|
Клапанный стеноз легочной артерии
При клапанном стенозе во время эмбрионального развития плода створки клапанов не разделяются, а образуют единую мембрану с круглым отверстием в ней, выпячивающуюся в просвет легочной артерии. Из-за затрудненного прохождения крови через суженное отверстие из правого желудочка в легочную артерию нагрузка правого желудочка увеличивается в 6 - 8 раз (В. С. Савельев, 1961), а кровь, ударяясь о стенки, вызывает постстенотическое расширение ствола и левой легочной артерий.
Мы наблюдали за 32 больными с клапанным стенозом легочной артерии в возрасте от 7 до 30 лет. Все они жаловались на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. Она появлялась у них обычно в раннем возрасте. В числе других жалоб были слабость, утомляемость, сердцебиение, головокружение, реже - боли в области сердца.
Аускультативно, как правило, над легочной артерией выслушивались грубый систолический шум и систолическое дрожание - «кошачье мурлыканье». Второй тон над легочной артерией отсутствовал или был ослаблен. Эти признаки нельзя назвать патогномоничными, так как они встречаются и при других пороках без цианоза. На электрокардиограмме у большинства больных электрическая ось отклонялась вправо.
Рентгеноморфологические критерии. Рентгенологическая картина при клапанном стенозе легочной артерии зависит от степени стеноза. Их три: небольшая, умеренная и выраженная (рис. 69).
Рис. 69. Рентгенограмма больного с клапанным стенозом легочной артерии в прямой проекции. Легочный сосудистый рисунок обеднен. Постстенотическое расширение легочной артерии.
Небольшая степень стеноза,наблюдалась у 12 больных. На форму сердца влияния она не оказывала. При умеренной степени стеноза у 13 человек дуги общего ствола легочных артерий и левой легочной артерии, частично выполняющие талию сердца, проступали влево. При выраженной степени стеноза у семи больных сердечно-легочный коэффициент превышал 50%. Объем сердца колебался от 297 мл у детей до 1340 мл у взрослых. Увеличение его, происходившее за счет правого желудочка и правого предсердия, было: 1 степени - у пяти, 2 степени - у 20 и 3 степени - у семи больных.
У всех обследуемых отмечались изометрическая перегрузка и гипертрофия путей оттока правого желудочка в систолический период, что выражалось их значительным проступанием в первой косой проекции. При выраженной степени стеноза к этому присоединялась изотоническая перегрузка правого желудочка в диастолический период. Атрио-вазальный угол в прямой проекции у таких больных был приподнят. Наблюдалось также закругление контуров сердца с образованием острых сердечно-диафрагмальных углов, а во второй косой проекции - увеличение путей притока в виде увеличения дуги правого желудочка и сужения правого легочного поля (рис. 70). Иногда правый желудочек становился кровообразующим слева. Увеличение правого предсердия было зарегистрировано у половины обследуемых. Размеры левого желудочка, левого предсердия и аорты обычно соответствовали норме. Однако у тяжело больных аорта была даже уменьшена.
Рис. 70. Рентгенограмма больного с клапанным стенозом во второй косой проекции. Дуга правого желудочка увеличена.
Рентгенофукциональные критерии. При более тяжелой форме заболевания амплитуда сокращения правого желудочка была уменьшенной, а в остальных случаях - увеличенной. Такая же картина наблюдалась и на рентгенокимограммах. По второй дуге справа либо отмечались однофазные деформированные зубцы желудочкового типа (так называемые зубцы «вентрикулизации»), либо в предсердных зубцах преобладал желудочковый компонент. Амплитуда зубцов этой дуги была от 1 до 5 мм при норме 2 - 2,5 мм и зависела от увеличенных пульсаторных движений гипертрофированного правого желудочка. Характерен был также признак, описанный О. С. Антоновым и Е. Д. Коноваловым (1964) и другими авторами,- различные амплитуды пульсации общего ствола и левой легочной артерии. Пульсации второй дуги у большинства больных были увеличены, пульсации левой ветви уменьшены, а пульсации правой ветви или значительно уменьшены или даже не наблюдались вовсе.
На электрокимограмме ствола легочной артерии типичной для этого порока являлась анакротическая волна. Отмечались медленный волнистый подъем и запоздалая вершина диастолического колена кривой, сглаженная инцизура и дикротический зубец на нисходящем колене (В. В. Зарецкий). Анакротическая волна получалась в результате проступания мембраны в просвет легочной артерии в начале систолы, а запоздалая вершина - за счет удлинения фазы изгнания крови из правого желудочка. Кривая последнего имела высокую амплитуду. Кривые левого желудочка, левого предсердия и аорты обычно не изменялись.
Подклапанный или инфудибулярный стеноз обуславливает разрастание фиброзной ткани в выходной части правого желудочка при интактных клапанах легочной артерии. Систолический шум чаще всего выслушивается в 3 - 4 межреберьях, слева. Постстенотического расширения легочной артерии не наблюдается. Наоборот, дуга ствола легочных артерий в прямом и первом косом положениях западает, легочные артериальные сосуды становятся узкими или же не изменены. В остальном рентгенологическая картина такая же, что и при клапанном стенозе.
Рентгеногемодинамические критерии. Обеднение легочного сосудистого рисунка, служащее важным дифференциальным признаком, наблюдалось у пяти больных. На рентгенограммах выделялись повышенная прозрачность легочных полей и узкие (иногда извитые) артериальные сосуды. Число их нередко было уменьшенным. У 27 больных отмечалось, наоборот, усиление легочного сосудистого рисунка с бесформенными, расширенными сосудистыми тенями в связи с развитием в легких коллатерального кровообращения или перенесенными пневмониями. Характерным было и различие корней легких. Левый корень, как правило, расширен, от него отходят широкие сосудистые тени, вскоре суживающиеся. Правый же корень узок, ответвляющиеся от него сосуды тоже узкие. Ударный и минутный объем крови снижались; коэффициент сокращения у большинства обследуемых, превышая норму, доходил до 20.
Клапанный стеноз легочной артерии часто наблюдался в сочетании с другими врожденными пороками сердца и магистральных сосудов.
Из 32 человек с клапанным стенозом легочной артерии 24 сделаны операции. Через 6 - 8 месяцев после этого большинство больных почувствовало себя значительно лучше. Нормализовались или уменьшились объем сердца, правый желудочек (динамика его уменьшения у взрослых была выражена меньше), коэффициент Мура, легочный сосудистый рисунок. Произошли положительные рентгенокимографические и электрокимографические сдвиги. Нормализации или уменьшения правого предсердия не наблюдалось.
|
| Категория: Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов | (17.07.2015)
|
| Просмотров: 3038
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
