Сущность рентгенокимографического метода заключается в регистрации пульсаторных движений контуров сердца и крупных сосудов на рентгеновской пленке при помощи специального аппарата - многощелевого рентгенокимографа.
Техническое оборудование и технические условия. Современный рентгенокимограф системы «Ренток» на поворотном круге смонтирован на металлическом штативе. Рентгенокимограф состоит из корпуса, движущегося вертикально по рейкам штатива вниз и вверх. В корпусе вмонтирована металлическая рама со свинцовой решеткой (рис. 2) и пусковой механизм.
Рис. 2. Схема решетки рентгенокимографа в исходном состоянии; 1 - 11 - щели, между ними свинцовые пластинки.
Свинцовая решетка предназначена для исследования сердца и крупных сосудов, состоит она из горизонтально расположенных неподвижных свинцовых пластин шириной 12 мм через промежутки в 0,5 мм - щели, через которые рентгеновы лучи проходят и задерживаются свинцовыми пластинами. Поворотным кругом рама и решетка в нужных случаях из прямого положения переводится в косое.
В корпусе рентгенокимографа находится часовой механизм и экран, защищенный просвинцованным стеклом, что дает возможность устанавливать исследуемого под контролем рентгеноскопии. Дистанционный пульт управления рентгенокимографа подключен к рентгеновскому аппарату и находится за защитной ширмой. Секундомером на пульте управления устанавливается и контролируется необходимая выдержка для производства рентгенокимограммы.
Рентгенокимография требует напряжения на трубке 80 - 90 кв (на 5 - 10 кв выше по сравнению с рентгенографией), силы тока от 75 до 100 мА.
Методика рентгенокимографии сердца и сосудов. Рентгенокимография обычно производится в стандартных проекциях: прямой, первой и второй косых проекциях. В прямой проекции исследуемый в вертикальном положении грудью устанавливается и передней стенке рентгенокимографа, в дальнейшем применяются все условия рентгенографии. Особенно следует подчеркнуть условия неподвижности, так как это отражается на характере зубца. По команде исследуемый делает умеренный вдох и задерживает дыхание. С пульта управления производится спуск решетки. Во время ее движения рентгеновы лучи, пройдя через органы грудной клетки и через каждую щель решетки, попадают на рентгеновскую пленку, где движения всех точек сердечно-сосудистого контура фиксируются в виде зубцов в каждой полосе рентгенокимограммы (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенокимограмма. Нормальная форма зубцов.
Зубцы представляют собой короткие кривые, образующиеся при систоло-диастолических и дополнительных движениях контуров сердца и сосудов. Они имеют характерный вид для желудочков (желудочковые), для сосудов (сосудистые) и для предсердий (предсердные). Желудочковый зубец имеет два колена (рис. 4). Верхнее диастолическое колено зубца начинается медиально, косо спускается книзу и в латеральном направлении соединяется с систолическим коленом, образуя с ним острую или закругленную вершину. Чем длительнее диастола, тем более выпукла кривая его колена. Нижнее систолическое колено зубца начинается латерально, идет медиально соответственно систолическому движению стенки сердца. Сосудистые зубцы аорты и легочной артерии такие же, как и желудочковые, но с обратным расположением колен. Верхнее колено, горизонтальное - систолическое, нижнее - диастолическое. Предсердные зубцы - двойные с вогнутостью между ними. Верхний зубчик соответствует диастоле и систоле самого предсердия (предсердный компонент), нижний зависит от смещения предсердия в латеральном направлении при диастоле желудочков и в медиальном направлении при их систоле (желудочковый компонент). Иногда желудочковый компонент предсердного зубца преобладает или даже поглощает предсердный компонент и приобретает вид желудочкового зубца.
Рис. 4. Схема зубцов (по Ю. И. Аркусскому); 1 - левого желудочка; бс - ширина зубца; 2 - левого края аорты; 3 - предсердия; 4 - правого контура аорты.
Зубцы левого желудочка чаще имеют стреловидную форму. И. Б. Гуревич (1970) описывает 3 группы форм зубцов. К 1-й группе относятся зубцы нормальной формы, у них оба колена имеют ровные контуры. Ко 2-й группе относятся зубцы при брадикардии - широкие с тупой вершиной и тахикардии - узкие, заостренные. К 3-й группе относятся зубцы при ротации сердца и боковом смещении его: зубцы имеют копьевидную или игольчатую форму или раздвоенную; отмечается сгущение тени систолического колена зубцов, наблюдаемое чаще на нисходящем отделе аорты, реже - на кривых желудочков сердца.
Р. Stumpf (1936) по зубцам рентгенокимограммы вывел так называемый функциональный индикатор времени, то есть нормальное соотношение во времени фазы сокращения левого желудочка и нисходящего отдела аорты, при котором зубец верхнего колена нисходящей аорты соответствует нижнему колену левого желудочка. При этом расстояние от этих колен до разделительной линии (щели) в обоих случаях одинаково и равно 0,5 см в норме.
Расшифровка рентгенокимограммы имеет целью определить частоту пульса, характер ритма, зону распространения и амплитуду зубцов. Частота пульса в минуту определяется умножением количества зубцов в одной полосе на 60 и делением на время движения решетки. Неправильный ритм определяется по неравномерности величины и ширины зубцов (о зоне распространения зубцов и их амплитуде см. 5 главу, функциональные показатели рентгенометрии).
Положительной стороной рентгенокимографии является простота ее методики, позволяющей точно разграничить все отделы контуров сердца и крупных сосудов, определить размеры и форму зубцов; изучить функциональные особенности сердца и сосудов - амплитуду сокращения желудочков, отражающую их опорожнение, ударный объем сердца; дать оценку состояния миокарда при различных заболеваниях.
Велико значение многощелевой рентгенокимографии при:
- распознавании атипичных движений контуров сердца или крупных сосудов при полной парадоксальной пульсации (аневризме сердца), определяемой смещением фазы времени;
- частичной парадоксальной пульсации в случае очагового поражения миокарда на ограниченном участке левого желудочка сердца (двухвершинные зубцы);
- определении зоны инфаркта миокарда;
- митральных пороках сердца, для их дифференциации («систолическая экспансия»);
- сопоставлении пульсаций сердца и сосудов при атеросклерозе сердца.
Наконец, ценной особенностью многощелевой рентгенокимографии является возможность сравнения рентгенокимограмм в разных периодах заболевания - для оценки результатов лечения, оперативного вмешательства на сердце и сосудах.
- отсутствие возможности строго расположить щели решетки рентгенокимографа параллельно направлению пульсации контуров сердца и крупных сосудов;
- суммирование изображения на плоскостной рентгенокимограмме различных точек движений контуров сердца и крупных сосудов, расположенных в разных плоскостях, что отражается на характере зубцов;
- малая амплитуда зубцов по контурам сердца и крупных сосудов;
- относительно большая лучевая нагрузка на исследуемого (ее можно значительно уменьшить, поставив больного между рентгенокимографом и обычным штативом для рентгенографии. В этом случае на обследуемого попадают только те лучи, которые прошли через щели решетки (Л. Д. Линденбратен, Л. Б. Наумов, 1976).
В заключение следует сказать, что большой опыт использования рентгенокимографии в диагностических и научных целях позволяет нам рекомендовать ее применение в практической и научно-исследовательской работе при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
