|
Рентгенометрические критерии
Рентгенометрия при патологии сердца и сосудов заключается в определении количественных морфологических, функциональных и гемодинамических показателей.
Морфологические показатели. Поперечник сердца при патологии всегда выше нормальных величин и превышает 50% сердечно-легочного коэффициента. Различают три степени увеличения сердечно-легочного коэффициента: 1 (незначительная) - от 50 до 55%; 2 - (умеренная) - от 56 до 60%; 3 (значительная) - свыше 60% (И. Х. Рабкин и соавт., 1975).
В практических целях установлены три степени увеличения объема сердца в соответствии с возрастом исследуемого: 1 степени - от 100 до 140%; 2 - от 141 до 180%; 3 - свыше 180% (И. Х. Рабкин и соавт., 1975).
Объем сердца увеличивается за счет желудочков и предсердий сердца, главным образом, от резидуального остатка крови, в меньшей степени за счет гипертрофии желудочка.
При увеличении левого желудочка в прямой проекции происходит удлинение и проступание влево контура левого желудочка. Удлинение связано с затруднением выброса из желудочка крови, проступание - с увеличением поступления в него крови, отчего левый желудочек выходит за срединно-ключичную линию, верхушка его закругляется.
Для определения увеличения размеров левого желудочка теми же авторами установлены во второй косой и левой боковой проекциях три степени увеличения левого желудочка. Во второй косой проекции определяется 1 степень - задний контур левого желудочка доходит до тени позвоночника, сердечно-диафрагмальный угол слегка выпрямлен; 2 степень - задний контур левого желудочка наслаивается на тень позвоночника, сердечно-диафрагмальный угол прямой; 3 степень - задний контур левого желудочка перекрывает тень позвоночника, сердечно-диафрагмальный угол становится тупым.
В левой боковой проекции при увеличении левого желудочка линейные размеры его прилегания к диафрагме увеличиваются и превосходят линейные размеры неизменного правого желудочка, прилегающего к передней грудной клетке. Увеличение левого желудочка 1 степени - тень его заднего контура доходит до контрастированного пищевода и суживает ретрокардиальное пространство; 2 степень - тень заднего контура левого желудочка слегка переходит за констрастированный пищевод; 3 степень - задний контур левого желудочка значительно заходит за тень контрастированного пищевода.
Размеры правого желудочка определяются во всех стандартных проекциях. В прямой проекции увеличенный правый желудочек оттесняет правое предсердие вправо и кверху, отчего вторая дуга справа удлиняется и смещается вправо, атрио-вазальный угол кверху. Значительно увеличенный правый желудочек оттесняет левый желудочек кзади и дополнительной дугой или полностью выходит на левый контур сердца.
В первой косой проекции длина путей оттока правого желудочка превышает 3 см, а ширина больше 0,5 см. Пути притока с сосудистой дугой составляют угол меньше 160°.
Во второй косой проекции различают три степени увеличения правого желудочка: 1 степень - дуга правого желудочка проступает кпереди, слегка суживая загрудинное пространство; 2 степень дуга правого желудочка проступает кпереди с большим радиусом, умеренно суживая загрудинное пространство; 3 степень - дуга правого желудочка резко выбухает кпереди, значительно суживая загрудинное пространство.
В этой же проекции увеличение правого желудочка определяется с помощью окружностей, которые проводятся на рентгенограмме по его переднему контуру и заднему контуру левого желудочка.
Установлены три степени увеличения правого желудочка по радиусам окружностей: 1 степень - от 50 до 55% радиуса окружности; 2 степень - от 56 до 66%; 3 степень - свыше 60% радиуса окружности.
В левой боковой проекции увеличение правого желудочка определяется по степени прилегания его к передней стенке грудной клетки (рис. 39) и характеризуется сужением загрудинного пространства, удлинением вертикального размера правого желудочка, выраженным проступлением путей оттока в верхне-переднем квадрате, приподнятием сердечно-грудинного угла и широким прилежанием правого желудочка к передней стенке грудной клетки.
Рис. 39. Рентгенограмма в левой боковой проекции: правый желудочек увеличен, широко прилежит к передней грудной клетке. Сердечно-грудной угол приподнятый.
Левое предсердие располагается в задне-верхнем отделе, ближе к правому контуру сердца. Оно увеличивается кзади, вправо, вверх и влево.
В прямой проекции увеличенное левое предсердие вызывает удлинение и проступание влево его ушка. При значительном увеличении левого предсердия оно на уровне третьей дуги слева проступает вправо, отчего по правому сердечно-сосудистому контуру образуется дополнительная дуга, указывающая на значительное переполнение кровью левого предсердия.
В первой косой и левой боковой проекциях увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод кзади.
Различают три степени увеличения левого предсердия: 1 (незначительная) - контрастированный пищевод не доходит до тени позвоночника, ретрокардиальное пространство свободно (рис. 40); 2 (умеренная) - контрастированный пищевод доходит до тени позвоночника, закрывая ретрокардиальное пространство (рис. 41); 3 (значительная) - контрастированный пищевод наслаивается на тень позвоночника (рис. 42).
Рис. 40. Отклонение контрастированного пищевода 1 степени по дуге изгиба малого радиуса в первой косой проекции.
Рис. 41. Отклонение контрастированного пищевода 2 степени по дуге изгиба среднего радиуса в первой косой проекции.
Рис. 42. Отклонение контрастированного пищевода 3 степени по дуге изгиба малого радиуса в первой косой проекции.
Увеличенное левое предсердие вверх во второй косой проекции затемняет аортальное окно, оттесняет главный левый бронх и увеличивает угол бифуркации (Г. М. Соловьев, И. Х. Рабкин, 1961).
На отклоненном пищеводе увеличенное левое предсердие образует вдавление или изгиб, радиус которого на снимке определяется путем наложения на него кружков, вырезанных из картона или рентгеновской пленки. При этом край круга должен совпадать с изгибом переднего контура пищевода. Радиус изгиба может быть небольшим - от 2 до 5 см, средним - от 5 до 7 см, увеличенным и большим - от 7 до 11 см и выше (рис. 43).
Рис. 43. Отклонение контрастированного пищевода 3 степени по дуге изгиба большого радиуса в первом косом положении.
При изометрической гиперфункции, когда предсердие работает против сопротивления, в нем развивается высокое давление, оно гипертрофируется и форма его приближается к шаровидной. В этом случае радиус дуги изгиба небольшой (например при митральном стенозе). При изотонической же гиперфункции вследствие поступления в левое предсердие крови из легочных вен и дополнительно обратно из левого желудочка полость левого предсердия дилатируется. Общий объем ее увеличивается, стенка предсердия гипертрофируется в небольшой степени. В этом случае радиус дуги изгиба большой. Примером может служить митральная недостаточность.
Увеличение правого предсердия определяется во всех стандартных проекциях, но преимущественно в прямой и первой косой.
В прямой проекции дуга сердечного контура справа удлиняется и больше нормы проступает в легочное поле. Размер правого предсердия на прямой рентгенограмме определяется расстоянием от наиболее отдаленной точки его правого контура до срединной линии тела. При незначительном увеличении предсердия это расстояние составляет до 5 см, при умеренном увеличении - от 5 до 7 см, при значительном увеличении - от 7 до 9 см и при аневризматическом увеличении - больше 9 см.
3. А. Григорян (1968) внес в эту методику дополнение, заключающееся в том, что измеренное расстояние от правого контура сердца до срединной линии тела им было отнесено к половине поперечника грудной клетки и выражено в процентах. При увеличении правого предсердия 1 степени это отношение составляет 30 - 40%, при увеличении 2 степени - 40 - 50%, при увеличении 3 степени - больше 50%.
П. Н. Мазаев и соавт. (1971) определяли увеличение правого предсердия при трикуспидальном пороке на рентгенокимограммах в прямой проекции. При незначительном увеличении правого предсердия число полос в среднем доходит до 7; при умеренном увеличении - до 8; при значительном увеличении - до 12. Однако следует отметить, что судить об увеличении правого предсердия по рентгенограмме или кимограмме по данным только одной прямой проекции не следует, так как такие же изменения правого сердечного контура происходят при увеличении правого желудочка. Поэтому необходимо произвести исследование в других проекциях.
В первой косой проекции увеличенное правое предсердие частично или полностью суживает ретрокардиальное пространство, иногда наслаиваясь на тень позвоночника.
Расширение аорты. В прямой проекции при расширении аорты в области первой дуги слева перпендикуляр, проведенный на снимке от срединной линии тела до наиболее отдаленной точки дуги аорты, превышает 3 см нормы при возрасте исследуемых от 19 до 40 лет и 4 см при возрасте от 41 до 50 лет. Аорто-легочный коэффициент превышает средние размеры на 11,5%.
Во второй косой проекции восходящий отдел аорты, измеренный на уровне бифуркации трахеи, превышает 3,5 см у 19 - 40-летних и 4,5 см у лиц в возрасте от 41 до 50 лет. Аорто-легочный коэффициент превышает средние размеры на 17,5%.
Ширина верхней полой вены определяется расстоянием от наиболее выпуклой части сосудистой тени справа до срединной линии тела. В норме это расстояние составляет до 2,5 см, при незначительном расширении - до 3 см, умеренном - до 3,2 см и значительном - до 3 - 5 см.
Расширение общего ствола и легочных артерий. Для практики установлены три степени увеличения коэффициента Мура: 1 - от 30 до 35%, 2 - от 36 до 40%, 3 - от 41 до 50%. Увеличение коэффициента Мура свыше 50% свидетельствует об аневризме общего легочного ствола (Н. А. Котов, 1969).
Расширенной промежуточная легочная артерия у лиц в возрасте 19 - 50 лет считается, если ее размер на рентгенограмме больше 1,7 см, размер левой легочной артерии на томограмме превышает 1,2 - 1,8 см, артерио-бронхиальный коэффициент - больше 1,1 - 1,3 см; венозный коэффициент меньше единицы (И. Х. Рабкин и сотр., 1975).
Функциональные показатели. При увеличении размеров сердца и сосудов имеет значение рентгенометрический функциональный анализ рентгенокимограммы и электрокардиограммы.
Различаются три степени изменений амплитуды зубцов рентгенокимограммы в прямой и второй косой проекциях. Левый желудочек: 1 степень - амплитуда зубцов рентгенокимограммы увеличивается или уменьшается только в одной проекции; 2 степень - амплитуда зубцов увеличивается или уменьшается в двух проекциях. Правый желудочек: 1 степень - амплитуда зубцов увеличивается или уменьшается в одном из контуров в прямой проекции: сердечном, справа или легочной артерии, слева и во второй косой проекции - в контуре правого желудочка; 2 степень - изменения происходят по двум контурам; 3 степень - изменения происходят по всем контурам.
Кроме того, изменения амплитуды зубцов рентгенокимограммы по контурам сердца следует расценивать как патологические в тех случаях, когда имеется увеличение зоны того или иного отдела сердца, например, более полос в прямой проекции зоны легочной артерии или более 6 - 7 полос зоны левого желудочка и т. д. (И. Б. Гуревич, 1970).
При определении амплитуды сокращения сердца следует учитывать дополнительные движения, в частности, ротационные движения при патологии сердца.
Ряд авторов (Ю. И. Вайнштейн, 1950; Р. А. Голонзко, 1958 и др.) на моделях изучали влияние дополнительных движений сердца: боковых, ротационных, передне-задних, толчков отдачи и др. В. В. Зодиев и Н. П. Разумов, анализируя дополнительные движения сердца, указали, что они представляют собой функцию миокарда, зависят от соотношения величин систолических сокращений всех отделов сердца и влияют на формирование зубцов рентгенокимограммы. Ротация сердца, по их мнению, «является поистине пульсациями всего сердца в целом», которые отображают функциональные возможности сердца.
По данным Ю. И. Вайнштейна, 1950; Д. П. Лутаи, 1958; И. Л. Арабея, 1959, дополнительные движения сердца при динамических исследованиях закономерно повторяются на рентгенокимограммах у каждого исследуемого и не влияют на учет функциональной деятельности сердца.
Следует согласиться с П. Н. Мазаевым и соавт. (1974), что ротационные движения сердца, не говоря о других дополнительных движениях, мало знакомы практическому врачу-рентгенологу и до последнего времени не учитываются при исследовании ревматических пороков сердца, особенно сочетанных, поскольку это затрудняет их распознавание.
Рентгенологически различают три степени ротационных движений или поворота сердца: резкую, умеренную и незначительную. Для резкой ротации характерна закругленная верхушка левого желудочка с приближением ее на рентгенограмме в прямой проекции к реберному краю на 1 - 2,5 см, наслоение во второй косой проекции левого желудочка на тень позвоночника, затемнение аортального окна, большая амплитуда сокращения левого контура сердца в связи с выходом на него гипертрофированного правого желудочка.
При умеренной ротации верхушка сердца приближается к реберному краю на 3 - 3,5 см, аортальное окно затемнено наполовину, наслоение левого желудочка во второй косой проекции не более 1/3 - 1/2 тела позвонка, большие пульсации правого желудочка видны только в верхнем отделе левого контура, примыкающего ко второй дуге.
При незначительной ротации верхушка сердца приближается к реберному краю на 4 - 5 см, аортальное окно свободно, во второй косой проекции левый желудочек не заходит на тень позвоночника, большие пульсации правого желудочка видны только в области третьей дуги.
П. Н. Мазаев и соавторы установили, что у большинства больных с сочетанными пороками сердца и поражением трикуспидального клапана ротации сердца происходят вокруг вертикальной оси влево и назад. При поражении только митрального и аортального клапана, по данным рентгенологического исследования и операций, признаков ротации не наблюдалось.
Приводим признаки поворота сердца: увеличение Ml поперечника сердца; смещение кзади левого желудочка во второй косой проекции; сглаженность и выпрямление левого контура сердца, особенно между второй и третьей дугами; приподнятие и закругление верхушки сердца; затемнение или сужение аортального окна; увеличение на рентгенокимограмме зоны левого желудочка за счет отсутствия зоны левого предсердия; в нижних 3 - 4 полосах левожелудочковой зоны рентгенокимограммы двойные желудочковые зубцы.
Изменения амплитуды пульсаций кривых электрокимограммы, а также фаз сердечного цикла будут рассматриваться в 3 части.
|
| Категория: Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов | (16.07.2015)
|
| Просмотров: 3047
| Рейтинг: 5.0/1 |
| |
