Аневризма сердца - частое осложнение ишемической болезни с постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом, миокардиосклерозом и др. Она образуется в результате истончения стенки пораженного участка миокарда.
Аневризмы бывают острыми и хроническими. Острые аневризмы могут возникать при остром инфаркте миокарда, хронические (мешковидные и диффузные) при постинфарктном кардиосклерозе и других заболеваниях миокарда. Встречаются также динамические аневризмы, представляющие собой выпячивание постинфарктного рубца в одну из фаз систолы сердца.
Выявление аневризм (особенно динамических) имеет большое практическое значение для своевременного и успешного хирургического вмешательства.
Мы наблюдали за 76 мужчинами с хронической аневризмой сердца. Возраст большинства из них колебался в пределах от 50 до 60 лет. Все они перенесли инфаркт миокарда до пяти лет назад.
Рентгеноморфологические критерии. Форма и размеры. При рентгенологическом исследовании (рентгенографии и рентгенокимографии) у всех обследуемых была установлена левожелудочковая локализация аневризмы: на передне-боковой стенке в прямой проекции - у 45 больных; на передней стенке в первой косой проекции - у 13; на боковой стенке в прямой проекции - у 14; на задней стенке в левой боковой проекции, определяемой по смещению контрастированного пищевода,- у четырех человек.
Форма и диагностика аневризмы зависят от ее вида, размера и локализации, а также от перикардиальных сращений, выпотов в перикарде в плевре. При мешковидной аневризме рентгенодиагностика не представляет затруднений. Кроме диагноза, определяются локализация, интенсивность процесса, состояние стенок аневризмы. Патогномоничным признаком мешковидной аневризмы являлось выбухание по контуру левого желудочка, которое наблюдалось у 32 больных. У восьми человек оно было большим. Сверху и снизу выбухания обнаруживалось втяжение контура (так называемый признак «зарубки» или «выемки», Г. Я. Гейнрихсдорф и И. С. Мироненко, 1934). Иногда этот признак отмечался только над выбуханием аневризмы.
Опыт свидетельствует о том, что легче диагностировать аневризмы у основания сердца и в его надверхушечной области, а труднее - аневризмы в области верхушки сердца и диффузные.
Для определения аневризмы в области верхушки сердца рентгенологическое исследование необходимо производить во время глубокого вдоха больного или же когда в его желудке образуется газ, на фоне которого порок заметен больше.
При диффузных аневризмах у 38 обследуемых выпячивания контура левого желудочка сердца не наблюдалось. Вместе с тем объем сердца у них был значительно увеличен, составляя от 750 до 1880 мл, а левый контур вогнут, как при аортальной недостаточности. Иногда имела место вогнутость треугольной формы, как при поражении миокарда. Объем сердца был увеличенным: 1 степени - у 28; 2 степени - у 23 и 3 степени - у 25 больных. Это увеличение происходило преимущественно за счет левого желудочка. В свою очередь, у 51 обследуемого последний увеличивался, подвергаясь влиянию изотонической перегрузки, гипертрофии и расширения полости путей притока адаптационного характера. У 25 больных этот процесс носил миогенный характер, а поперечный размер сердца был значительно увеличен влево. Сердечно-легочный коэффициент иногда превышал 60%. Верхний контур левого желудочка имел почти горизонтальное направление и образовывал прямой угол с выбухающей аневризмой (рис. 81). В других случаях верхний контур левого желудочка также составлял прямой угол с аневризмой; левый край контура продолжался вертикально (как бы обрезанный) до диафрагмы.
Рис. 81. Рентгенограмма больного ишемической болезнью сердца, осложненной аневризмой сердца.
Увеличение правого желудочка за счет изометрической перегрузки путей оттока, гипертрофии и расширения полости адаптационного характера наблюдалось у 35, миогенного характера - у 18 обследуемых.
Иногда стенки аневризмы уплотнялись или обызвествлялись. В этом случае контуры аневризмы становились более четкими. Если же подобной четкости не было, это свидетельствовало о наличии перикардиальных сращений. Ввиду большой интенсивности тени аневризмы против всего сердца в некоторых случаях проявлялся второй контур.
Томографический метод позволяет точнее определить контуры аневризмы, а также «зарубки» или «выемки».
Рентгенофункциональные критерии. Одним из важных функциональных рентгенокимографических признаков аневризмы сердца является парадоксальная пульсация, которая наблюдалась у 36 больных. При тромбозировании или срастании стенки аневризмы с перикардом пульсаций аневризмы не возникает. Это так называемая «немая» зона, другой, не менее важный признак аневризмы сердца. Он был зарегистрирован у 23 обследуемых. У остальных амплитуда деформированных зубцов в области поражения миокарда была незначительной. В соседних с аневризмой участках деформация зубцов не отличалась равномерностью. В других отделах, в зависимости от поражения миокарда, зубцы либо уменьшались и деформировались, либо увеличивались по амплитуде, если эти участки осуществляли компенсаторную функцию.
При оценке функциональной деятельности сердца большое значение следует придавать «поперечной полосатости» (М. А. Иваницкая). Она наблюдалась у шести больных и заключалась в чередовании на тени сердца светлых и темных полосок. (Это чередование зависит от увеличения объема аневризмы при систоле и уменьшения его при диастоле). Наряду с «поперечной полосатостью», имеет место признак «оторванных сегментов». Его распознают по удлиненной форме и с заостренными концами теням, расположенным поперечно в верхней части аневризмы и отделенным от контура сердца (рис. 82). Возникновение их объясняется тем, что во время систолы и диастолы аневризма скачкообразно перемещается то вверх, то вниз, оставляя на рентгенокимограмме полосы разных оттенков.
Рис. 82. Рентгенокимограмма того же больного. Выраженное выбухание контура левого желудочка. Симптом «оторванных сегментов».
Выраженная «поперечная полосатость» и признак «оторванных сегментов» патогномоничны для некоторых случаев аневризмы сердца и являются дифференциальным признаком от признаков опухоли сердца, при которой нет ни «поперечной полосатости», ни «оторванных сегментов».
Надежным, но редким (зарегистрировано только два подобных случая) диагностическим признаком хронической аневризмы сердца является обызвествление стенки аневризмы, когда пульсаций в ее области не возникает. При этом обызвествленный контур аневризмы прямолинеен и подчеркнут, тогда как при обызвествлении перикарда бесформенная тень находится вне контура сердца.
На рентгенокимограмме вне аневризмы зубцы деформированы по-разному. Наиболее часто встречаются двухвершинные, а также с зазубренными верхушками. Диастолическое колено изменяется ступенчатообразно; у некоторых больных зубцы значительно уменьшены. Все это указывает на серьезное нарушение сократительной и тонической функций сердца.
Из косвенных рентгенологических признаков хронической аневризмы сердца наиболее ценны перикардиальные сращения с соседними органами, имевшие место у восьми больных. Они свидетельствовали о перенесенном инфаркте миокарда, а также об изменениях перикарда.
Более точным методом, позволяющим диагностировать это заболевание, является электрокимографический. На электрокимограммах обнаруживалась парадоксальная пульсация, которая занимала часть, а при большей мешетчатой аневризме - всю систолу, что напоминало постинфарктный кардиосклероз. Во время систолы движения колен кривых, по сравнению с нормой, были противоположными (рис. 83). Степень недостаточности сердца определялась при помощи фазы внутрижелудочкового перераспределения крови, которая достигает иногда 0,2 с.
Рис. 83. Электрокимограмма левого желудочка и аорты при миокардиодистрофии. Фаза внутрижелудочкового перераспределения крови, равная 0,06 с.
Электрокимография успешно выявляет начальные формы аневризмы сердца (другие рентгенологические методы их определить не могут). Шесть таких больных были направлены нами на хирургическое лечение. Всем им сделаны операции, принесшие положительные результаты.
Рентгеногемодинамические признаки аневризмы сердца такие же, как и при постинфарктном кардиосклерозе, только они более выражены. Рентгенологическое обследование выявляет:
- ограниченное (малое или большое) выбухание стенки левого желудочка;
- наличие «немой» зоны;
- парадоксальную (асинхронную) пульсацию пораженного участка контура сердца;
- «зарубки» или «выемки»;
- «поперечную полосатость»;
- «оторванные сегменты»;
- просветление участка аневризмы;
- изменение зубцов соседних участков;
- перикардиальные сращения.
- обызвествление стенки аневризмы;
- прямоугольную форму нижнего контура левого желудочка при выбухании;
- смещение фаз времени;
- большой объем сердца у части больных;
- изменение размеров правого желудочка.
|
