|
Значение посмертной рентгенографии позвоночника в установлении причины смерти новорожденных
В доступной литературе мы не обнаружили работ о значении посмертной рентгенографии в распознавании причин смерти новорожденных. Рентгенологическое исследование позвоночника проведено по общепринятой методике в 2-х стандартных проекциях до вскрытия трупа и после выделения позвоночника (рис. 6, а, б; 7, а, б). Оно позволило обнаружить явные признаки травмы шейного отдела позвоночника в 22% всех наблюдений. Рентгеновские данные четко коррелировали с патологоанатомическими: обычно на уровне поврежденных позвонков и патанатомически находили более грубые изменения. Признаки повреждения позвоночника при посмертной спондилографии мы условно разделяем на симптомы смещения, деформации позвонков и косвенные признаки травмы.
Рис. 6. Посмертная рентгенограмма препарата шейного отдела позвоночника в прямой (а) и в боковой (б) проекциях.
Рис. 7. Посмертная рентгенограмма препарата грудного отдела позвоночника в прямой (а) и в боковой (б) проекциях.
Признаки смещения позвонков. Смещения позвонков кзади, в направлении спинного мозга, лучше выявляются на рентгенограммах в боковой проекции. Основным симптомом вывиха или подвывиха С2 - C7 позвонков на боковых снимках являются смещения в боковых межпозвонковых суставах нижних суставных отростков вывихнутого позвонка по отношению к верхним суставным отросткам нижележащего позвонка. По мнению Р. Каплана (1967), легче выявляется смещение тел позвонков, и этот симптом более важный. Смещение тел позвонков ведет к сужению спинномозгового канала.
Смещения позвонков на боковых рентгенограммах выявляются еще и в виде признака лестницеобразного искривления переднего и заднего контуров позвоночного канала. Этот симптом, по нашему убеждению, является основным при родовых травмах.
В. П. Селиванов и М. Н. Никитин (1971) указывают еще на один симптом при смещениях позвонков на уровне третьего - седьмого шейных позвонков - наклон позвоночника кпереди с вершиной искривления на уровне смещения. При этом исчезает лордоз и нередко развивается кифотическое искривление шейного отдела позвоночника. Клиническая трактовка этих рентгенологических симптомов указывается недостаточно либо не дается вообще, хотя значение этих, казалось бы, незначительных дислокаций очень велико. Применительно к натальным повреждениям позвоночника эти смещения очень опасны, особенно при локализации в шейном отделе спинного мозга: в более тяжелых случаях у таких больных возможно развитие геморрагии в спинномозговом канале либо сдавление смещенным позвонком самого вещества спинного мозга. Особенно велика опасность при локализации этого повреждения на уровне шейного дыхательного центра (С4-сегмент), что может привести к вторичным довольно грубым дыхательным нарушениям. Наконец, особенно частой причиной развития выраженных клинических нарушений при дислокациях шейных позвонков является вовлечение в процесс позвоночных артерий - минимальное раздражение периартериальной симпатической сети позвоночной артерии приводит к грубому спазму ее, к развитию церебральных сосудистых нарушений. Вот почему даже небольшие смещения позвонков, особенно в шейном отделе, могут быть так опасны.
Примером сказанному могут служить следующие наблюдения.
Мальчик Х., мертворожденный, вес 3500 г. Роды I, срочные, нефропатия во время беременности. У матери узкий таз, передний асинклитизм. Отмечалась слабость потуг, возникла угроза внутриутробной асфиксии. Несмотря на принятые меры плод родился мертвым. При углубленном патологоанатомическом исследовании отмечалось интра- и субдуральное кровоизлияние на уровне верхнего шейного отдела. В клетках передних рогов спинного мозга обнаружен хроматолиз, пикноз ядер нейронов. При рентгенологическом исследовании на боковой рентгенограмме отмечается смещение третьего-четвертого шейных позвонков, кзади с сужением спинномозгового канала на этом уровне (рис 8, а, б).
Рис. 8. Посмертная рентгенограмма шейного и верхнегрудного отделов позвоночника в прямой (а) и в боковой (б) проекциях. На боковом снимке видно смещение тел С3 - С4 позвонков кзади с сужением спинномозгового канала на этом уровне.
Такие же изменения, но более выраженные, были и в следующем наблюдении.
Девочка П., мертворожденная, вес 3600 г. Роды 1 у 18-летний женщины. Преждевременное отхождение вод до полного открытия зева, переднеголовное предлежание, задний вид. Отмечалась вторичная слабость потужной деятельности. После родостимуляции возникла угроза разрыва матки, из-за чего произведена перфорация головки на живом плоде.
При секционном исследовании отмечается массивное кровоизлияние в спинномозговой канал, эпи- и субдурально на уровне шейного утолщения, верхнегрудного и нижнегрудного отделов. Кроме того, отмечалось кровоизлияние в канал правой позвоночной артерии, мелкое периваскулярное кровоизлияние около центрального канала. На рентгенограммах (рис. 9, а, б) отмечается смещение двух шейных позвонков кзади. В данном случае патогенез родового повреждения несомненно связан с механической травмой.
Рис. 9. Посмертная рентгенограмма шейного и верхнегрудного отделов позвоночника в прямой (а) и в боковой (б) проекциях. На боковой рентгенограмме смещение С3 - С4 позвонков кзади с сужением спинномозгового канала на этом уровне.
В части случаев на рентгенограммах шейного отдела позвоночника у детей с натальными повреждениями можно обнаружить признаки дислокации в суставах первого-второго шейных позвонков. Так, основным рентгеновским симптомом при ротационном подвывихе атланта является изменение рентгеновской суставной щели - для одностороннего переднего подвывиха атланта характерно расширение суставной щели, для противоположного подвывиха - расширение суставной щели на стороне смещения боковой массы атланта кпереди и исчезновение ее - на стороне смещения боковой массы атланта кзади (Никитин М. Н., 1966). По нашему мнению, у новорожденных эти симптомы выявить невозможно из-за особенностей строения позвоночника и трудностей рентгеновского исследования верхних шейных позвонков.
Важным симптомом смещения атланта по отношению ко второму позвонку является изменение положения зубовидного отростка эпистрофея, занимающего в норме строго срединное положение в пространстве между боковыми массами атланта. При смещениях в этих суставах изменяется ширина рентгеновской щели между зубом и боковой массой атланта (суживается на стороне подвывиха и расширяется с противоположной стороны). Симптом этот очень важен, он четко коррелирует с клинической картиной и потому мы не можем согласиться с мнением М. Н. Никитина, что «значение этого симптома невелико». Для иллюстрации приводим два наблюдения.
Девочка А., мертворожденная, вес 3300 г. Роды 2, срочные. Отмечалось преждевременное отхождение вод, выпадение пуповины, после вправления которой наложены кожно-головные щипцы. Из-за начавшейся внутриутробной асфиксии плода роды завершены операцией вакуум-экстракции. При микроскопическом исследовании в спинномозговом канале признаков кровоизлияний не выявлено. Гистологически отмечались гиперемия, отек, дистрофические изменения нейронов в продолговатом мозгу и в шейном отделе спинного мозга. В стенке левой позвоночной артерии обнаружены некробиотические изменения с разрывом, в правой - отек, небольшое кровяное пропитывание периваскулярной клетчатки, кровоизлияние в стенку. На посмертной рентгенограмме (рис. 10) - признаки смещения в суставах первого и второго шейных позвонков.
Рис. 10. Посмертная рентгенограмма шейного отдела позвоночника в прямой проекции. Асимметричное расположение зубовидного отростка С2 позвонка по отношению к боковым массам атланта - подвывих в суставах первого и второго шейных позвонков.
Девочка М., возраст 1 день 13 часов, вес 3100 г. При патологоанатомическом исследовании признаков кровоизлияний и механической травмы не выявлено. В то же время рентгенологическое исследование выявило травматическое смещение в суставах первого и второго верхних шейных позвонков, что совершенно изменило представление о причине смерти этого ребенка.
Подвывих в срединном атланто-осевом суставе (суставе Крювелье) при посмертных исследованиях выявлялся редко. В то же время в клинической практике этот важный рентгеновский симптом встречается во многих случаях, и при обследовании детей с подозрением на родовую травму это следует постоянно иметь в виду. Наиболее демонстративные изменения выявляются на боковой рентгенограмме, позволяющей обнаружить в случае подвывиха изменение размеров суставной щели. В норме суставная щель равна 2 - 2,5 мм (по данным В. С. Майковой-Строгановой и М. А. Финкельштейн), в то время как у новорожденных (по нашим данным) ширина ее равна 1 - 1,5 мм. При подвывихе расширение суставной щели достигает 3 - 4 мм: поперечная связка при этом растягивается, но обычно не разрывается. В ней можно обнаружить кровоизлияния, отек и утолщение. В этом смысле характерно следующее наблюдение.
Девочка Е., возраст 1 день 5 часов, родилась при II родах, в головном предлежании, вес 3650 г, роды протекали без акушерских пособий. Патологоанатомическое исследование показало, что смерть наступила от двусторонней аспирационной пневмонии и массивных ателектазов легких. Кроме того, отмечалась большая кефалогематома. Специальное исследование выявило кровоизлияния в передней продольной связке в поясничном отделе, а также каналах позвоночных артерий с обеих сторон.
На боковой рентгенограмме шейного отдела позвоночника отмечается расширение расстояния в срединном атланто-осевом суставе (подвывих). При патологоанатомическом исследовании первого-второго шейных позвонков признаков разрыва мягких образований суставов не выявлено; имеется кровоизлияние и растяжение поперечной связи, что, по-видимому, и привело к подвывиху.
Следует отметить, что подвывих в срединном атланто-осевом суставе у новорожденных можно обнаружить только после появления точки окостенения передней дуги атланта, сроки окостенения которой очень вариабельны.
Признаком травматической дислокации является также расширение щели между телами позвонков на уровне повреждения. Так, например, по данным А. Ф. Гузова, «самым частым видом родовых повреждений позвоночника является его растяжение».
Рентгенологически признаком растяжения позвоночника является увеличение расстояния между телами позвонков. Этот симптом хорошо выявляется как на боковой, так и на прямой рентгенограмме, и обнаруживается чаще в шейном отделе. Сказанное подтверждают следующие наблюдения.
Мальчик М., возраст 1 сутки, вес 3250 г. При патологоанатомическом исследовании выявлены отек и полнокровие на уровне шейного утолщения, кровоизлияние в вещество спинного мозга. Кроме того, имеется повреждение левой позвоночной артерии, отек и кровоизлияние в стволик позвоночного нерва. Справа также имеются небольшие кровоизлияния в адвентицию артерий. Смерть наступила от двусторонней мелкоочаговой пневмонии (по-видимому, поврежден спинальный дыхательный центр). К сожалению, в направлении подробный родовой анамнез не представлен. При рентгенологическом исследовании позвоночника отмечалось увеличение расстояния между первым и вторым шейными позвонками (рис. 11). На ангиограммах позвоночных артерий изменений не было.
Рис. 11. Прямая рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Увеличено расстояние до 5 мм между первым и вторым шейными позвонками из-за растяжения позвоночника.
Девочка Г., мертворожденная, вес 3500 г. Роды I, срочные, у матери узкий таз I степени, слабость родовой деятельности, родостимуляция. Было асинклитическое вставление головки плода. При углубленном патологоанатомическом исследовании отмечались кровоизлияния интра- и эпидуральные в шейном и нижне-грудном отделах спинного мозга, субарахноидальные кровоизлияния в базальных отделах продолговатого мозга, отек мягких оболочек. Выявлены кровоизлияния в стенках обеих позвоночных артерий. На рентгенограммах - симптомы растяжения позвоночника (рис. 12, а, б).
Рис. 12. Рентгенограммы шейного и верхнегрудного отделов позвоночника в прямой (а) и в боковой (б) проекциях. Увеличено расстояние между первым и вторым шейным позвонками, веерообразное расхождение остистого отростка С2 позвонка и задней дуги атланта.
Симптомы растяжения могут быть обнаружены и в верхнем суставе головы.
Девочка П., возраст 1 день, вес 2300 г. Роды I, срочные, было преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности. Положение плода косое с выпадением ножек и пуповины. Оказано классическое ручное пособие, девочка родилась в состоянии асфиксии 3 степени, производилось аппаратное дыхание в течение 40 минут. При патологоанатомическом исследовании обнаружены эпи- и субдуральные кровоизлияния в шейном и поясничном отделах, субарахноидальное в грудном отделе, множественные геморрагии в веществе спинного мозга, в клетчатку вокруг правой позвоночной артерии. Обнаружены ишемические изменения нейронов в виде пикноза ядер, клеток-теней в веществе спинного мозга на том же уровне. На посмертной шейной спондилограмме обнаружено расширение щели в верхнем суставе головы (рис. 13).
Рис. 13. Прямая рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Расширение щели между мыщелком затылочной кости и первым шейным позвонком.
Деформирующие признаки. К деформирующим признакам родовой травмы позвоночника мы относим отрыв боковой массы атланта и компрессионные переломы тел позвонков.
Отрыв боковой массы атланта - симптом грубой травмы, встречается не так часто, но очень доказателен. Важно учитывать, что здесь проходит позвоночная артерия, и грубое ее травмирование при такой дислокации части позвонка неизбежно. При обычном секционном исследовании выявить даже такое грубое повреждение позвоночника обычно не удается - необходима посмертная спондилография. Что касается переломов атланта у новорожденных при родовых травмах, то они возникают легче и чаще, очевидно, потому, что в этом возрасте еще отсутствует костное слияние, и повреждение возникает при меньшей тяге.
Мальчик С., мертворожденный, вес 2730 г. Роды 1, срочные, стремительные. Двукратное обвитие пуповины вокруг шеи. При секционном исследовании кроме признаков асфиксии, ателектаза легких, отмечено обширное кровоизлияние по передне-латеральной поверхности спинного мозга, охватывающее корешки на всем протяжении. Кроме того, имеются кровоизлияния в передней продольной связке на уровне четвертого, пятого шейных позвонков, в канал правой позвоночной артерии.
Рентгенологически выявлено расширение расстояния между зубовидным отростком второго шейного позвонка и правой боковой массой атланта, отрыв которой был подтвержден и патоморфологически (рис. 14 а, б).
Рис. 14. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в прямой (а) и в боковой (б) проекциях. Отрыв правой боковой массы атланта.
Сходные изменения мы наблюдали нередко (рис. 15), причем в последнем случае отрыв боковой массы атланта доказан и ангиографически.
Рис. 15. Прямая рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Отрыв левой боковой массы атланта.
Наиболее грубым вариантом травмы являются разрывы позвоночника. Понятно, что такие изменения несовместимы с жизнью. В этих случаях отмечалось зияние щели между телами позвонков. Как правило, при этом наблюдалась компрессия тел позвонков.
Девочка Б., мертворожденная, вес 3800 г. Роды 1 у 20-летней женщины, срочные, в головном предлежании, несоответствие головки плода размерам таза. Из-за возникновения признаков угрозы разрыва матки произведена перфорация последующей головки. При патологоанатомическом исследовании отмечается разрыв позвоночника по передней поверхности на границе шейного и грудного отделов, массивное кровоизлияние в мягкие ткани, в спинномозговой канал на этом уровне (рис. 16). На рентгенограмме (рис. 17) тело первого грудного позвонка уменьшено в размерах из-за компрессионного перелома.
Рис. 16. Макроснимок препарата позвоночника (увеличено в 1,5 раза). Разрыв позвоночника на границе грудного и шейного отделов, массивное кровоизлияние в мягкие ткани и спинной мозг на этом уровне.
Рис. 17. Боковая рентгенограмма шейного и грудного отделов позвоночника. Тело первого грудного позвонка уменьшено в размерах - компрессионный перелом, межпозвоночные щели не изменены.
Девочка Ю., умерла через десять минут после рождения, вес 2200 г, головное предлежание.
При патологоанатомическом исследовании отмечались разрыв передней продольной связки: (рис. 18, а) - с массивным кровоизлиянием в спинномозговой канал (рис. 18, б) - на уровне шейного утолщения. Рентгенологически патологии не обнаружено.
Рис. 18. Макроснимок препарата позвоночника (а) (увеличено в 1,5 раза) и спинномозгового канала (б). Разрыв позвоночника в шейном отделе, массивное кровоизлияние в спинномозговой канал.
Косвенные рентгенологические признаки родовой травмы позвоночника. Само собой разумеется, что непосредственные, явные признаки родовой травмы позвоночного столба являются более убедительными и демонстративными. Однако обнаруживаются они не всегда, даже если травма и была несомненной. Вот почему и косвенные рентгеновские признаки могут представлять несомненный интерес и подтверждать диагноз. Выше мы отмечали, что в большинстве случаев макроскопически, без помощи рентгеновских исследований удается обнаружить кровоизлияние в мягкие ткани по ходу позвоночника, в паравертебральные связки. При рентгенологическом исследовании в подобных наблюдениях можно найти косвенные признаки той же патологии в виде утолщения мягких тканей впереди позвоночного столба как следствие кровоизлияния и отека клетчатки на этом уровне. Изменения мягких тканей обычно хорошо выявляются на боковой рентгенограмме, а при шейной локализации травмы обнаружение этого симптома облегчается благодаря воздушному столбу глотки и трахеи. Утолщение паравертебральных мягких тканей ведет к возникновению второго косвенного признака повреждения позвоночника - смещению трахеи. Суть его заключается в следующем. На прямой рентгенограмме шейного отдела позвоночника отмечается «штыкообразная» деформация трахеи со смещением в ту или иную сторону на уровне повреждения позвоночника благодаря развитию отека, кровоизлияний, а в последующем и развитию рубцовых сращений в мягких тканях позади трахеи.
|
| Категория: Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника | (10.07.2015)
|
| Просмотров: 2323
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
