Среди приобретенных пороков сердца ревматической этиологии аортальный порок занимает второе место по частоте после митрального. Значительно чаще аортальный порок встречается у мужчин. Под нашим наблюдением находилось 282 больных с аортальным пороком.
Аортальный стеноз. Изолированный аортальный стеноз встречается сравнительно редко. По данным А. Н. Бакулева и соавт. (1958),- в 1,5 - 2% всех приобретенных пороков сердца. По данным других авторов - до 15%. Чаще аортальный стеноз сочетается с аортальной недостаточностью и с другими приобретенными пороками.
Под нашим наблюдением больных с аортальным стенозом находилось 174 чел. Мы приводим сведения о 72 из них, подвергшихся аортальной комиссуротомии. Как и больные митральным стенозом, они проходили месячную предоперационную подготовку в клинике, а затем направлялись на аортальную комиссуротомию. Через 6 - 8 мес и 1 - 1,5 года после операции они возвращались на обследование и месячное комплексное курортное лечение в клинику.
Стеноз устья аорты образуется в результате поражения аорты ревматическим процессом. Створки клапана утолщаются, укорачиваются и по краям спаиваются между собой. Иногда створки и прилегающая часть аорты склерозируются и обызвествляются. Суженное отверстие аорты имеет форму равнобедренного треугольника или неправильного овала. Проходя через суженное устье аорты, кровь с силой ударяется о стенку начальной части восходящей аорты и вызывает ее постстенотическое расширение. С другой стороны, имеющееся сопротивление току крови из левого желудочка в аорту увеличивает в нем систолическое давление, которое иногда превышает вдвое давление в аорте, где систолическое давление часто вообще бывает уменьшенным. В порядке преодоления препятствия току крови удлиняется систола левого желудочка. В начальной стадии стеноза после систолы полость левого желудочка расширяется в незначительной степени. Левый желудочек в течение долгого времени, многие годы может поддерживать нормальную гемодинамику. Однако длительная усиленная работа левого желудочка в конце концов приводит к мощной гипертрофии его стенок и затем к расширению его полости; возникает сначала тоногенная дилатация, а затем, при поражении миокарда, и миогенная дилатация. Гипертрофия левого желудочка вызывает увеличение коронарного кровообращения, по оно, как правило, отстает от развития гипертрофии миокарда. Ввиду этого физическая нагрузка у больных аортальным стенозом быстро вызывает недостаточность коронарного кровообращения левого желудочка.
У больных с «чистым» аортальным стенозом отмечается длительный бессимптомный период, до 10 - 15 лет и больше. Они часто узнают о своем заболевании случайно. Это объясняется тем, что мощный левый желудочек способен длительно поддерживать гиперфункцию сердца. Появление жалоб указывает на развитие недостаточности миокарда. С этого периода начинается быстрое прогрессирование болезни, которое иногда внезапно заканчивается летально. Первой жалобой больных является одышка при физических нагрузках, а при далеко зашедшей стадии заболевания - одышка в покое. Вторая по частоте жалоба - боли в области сердца, часто стенокардического характера, вызываемая относительной недостаточностью коронарного кровообращения. Следующей типичной жалобой больных является головокружение и обмороки, чаще возникающие после физической нагрузки. У большинства наших больных отмечались одышка и боли в области сердца, головокружения - 26%, обмороки - 18%. Головокружения и обмороки являются патогномоничными признаками аортального стеноза.
Основным клиническим признаком изолированного аортального стеноза является громкий (грубый) систолический шум, прослушиваемый над всем сердцем, особенно над проекцией аорты. Обычно он проводится на сосуды шеи. Первый и второй тоны на аорте ослаблены или отсутствуют. Отмечается усиленный сердечный толчок у верхушки сердца. Пульс медленный, малого наполнения; артериальное давление часто понижено, особенно пульсовое.
Рентгеноморфологические критерии. Рентгенологический метод исследования при аортальном стенозе занимает одно из ведущих мест. В соответствии со стадиями заболевания можно отметить все переходы от нормальной величины сердца до большого увеличения и появления типичной для аортального стеноза конфигурации. Она характеризуется хорошо выраженной талией, удлинением и закруглением дуги левого желудочка.
В исходном состоянии поперечник сердца был в пределах нормы у 8 больных, у 64 выше нормы.
Сердечно-легочный коэффициент оказался в норме у 6 больных, увеличенным - у 66 человек, из них: 1 степени - у 20, 2 степени - у 30, 3 степени - у 16 человек. Увеличение сердечно-легочного коэффициента было вызвано увеличением левого желудочка.
Объем сердца у 72 больных аортальным стенозом в исходном состоянии был в пределах нормы у 4 человек, увеличенным 1 степени - у 18, 2 степени - у 34, 3 степени - у 16 человек, что свидетельствует о том, что большинство больных имело 2 и 3 стадию заболевания.
Объем сердца у больных аортальным стенозом увеличивается за счет левого желудочка. Увеличение левого желудочка 1 степени выражается в изометрической перегрузке в систолический период, отчего гипертрофируются пути его оттока. Увеличение левого желудочка 2 степени выражается не только в изометрической, но и в изотонической перегрузке в диастолический период, отчего большее расширение адаптационного характера получают пути притока. Увеличение левого желудочка 3 степени выражается в преобладании изотонической гиперфункции, значительным увеличением объема сердца за счет расширения полости левого желудочка миогенного характера при поврежденном миокарде.
Мы присоединяемся к авторам, которые считают 3 стадию началом декомпенсации сердца по левожелудочковому типу.
С развитием миогенной дилатации левого желудочка левый поперечный диаметр сердца значительно увеличивается влево. Во второй косой проекции верхушка сердца погружается в тень диафрагмы, а тень левого желудочка заходит за тень позвоночника.
Правый желудочек при компенсированном аортальном стенозе не изменен. При развитии недостаточности левого желудочка и митрализации аортального стеноза правый желудочек увеличивается вследствие сопротивления току крови. Установлено, что в исходном состоянии правый желудочек у больных аортальным стенозом был в норме у 26 человек, увеличенным 1 степени - у 29, 2 степени - у 4, 3 степени - у 13 человек.
При наличии митральной недостаточности у больных аортальным стенозом увеличивается левое предсердие. Рентгенологическое исследование показало, что в исходном состоянии левое предсердие было в нормальных пределах у 9 больных, на что указывал прямолинейный ход пищевода в первом косом и левом боковом положении. Увеличенным 1 степени (незначительно) левое предсердие было у 35 больных, при этом контрастированный пищевод не доходил до тени позвоночника; 2 степень (умеренное увеличение) - у 26 больных, контрастированный пищевод доходил до тени позвоночника; при 3 степени (значительное увеличение) контрастированный пищевод накладывался на тень позвоночника - у 11 больных. Радиус изгиба в 6 см наблюдался у 15 человек, в 7 см - у 44 и 8 см - у 4 человек.
За исключением 5 больных, у которых объем сердца был в нормальных пределах, у остальных 67 больных аортальным стенозом в прямой и особенно во второй проекции отмечается важный рентгенологический признак: постстенотическое отграниченное грушевидной формы расширение начального отдела восходящей аорты (рис. 54). Постстенотическое расширение восходящего отдела аорты может достигать больших размеров. Дуга и нисходящая аорта обычно мало изменены.
Рис. 54. Рентгенокимограмма больного аортальным стенозом в прямой проекции. Увеличенная пульсация постстенотического отграниченного расширения восходящего отдела аорты.
Измерение коэффициента Мура на прямой рентгенограмме у больных аортальным стенозом в исходном состоянии показало, что в пределах нормы он был у 60 больных, увеличенным 1 степени - у 6 человек, 2 степени - у 3, 3 степени - у 3 человек. У этих же больных имелось расширение диаметра промежуточной артерии до 1,8 см, увеличение артерио-бронхиального коэффициента до 1,6; увеличение венозного коэффициента меньше единицы.
Рентгенофункциональные критерии. В основе оценки функциональных изменений желудочков сердца лежит сократительная функция сердца, которая у больных аортальным стенозом определяется рентгенокимографическим и электрокимографическим методами.
Амплитуда зубцов рентгенокимограммы левого желудочка и аорты в исходном состоянии была небольшой у 4 человек, уменьшенной - у 7, умеренной - у 38, увеличенной - у 23 больных аортальным стенозом. Отмечается скошенность диастолического колена зубца, что указывает на напряженную деятельность левого желудочка сердца. У верхушки сердца (пути притока) амплитуда зубцов левого желудочка заметно уменьшена.
Амплитуда зубцов правого желудочка и легочной артерии была небольшой у 4 человек, уменьшенной - у 20, умеренной - у 24, увеличенной - у 24.
В области постстенотического расширения восходящего отдела аорты, как правило, отмечалась увеличенная амплитуда, по сравнению с амплитудой смежных участков, что определяется в прямой и второй косой проекции рентгенокимограммы. Амплитуда зубцов дуги аорты невелика.
Кривая электрокимограммы, зарегистрированной с дуги аорты, значительно уменьшена (рис. 55). Восходящее колено вначале пологое, поднимается с небольшой скоростью, что связано с сужением аортального отверстия. С середины систолы левого желудочка в результате ускоренного изгнания крови наблюдается крутой подъем кривой аорты. К концу колена подъем снова становится пологим, вершина закругляется. На нисходящем колене кривой аорты у наших больных в большинстве случаев не было инцизуры и дикротического зубца. Фаза изометрического сокращения обычно не изменена. Кривая левого желудочка при хорошем состоянии миокарда, сравнительно с кривой аорты, увеличена. В результате застойных явлений на вершине образуется купол, систолическое колено удлинено. На кривой левого предсердия иногда наблюдается зубец относительной митральной недостаточности.
Рис. 55. Электрокимограмма больного аортальным стенозом: А - заметно снижена амплитуда пульсации кривой аорты; Б - диастолическое колено левого желудочка куполообразно.
Рентгеногемодинамические критерии. При анализе рентгенологических данных, определяющих нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения, у больных аортальным стенозом отмечены как признаки пассивного венозного застоя в легких, так и признаки артериальной гипертензии.
Установлено, что в исходном состоянии нормальный легочный сосудистый рисунок у больных аортальным стенозом был у 20 человек, венозный застой - у 44 и артериальная гипертензия у 8. У них на рентгенограммах наблюдались нерезко выраженные признаки, свойственные венозному застою и артериальной гипертензии.
Гемодинамика в большом круге кровообращения: ударный и минутный объем крови, коэффициент сокращения - определялась рентгенокимографическим методом.
Опорожнение желудочков сердца определяется амплитудой зубцов рентгенокимограммы, чем оценивается один из важнейших факторов гемодинамики в большом круге кровообращения - ударный объем крови. - Так, уменьшение амплитуды зубцов желудочков сердца характеризуется уменьшением ударного объема крови, увеличение ее соответствует увеличению ударного объема крови.
В исходном состоянии у 72 больных аортальным стенозом ударный объем крови был в пределах от 30 до 40 мл у 5 человек, от 41 до 50 мл - у 9, от 51 до 60 мл - у 17; от 61 до 70 мл - у 17, от 71 до 80 мл - у 6, свыше 80 мл - у 18 человек. Ударный объем крови ниже 40 мл, как правило, указывает на патологическое отклонение функции кровообращения и ослабление сердечной деятельности.
Пульс у 56 больных аортальным стенозом был в нормальных пределах и у 16 больных выше нормы.
Минутный объем крови у больных аортальным стенозом от 2000 до 3000 мл наблюдался у 2 больных, от 3001 до 4000 мл - у 19; от 4001 до 6000 мл - у 49, выше 6000 мл - у 2 человек. Минутный объем ниже 3000 мл, как правило, показывает на недостаточность кровообращения, выше 5000 мл - на напряжение сердечной деятельности и кровообращения.
Коэффициент сокращения в исходном состоянии был в норме у 10 больных, увеличенным 1 степени (от 13,6 до 20,0) у 34 больных, 2 степени (от 20,1 до 25,0) - у 16, 3 степени (свыше 25,0) - у 12 человек.
Весьма ценным в диагностическом плане при аортальном стенозе является выявление обызвествления аортального клапана, частота которых при этом пороке очень велика. При рентгеноскопии с электроннооптическим усилителем и рентгенокинематографией процент выявления обызвествлений, по данным различных авторов, доходит до 80 - 90%, при обычной рентгеноскопии выявление не превышало 34% (А. Л. Микаелян и Ф. С. Фельдман, 1961), а у наших больных - 29%. Лучше всего обызвествления клапанов обнаруживаются в косых проекциях. В первом косом положении аортальный клапан проецируется в средней трети сердечной тени; во втором косом он проецируется в переднем отделе сердечной тени, в отличие от митрального клапана, находящегося в задней ее трети. В прямом положении аортальный клапан проецируется на тени позвоночника. Существенным признаком обызвествления являются «танцующие» тени. Полноценная информация о наличии обызвествлений аортального клапана крайне необходима хирургу при выборе метода операции (А. Л. Микаелян).
На основании анализа рентгенологических тестов и признаков совместно с клиницистами нами проведена суммарная рентгенологическая и клиническая оценка и выведена общая оценка эффективности аортальной комиссуротомии и курортного лечения через 6 - 8 месяцев и 1 - 1,5 года (см. табл.).
Полученные данные свидетельствуют о том, что у преобладающего числа больных аортальным стенозом в периоде подготовки к операции, спустя 6 - 8 лес. после операции и месячного курортного лечения, а также через 1 - 1,5 года после операции и месячного курортного лечения, положительные результаты (рис. 56 и 57) по клинической, рентгенологической и общей оценке в основном идентичны.
Рис. 56. Рентгенокимограмма больного аортальным стенозом в прямой проекции до операции.
Рис. 57. Рентгенокимограмма того же больного через год после операции.
Недостаточность аортального клапана. В основе недостаточности аортального клапана лежит ревматическое поражение его створок. В результате воспаления створки клапана утолщаются, укорачиваются, склерозируются, часто образуется дефект ткани, затрудняющий смыкание их. Это вызывает возвращение части крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы. Количество такой крови иногда может доходить до 60 - 75% ее ударного объема и зависит от степени недостаточности клапана и разницы давления в аорте и левом желудочке.
Под нашим наблюдением находилось 108 больных с аортальной недостаточностью. Первыми жалобами таких больных являются сердцебиение и одышка при физических нагрузках, а при далеко зашедшей стадии заболевания - и в покое. Больные ощущают сотрясение головы и пульсацию артерий шеи и конечностей. Часто отмечаются боли в области сердца стенокардического характера, зависящие от недостаточности коронарного кровообращения. У части больных наблюдаются головные боли, шум в голове, головокружения и обмороки. У наших больных сердцебиение отмечалось в 75% случаев, одышка - в 78%, боли в области сердца - э 62%, головные боли и головокружение - в 30%.
При осмотре отмечается усиленная пульсация артерий шеи - «пляска каротид», а также усиленный приподнимающийся верхушечный толчок, смещенный влево. Важнейшим клиническим признаком аортальной недостаточности является длительный диастолический шум высокого тембра, сливающийся со вторым тоном. Лучше всего он выслушивается по левому краю грудины и во втором межреберье справа. У многих больных выслушивается еще и систолический шум на верхушке. Пульс быстрый. Систолическое давление чаще повышенное, диастолическое - пониженное. Пульсовое давление значительно повышено. Отметим, что из описанных признаков важнейшими являются диастолический шум на аорте и снижение диастолического давления при высоком пульсовом.
Рентгеноморфологические критерии. При рентгенологическом исследовании больных аортальной недостаточностью с самого начала заболевания отмечается увеличение левого желудочка, причем его размеры превосходят таковые при аортальном стенозе. Форма сердца при аортальной недостаточности отличается особенной подчеркнутостью талии и выраженной аортальной конфигурацией, верхушка сердца закруглена и смещена влево.
Объем сердца у больных аортальной недостаточностью колебался от 400 до 1880 мл. Увеличение его при интактном миокарде происходит за счет изотонической перегрузки, вызывающей гипертрофию и адаптационную дилатацию путей притока левого желудочка. При поврежденном миокарде развивается миогенная дилатация левого желудочка сердца, отчего поперечник сердца, легочно-сердечный коэффициент, объем сердца значительно увеличиваются, а левый контур сердца может доходить до реберной дуги. Увеличение левого желудочка наблюдается и измеряется в прямой, второй и левой боковой проекциях.
Значительные изменения происходят со стороны аорты. При систоле левого желудочка в аорту выбрасывается увеличенное количество крови, отчего восходящий отдел и дуга аорты, в большей или меньшей степени расширяются. Это хорошо видно в прямой и особенно во второй косой проекциях.
Рентгенофункциональные критерии. Характерными рентгенофункциональными признаками аортальной недостаточности является увеличение амплитуды сокращения левого желудочка и усиленная пульсация аорты на всем ее протяжении. Это происходит в результате быстрого оттока крови из нее в нисходящий отдел аорты и обратно в левый желудочек. При рентгеноскопии видна напряженная пульсация левого желудочка и аорты, создающая иллюзию раскачивающегося или «танцующего» сердца. Такого характера пульсации не встречаются ни при одном из пороков и других заболеваниях сердца. При рентгеноскопии только по «танцующим» пульсациям левого желудочка и аорты можно поставить диагноз аортальной недостаточности, настолько они патогномоничны для этого порока. В дифференциальной диагностике с аортальным стенозом пульсации отличаются быстрым систолическим движением.
Рис. 58. Рентгенокимограмма больного аортальной недостаточностью в прямой проекции. Большая амплитуда зубцов левого желудочка и аорты.
На рентгенокимограмме (рис. 58) амплитуда зубцов левого желудочка и аорты увеличена. Диастолическое колено левого желудочка удлиняется, верхушка закругляется, систолическое колено укорачивается. Зубцы левого желудочка остроконечные и высокие - до 12 мм, аорты - до 7 - 10 мм. Кроме того, отмечается поперечная полосатость в полосах рентгенокимограммы левого желудочка и аорты. Движения с увеличенной амплитудой контура левого желудочка и аорты при аортальной недостаточности распространяются и на правый желудочек, причем амплитуда его движений может увеличиваться в 2 - 3 раза против нормы. Необходимо подчеркнуть, что рентгенокимографический признак увеличения амплитуды пульсации аорты дает возможность диагностировать аортальную недостаточность.
Рис. 59. Электрокимограмма больного аортальной недостаточностью, записанная с дуги аорты. Кривая аорты имеет крутой подъем и крутой спуск, отсутствует инцизура и дикроческий зубец.
Характерной для аортальной недостаточности является кривая электрокимограммы, записанная с дуги аорты, имеет крутой и продолжительный подъем, начинающийся раньше, чем в норме, то есть в период напряжения левого желудочка, острую вершину и еще более крутое спадение (рис. 59). Инцизура и дикротический зубец, указывающие на захлопывание аортального клапана, отсутствуют или выражены слабо из-за плохого смыкания его створок. Ввиду быстрого наполнения левого желудочка диастолическое колено его укорачивается, систолическое же колено вследствие увеличения периода изгнания удлиняется и становится пологим.
Рентгеногемодинамические критерии. По мере увеличения постсистолического (резидуального) остатка крови в левом желудочке и развития миогенной дилатации его, тень сердца увеличивается и талия его сглаживается вследствие проступания второй и третьей дуг по левому контуру сердца. В результате переполнения кровью левого желудочка, поступление в него крови из левого предсердия затрудняется, и полость левого предсердия расширяется, что ведет к застою в венозном, а затем в артериальном колене малого круга кровообращения. Это, в свою очередь, вызывает перегрузку путей оттока правого желудочка в систолический, а затем и в диастолический период, когда дилатируются пути его притока. Наступает декомпенсация сердца с расстройством кровообращения в большом круге. При рентгеноскопии и на рентгенокимограмме амплитуда сокращения левого желудочка уменьшается, а оба колена зубцов деформируются.
На электрокимограмме, помимо снижения кривой левого желудочка, удлиняется систолическое колено, происходит деформация обоих колен кривых.
При ослаблении и декомпенсации левого желудочка происходят изменения со стороны аорты. На рентгенокимограмме отмечается уменьшение амплитуды и деформации зубцов аорты. Кривая электрокимограммы деформируется, верхушка ее еще более заостряется, амплитуда же остается относительно увеличенной.
У наших больных ударный объем крови колебался от 40 до 80 мл, минутный объем - от 3000 до 6000 мл и выше, коэффициент сокращения - от 8 до 24, у большинства больных он был выше нормы.
В отношении частоты обызвествления аортального клапана у больных аортальной недостаточностью в литературе имеются отдельные указания, что обызвествление аортального клапана встречается редко. Однако это опровергается рентгенологическими исследованиями подростков, когда более чем у трети подростков найдено обызвествление аортального клапана (М. А. Иваницкая, Ю. Э. Петросян, 1975). Авторы указывают, что рентгенологические критерии имеют большое значение в оценке происходящих под влиянием протезирования изменений центрального кровообращения. Установлено сравнительно быстрое уменьшение размеров сердца на протяжении первых шести месяцев, а в ближайшее после протезирования время и положительная динамика функциональных показателей. Изменения диаметра аорты после операции были менее выражены, чем изменения размеров сердца.
|
