Эти методы включают: ангиокардиографию, ангиопульмонографию, коронарографию, рентгенокинематографию и являются далеко небезопасными. В литературе приводится немалое число осложнений при их использовании вплоть до летальных исходов - венозные стенозы, аномалии вен, перегибы катетера, воздушные и легочные эмболии, тромбоз и инфаркт миокарда, гипоксия мозга, повреждения эндокарда и др. Поэтому контрастные методы исследования должны применяться в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями.
Показаны для контрастного исследования все случаи, когда основными и дополнительными методами клинико-рентгенологического исследования невозможно установить диагноз или требуется уточнить сложные взаимоотношения признаков при пороках сердца и нарушений гемодинамики.
Помимо тех противопоказаний, которые указаны в разделе катетеризации сердца и сосудов, противопоказанными для применения контрастных методов исследования являются больные, не переносящие йодистых препаратов, с почечными заболеваниями, заболеваниями крови и т. д. (П. Н. Мазаев и соавт., 1974).
В качестве контрастных веществ, вводимых в полости сердца и сосудов, применяются различные йодистые водные растворы с концентрацией до 90%. В нашей стране чаще всего пользуются чехословацким препаратом диодоном, а также отечественными кардиотрастом, урографином, гипаком, триотрастом и др.
Применению контрастных методов исследования в клинических условиях предшествовали долгие годы экспериментальных опытов на животных.
Внедрению контрастных методов исследования в клинику способствовали работы отечественных и зарубежных авторов: А. Н. Бакулева, Е. Н. Мешалкина, М. А. Иваницкой, В. С. Савельева, К. А. Кяндаряна, К. Б.Тихонова, В. А. Фанарджяна, Ю. Ф. Некласова и др.).
Вопросы контрастных методов исследования с катетеризацией сердца и сосудов при различных сердечно-сосудистых заболеваниях: приобретенных и врожденных пороках сердца, перикардите - обстоятельно изложены в монографиях М. А. Иваницкой, В. С. Савельева, 1960; В. С. Савельева, 1961; М. А. Иваницкой и соавт., 1971; К. Б. Тихонова, 1973; П. Н. Мазаева и соавт., 1974; в разделах монографий И. Х. Рабкина, 1967, 1970; Е. Л. Кевеш, 1970 и др., в журнальных статьях И. Х. Рабкина и соавт., 1973; Л. С. Матвеевой и соавт., 1973; Ю. С. Петросяна, Л. С. Зингермана, 1973; А. А. Шалимова и соавт., 1973 - 1974; В. И. Политовой и соавт., 1973; В. Н. Анисимова и соавт., 1974.
Ангиокардиография. Область применения катетеризации сердца и сосудов значительно расширилась благодаря развитию метода ангиокардиографии, сущность которой заключается во введении в полости сердца и сосудов контрастного вещества и производства снимков в нужных проекциях.
Различается общая внутривенная и селективная (избирательная) ангиокардиография. При общей внутривенной ангиокардиографии контрастное вещество специальным шприцем под большим давлением с большой скоростью вводится в периферическую вену, чаще всего локтевую. При этом с помощью особой приставки на серийных снимках получается изображение сначала верхней полой вены, затем последовательно правого предсердия, правого желудочка, сосудов легких, левого предсердия, левого желудочка и аорты. Изображение аорты получается на 9 - 11-й секунде. Все отделы аорты лучше видны во втором косом положении, тогда как отделы сердца и верхняя полая вена лучше видны в передней проекции.
Общая внутривенная ангиокардиография применяется в основном при изучении гемодинамики. Левые же отделы сердца иногда контрастируются хуже в результате смешения контрастного вещества с кровью в их полостях и сосудах легких. Кроме того, этот метод отвечает на основной вопрос: о размерах клапанных отверстий.
При селективной ангиокардиографии, которой чаще пользуются, контрастное вещество через катетер вводится в полости сердца, подлежащие исследованию. Преимущество селективной ангиокардиографии в том, что на серийных снимках получается четкое изображение левых отделов сердца в изолированном виде без наложения на правые отделы и лучше отображается дальнейшее продвижение контрастного вещества. При этом выявляются детали анатомического строения полостей сердца и крупных сосудов, в частности, положения межпредсердной перегородки, синусов легочной артерии и аорты, размеры ушек предсердий и т. д.
Селективная серийная ангиокардиография применяется при хирургических операциях приобретенных и врожденных пороков сердца и имеет большое значение в диагностике этих заболеваний. Возможности этой методики велики. В частности, она позволяет получать изображение полостей сердца в течение сердечного цикла при заполнении их контрастным веществом, что также имеет немаловажное значение.
Показания, противопоказания и возможные осложнения при ангиокардиографии изложены в разделе контрастных методов исследования сердца и сосудов.
Экспериментальным путем, методом прямой ангиокардиографии, контрастное вещество в правые отделы сердца ввел Forssman (1931). Этот опыт повторили и другие исследователи. Однако контрастное изображение правых отделов сердца получил Ameuille (1936). Прямую ангиокардиографию у больных с врожденными пороками сердца описал Castellanos и соавт. (1938). В последующие годы он и его сотрудники опубликовали работы, не потерявшие своего значения до сих пор. Robb, Steinberg (1938) ввели контрастное вещество не только в правые, но и в левые отделы сердца. Chavez и соавт. (1947); Jonsson (1949 - 1954) разработали метод селективной ангиокардиографии, который дал возможность у больных врожденными пороками сердца определить направление сброса крови, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, состояние легочной артерии, аорты и др.
В нашей стране метод контрастной ангиокардиографии разрабатывался многими авторами (см. Контрастные методы исследования) и получил широкое применение в специализированных кардиологических учреждениях.
Сведения об ангиокардиографии изложены в монографиях М. Л. Иваницкой и В. С. Савельева, 1960; В. С. Савельева, 1961; К. Б. Тихонова, 1962; К. Б. Тихонова, Ю. Ф. Некласова, 1971; П. Н. Мазаева и сотр., 1974.
Ангиопульмонография. При ангиокардиографии на снимках видны лишь крупные ветви легочной артерии, субсегментарные ветви, как правило, не отображаются. Между тем мелкие ветви легочных сосудов, как известно, играют важнейшую роль в легочной гемодинамике.
Разработка контрастирования сосудов малого круга кровообращения принадлежит отечественным и зарубежным авторам (С. А. Рейнберг, 1922, 1925, 1929; П. Н. Мазаев и соавт., 1959; И. И. Сивков, 1962; Е. Г. Бурменко и соавт., 1962; К. Б. Тихонов, 1962; И. Х. Рабкин, 1967 и др.).
При исследовании сосудов малого круга кровообращения применяется общая и селективная ангиопульмонография.
Общая ангиопульмонография производится путем введения контрастного .вещества в левую вену локтевого изгиба. При этом выполняются серийные рентгеновские снимки. Доказана диагностическая ценность общей ангиопульмонографии при различных легочных заболеваниях (М. М. Воропаев и соавт., 1961 и др.). В частности, этот метод дает возможность получить контрастированное изображение обоих легких.
Однако общая ангиопульмонография имеет и недостатки: не дифференцируются сегментарные и субсегментарные легочные ветви, невозможно выполнить измерение давления в полостях правых отделов сердца и сосудах легких, газовый анализ состава крови в сосудах легких и др. (П. Н. Мазаев и соавт., 1965).
При селективной ангиопульмонографии контрастное вещество непосредственно вводится в ствол легочной артерии или ветви.
Рентгеновское изучение ветвей легких и мельчайших разветвлений с введением контрастного вещества называется терминальной или концевой ангиопульмонографией. Методика заключается в том, что контрастное вещество вводится через тонкий катетер, конец которого закупоривает мелкую ветвь легочной артерии. Получается картина «неподвижной» ангиограммы. При этом производятся быстрые съемки, чтобы запечатлеть все фазы прохождения контрастного вещества по артериям, артериолам, венам.
На селективной терминальной ангиопульмонограмме различают три фазы; артериальную, паренхиматозную и венозную, что дает возможность судить о функциональных и анатомических изменениях в сосудах малого круга кровообращения, а также выявить субсегментарные ветви легочной артерии, артериолы, артерио-венечные анастомозы.
Терминальная ангиопульмонография применяется при некоторых заболеваниях легких, приобретенных и врожденных пороках сердца, легочной гипертензии. Во многих случаях терминальная ангиопульмонография производится путем ускоренной рентгенокинематографии, что дает возможность изучить функцию интересующих участков кровообращения, где также наблюдаются вышеуказанные факты осложнений контрастирования сосудов.
Ценной в диагностическом отношении является пробная ангиография с использованием рентгенотелевидения, которая дает возможность наблюдать продвижение контрастного вещества путем киносъемки, или без нее, толь ко по телевидению. Этим значительно уменьшается доза облучения больного и медицинского персонала.
Селективная ангиопульмонография сосудистой системы применяется не только при различных легочных заболеваниях, но также и при врожденных и приобретенных пороках сердца, легочной гипертензии и др.
Противопоказания и осложнения при ангиопульмонографии те же, что и при других методах контрастного исследования сердца и сосудов.
Вопросы ангиопульмонографии освещены в монографиях К. Б. Тихонова, 1962, 1971; П. Н. Мазаева и соавторов, 1965; в разделах монографий И. Х. Рабкина, 1967; П. Н. Мазаева и соавторов, 1974 и многих журнальных статьях.
Коронарография. Успех коронарной хирургии во многом зависит от качества предшествующей коронарографии, которая дает возможность определить патологический процесс в коронарных артериях - локализацию его, степень поражения, состояние внутренней стенки, просвет коронарных артерий, состояние коллатерального кровообращения и др. В данное время коронарография является также методом диагностики, все чаще используемым в кардиологии.
Освоение коронарографии потребовало не один десяток лет труда многих отечественных и зарубежных авторов. Еще в 1945 годах Л. Е. Плутенко и в 1949 году П. Н. Мазаев успешно проводили экспериментальные работы по контрастированию коронарных артерий у животных. В клинике контрастирование коронарных артерий впервые выполнил Radner (1945).
Дальнейшее трудное развитие коронарографии шло путем применения различных методик: а) так называемой «силовой техники», когда контрастное вещество в большом количестве и под большим давлением вводилось в область коронарных артерий; б) применения гипотензивных средств; в) повышения внутрибронхиального давления; г) ацетилхолиновой остановки сердца, дополнения к ней окклюзии восходящей аорты баллоном.
В нашей стране в последние годы используется селективная коронарография (Л. С. Матвеева, В. П. Мазаев, 1970; И. Х. Рабкин и соавт., 1972; 1973; Л. С. Матвеева и соавт., 1973; Л. М. Фитилева и соавт., 1973, 1974; Ю. С. Петросян, Л. С. Зингерман, 1973, 1974; П. Н. Мазаев и соавт., 1974; В. Н. Анисимов и соавт., 1974 и др.).
При селективной коронарографии чаще применяется методика чрескожной:пункции бедренной артерии по Селдингеру. Один катетер проводится до устья левой коронарной артерии. После исследования он заменяется катетером для исследования правой коронарной артерии (Ю. С. Петросян, Л. С. Зингерман, 1974).
Для обеих коронарных артерий раздельно моделированы катетеры, кончики которых вводятся в левую и правую коронарные артерии. Контрастное вещество подается автоматически шприцем (6 - 9 мл на каждую инъекцию). Повторная инъекция контрастного вещества регистрируется скоростной рентгенокинематографией (64 - 80 кадров в секунду и больше) в трех классических проекциях, кадры которой анализируются (И. Х. Рабкин и соавт., 1973).
Селективная коронарография с применением скоростной рентгенокинематографии, обладающая большой разрешающей способностью, как метод диагностики все шире применяется кардиологами и терапевтами в клинике (В. Н. Политова и соавт., 1973; А. А. Шалимов и соавт., 1973 и др.). Однако, как указано выше, коронарография требует сложного технического оборудования и высококвалифицированного персонала.
Коронарография у больных с приобретенными пороками сердца проведена М. П. Богомоловой (1974). Автор дифференцирует болевой синдром и считает его обусловленным ревматизмом, ревматическим миокардитом, а при поражении коронарных артерий - атеросклерозом, расстройством гемодинамики.
Преимущества селективной коронарографии перед ангиокардиографией заключаются в том, что она дает возможность изучить коронарный кровоток, его артериальную, капиллярную и венозную фазы в динамике, в то время как ангиокардиография отражает только статическую фазу. Кроме того, селективная коронарография дает возможность выявить и дать оценку коллатеральному кровообращению (И. Х. Рабкин и соавт., 1973 и др.).
Коронарография показана при ишемической болезни сердца с целью хирургического вмешательства; при подозрении на аномалию коронарных артерий; при инфаркте миокарда; приобретенных пороках сердца с болевым синдромом; для оценки результатов операции (Ю. С. Петросян, Л. С. Зингерман, 1974).
Противопоказанным для коронарографии считается лихорадочное состояние; тяжелое поражение паренхиматозных органов; нарушение сердечного ритма; острое нарушение мозгового кровообращения; непереносимость йодистых препаратов, резкая аллергия.
Осложнения при селективной коронарографии могут быть как местного, хирургического порядка, так и сердечные. К последним относятся: механическое повреждение коронарных артерий, нарушение ритма, остановка сердца, фибрилляция желудочков. Важное требование при коронарографии - готовность к проведению реанимационных мероприятий.
В заключение следует сказать, что материалы коронарографии подробно изложены в монографии Ю. С. Петросяна и Л. С. Зингермана (1974), в руководстве по ангиографии И. Л. Рабкина и соавт., 1977.
|
