки митрального порока, а признаки, свойственные аортальному пороку, менее выражены и непостоянны.
Рентгено морфологические критерии. При рентгенологическом исследовании больных митрально-аортальным пороком подтверждается превалирующий характер митрального порока. У всех больных установлена преимущественно митральная конфигурация сердца (рис. 60). Увеличение объема сердца 1 степени было у 37 человек, 2 степени - у 17, 3 степени - у 36. Оно происходило за счет увеличения левого предсердия, правого и левого желудочков.
Увеличение левого предсердия в прямой проекции определяется проступанием третьей дуги влево от слабовыраженной до значительной степени. При большой степени увеличения левое предсердие образует дополнительную дугу справа.
Увеличение левого предсердия во второй и левой боковой проекции 1 степени отмечалось у 42 человек, 2 степени - у 45, 3 степени - у 3. Радиус изгиба отклонения контрастированного пищевода до 5 см был у 20 человек, до 6 - 7 см - у 70.
Увеличение правого желудочка наблюдалось у всех больных. Увеличение левого желудочка 1 степени было у 22 человек, 2 степени - у 25, 3 степени - у 23. Не установлено увеличения левого желудочка у 9 человек.
Левожелудочковая зона на рентгенокимограммах была до 7 полос у 9 человек, до 8 полос - у 31, до 9 полос - у 25, до 10 - 11 полос - у 25.
Следует подчеркнуть, что при сочетанном митрально-аортальном пороке на величину левого желудочка оказывают взаимно противоположные влияния: в сторону его уменьшения - митральный стеноз, в сторону увеличения - аортальный стеноз. Отсюда понятно непостоянство величины, а иногда даже отсутствие увеличения левого желудочка при этом виде страдания. В этих случаях не отмечается также и постстенотического расширения начальной части восходящего отдела аорты, что затрудняет диагностику аортального стеноза. Решить вопрос помогает зондирование сердца и рентгенокинематография.
Рентгенофункциональные критерии. При рентгенокимографии установлены следующие рентгенофункциональные признаки: увеличенная амплитуда зубцов левого желудочка у 60 человек, умеренная - у 19, уменьшенная - у 11. У 62 больных имела место скошенность систолического и диастолического колена зубцов левого желудочка, что указывало на затруднение его систолы.
Амплитуда зубцов правого желудочка во второй косой проекции наблюдалась увеличенной - у 43 человек, умеренной - у 37, уменьшенной - у 10. Уменьшение амплитуды было вызвано поражением миокарда.
Амплитуда зубцов в области третьей дуги была увеличенной у 52 больных, умеренной - у 36, уменьшенной - у 12. Уменьшение амплитуды связано с увеличением размеров левого предсердия.
У преобладающего числа больных были двухвершинные предсердные зубцы одинаковой амплитуды. У 12 больных во второй косой проекции наблюдались зубцы «систолической экспансии», у 4 человек зубцы вентрикулизации.
Амплитуда зубцов аорты но второй косой проекции была увеличенной у 57, умеренной - у 23, уменьшенной - у 10 чел. От постстенотического расширения аорты зубцы в других отделах аорты становятся меньше. В области дуги аорты - нормальными, иногда уменьшенными. У некоторого числа больных амплитуда зубцов аорты превышала амплитуду зубцов легочной артерии.
При поражении мышцы сердца и уменьшении амплитуды зубцов левого желудочка сохраненные пульсации аорты служат дифференциальным признаком.
На электрокардиограмме при сочетанном митрально-аортальном пороке отображаются характерные признаки обоих пороков - митрального и аортального.
Рентгеногемодинамические критерии. На рентгенограммах и у больных сочетанным митрально-аортальным пороком сердца наблюдались признаки венозного застоя у 41 больного и легочной артериальной гипертензии - у 49 человек.
Ударный объем крови колебался от 30 до 90 мл, в отдельных случаях выше. Минутный объем был от 2000 до 6000 мл и выше. Коэффициент сокращения от 7 до 35,0.
Обызвествления аортального клапана при митрально-аортальном пороке встречаются значительно реже и менее обширны, чем при изолированном аортальном стенозе. Выявление обызвествлений в некоторых случаях позволяет диагностировать комбинированный митрально-аортальный порок у больных с клинической картиной изолированного аортального стеноза.
Обызвествление митрального клапана при митрально-аортальном стенозе происходит с такой же частотой, как и при митральном стенозе (М. А. Иваницкая и
Ю. С. Петросян, 1970).
Аортально-митральный порок. Этот вид порока встречается реже, чем митрально-аортальный. Его распознавание имеет практическое значение в целях одномоментного оперативного вмешательства на двух клапанах.
Под нашим наблюдением находилось 105 больных аортально-митральным пороком.
Клиническая картина при комбинированном аортально-митральном пороке складывается из симптомов обоих пороков, но с преобладанием аортального.
Рентгено морфологические критерии. При рентгенологическом исследовании также превалируют признаки аортального порока. У наших больных выявлена аортальная конфигурация сердца с менее выраженными элементами митрального порока. Объем сердца колебался от 400 до 1500 мл и выше (рис. 61). Обращает внимание выраженное увеличение левого желудочка. Изометрическая перегрузка и вызванная ею гипертрофия путей оттока левого желудочка была у 15 человек, изотоническая перегрузка и гипертрофия путей притока с адаптационной дилатацией - у 44, а с гипертрофией и миогенной дилатацией путей кровотока - у 46 больных. Увеличение правого желудочка было соответственно у 18, 49 и 38 больных. Отклонение контрастированного пищевода по радиусу изгиба дуги до 5 - 6 см отмечалось у 87 человек, до 6 - 7 см - у 18. У преобладающего числа больных было установлено постстенотическое отграниченное расширение восходящего отдела аорты.
Рентгенофункциональные критерии. По данным рентгенокимографии, увеличение амплитуды сокращения левого желудочка отмечено у 98 больных и уменьшение ее у верхушки сердца - у 7. Наблюдалась скошенность и удлинение систолического колена зубца. Пульсации правого желудочка и легочной артерии были увеличенными у 44 больных, умеренными - у 48, уменьшенными - у 7 и небольшими - у 6.
На электрокимограммах, заснятых с ушка левого предсердия и аорты, получены кривые, соответствующие митральному и аортальному пороку.
Рентгеногемодинамические критерии. Признаки венозного застоя отмечались у 76 больных, артериальной гипертензии - у 29. Ударный объем крови колебался от 30 до 90 мл. Минутный объем крови от 3000 до 8000 мл, в отдельных случаях - выше. Коэффициент сокращения был от 7,0 до 35,0.
