Большой теоретический и практический интерес представляет вопрос о поражении позвоночных артерий в родах. Эти сосуды проходят в узком костном канале поперечных отростков шейных позвонков и их минимальное травмирование может привести к нарушению вертебрального кровотока. При ручных пособиях, при экстракции плода, при извлечении за тазовый конец нагрузка на шейный отдел позвоночника плода становится чрезмерной.
Позвоночные артерии снабжают кровью ствол мозга, затылочные доли мозга, мозжечок, шейный отдел спинного мозга. В стенке позвоночных артерий имеется своеобразный вертебральный гломус (Kunert), идентичный каротидному синусу. Даже незначительное раздражение этого гломуса приводит к возникновению спазма позвоночных артерий со всеми вытекающими отсюда последствиями. При сдавлении позвоночной артерии смещенными позвонками при геморрагии в канал опасность еще более возрастает. Нарушение кровообращения в зоне васкуляризации позвоночных артерий может привести к появлению параличей и даже к смерти за счет нарушения кровоснабжения ствола мозга. Без специальных морфологических исследований стенок позвоночных артерий установить причину смерти в подобных случаях невозможно.
Роль родовых повреждений позвоночных артерий в литературе почти не изучена. В иностранной литературе имеется несколько работ, в которых доказывается большая роль родовой травмы позвоночных артерий. Jates подчеркивает, что «самое большое манипуляционное напряжение во всех видах родов падает именно на шею плода». Jates обнаружил кровоизлияния в канал позвоночных артерий и в адвентицию одной или обеих артерий в 24 из 27 вскрытых трупов новорожденных, и считает, что «стеноз и окклюзия позвоночных артерий в родах является важным фактором возникновения церебрального паралича».
Jones et al. (1970) полностью подтверждают исследование Jates и считают, что в результате травмы позвоночных артерий возникают ишемические церебральные повреждения в родах.
А. Ф. Гузов (1963) изучал состояние позвоночных артерий у трупов новорожденных. Такое кровоизлияние, по мнению A. Ф. Гузова, «полностью заполняет клетчатку и отверстие в поперечном отростке и плотно прилегает к адвентиции позвоночной артерии по всей окружности или с одной ее стороны. При этом просвет артерий в той или иной мере бывает сужен и представляется в виде восьмерки или полумесяца». Нельзя только согласиться с утверждением автора, что «кровоизлияния в канал позвоночных артерий для жизни мало опасны».
В отечественной литературе А. Ю. Ратнер с сотрудниками (1973, 1974, 1975) впервые сообщили о клинических проявлениях родовых травм позвоночных артерий. В этих работах приведены клинические и реоэнцефалографические симптомы, свидетельствующие о несомненной патогенетической роли поражения позвоночных артерий в возникновении целого ряда симптомов родовых травм спинного мозга.
Совместно с E. Ю. Демидовым мы исследовали канал позвоночных артерий у погибших новорожденных. Почти в половине случаев обнаружены кровоизлияния в канале, зачастую с грубой макроскопической геморрагией в стенку самой артерии.
При микроскопическом изучении шейной части позвоночных артерий микрогеморрагии локализовались в интиме (рис. 19) либо в средней оболочке, очень часто с разволокнением ее (рис. 20). Чаще всего кровоизлияния отмечались в адвентиции артерий, иногда до степени отслаивания ее, а именно здесь разветвляется тончайшее периартериальное симпатическое сплетение, обеспечивающее регуляцию просвета сосуда, регуляцию гемодинамики в жизненно важном артериальном бассейне.
Рис. 19. Кровоизлияние в стенку позвоночной артерии, разрыв внутренней оболочки сосуда. Ув. 160.
Рис. 20. Отек средней оболочки позвоночной артерии. Ув. 200.
Рис. 21. Кровоизлияние в канал позвоночной артерии, спазм - складчатость интимы. Ув. 160.
В ответ на кровоизлияние в стенку артерии возникает спазм не только самой артерии, но и корешковых ветвей, кровоснабжающих шейное утолщение спинного мозга, что способствует возникновению ишемии тех или иных участков спинного мозга (рис. 21). Иногда в ответ на кровоизлияние, наоборот, развивается парез позвоночной артерии. В ряде случаев нам удалось выявить микрогеморрагии даже в стволике позвоночного нерва.
Всего при макро- и микроскопическом исследовании канала и стенок позвоночных артерий геморрагии выявлены более чем в половине всех наблюдений.
Для понимания проблемы определенную роль играет посмертная ангиография позвоночных артерий. По мнению М. Д. Гальперина (1962), «у плодов, новорожденных и детей до года магистральные сосуды мозга лишены извитости, внутренняя поверхность их просвета на всем протяжении хорошо очерчена и имеет гладкие, ровные контуры». Однако авторы, занимавшиеся ангиографией сосудов мозга (на материале взрослых), отмечают непостоянство в строении магистральных сосудов, в частности асимметрию позвоночных артерий (Шмидт Е. В. с соавт., 1962; Лурье 3. Л., 1959). Наши данные позволяют утверждать, что в норме просвет одной и той же позвоночной артерии на всем протяжении одинаковый, хотя может быть и разница в диаметре правой и левой артерий.
Ангиографические признаки родовой травмы весьма разнообразны: их удалось обнаружить почти в половине всех наших исследований. Во всех случаях ангиографические находки мы сопоставляли с морфологическими данными. В одних случаях мы могли отметить смещение в латеральную сторону одной из позвоночных артерий, обычно на уровне первого шейного позвонка, в результате отрыва боковой массы атланта.
Мальчик Е., мертворожденный, вес 4000 г. Роды 1 у женщины 31 года, беременность 42 недели, нефропатия на фоне гипертонической болезни. Преждевременное отхождение вод до начала родовой деятельности, слабость родовых сил, эндометрит в родах. Ягодичное предлежание плода, вакуум-экстракция за ягодицы. Разрывы промежности у матери. При патологоанатомическом исследовании, кроме признаков асфиксии, отмечались гипермобильность головы, кровоизлияния в мягкие ткани в верхне-грудном отделе позвоночника, под мозжечковый намет, в правую позвоночную артерию на уровне пятого-шестого позвонков и на уровне первого позвонка у входа в полость черепа, а слева - кровоизлияние до входа в канал поперечных отростков.
Кроме этого, были кровоизлияния в вещество спинного мозга в шейном и грудном отделах, мягкие мозговые оболочки, отек спинного мозга, сосудистая дистония.
При рентгеноангиографическом исследовании выявлено латеральное смещение позвоночной артерии, оторванной боковой массой атланта (рис. 22, 23, 24).
Рис. 22. Посмертная рентгеноангиограмма в боковой проекции.
Рис. 23. Посмертная ангиограмма позвоночных артерий в прямой проекции.
Рис. 24. Смещение позвоночной артерии, оторванной правой боковой массой атланта, что подтверждается и увеличением расстояния между боковой массой атланта и зубовидным отростком второго шейного позвонка.
Сужение просвета артерии на ограниченном участке, иногда на всем протяжении, довольно типично и при этом ангиографически удается отчетливо определить неравномерность хода артерии.
Сужение, как правило, соответствует месту кровоизлияния, но иногда может быть обнаружено и на некотором отдалении.
Девочка К., мертворожденная, вес 3700 г. Роды I, беременность 44 недели, нефропатия 1 степени, предлежание плода тазовое. При патологоанатомическом исследовании отмечались кровоизлияния в мышцы шеи, спинномозговой канал в шейном и поясничном отделах, в канал левой позвоночной артерии, спазм правой позвоночной артерии, кровоизлияния были также в вещество спинного мозга около центрального канала. При рентгеноангиографическом исследовании позвоночных артерий справа отмечается неравномерное сужение хода сосуда на всем протяжении, слева контрастная масса не пошла выше седьмого позвонка. Эти изменения были расценены справа как спазм (рис. 25), слева «неудачная» ангиография, видимо, связанная с тромбом сосуда (рис. 26).
Рис. 25. Кровоизлияние в канал позвоночной артерии, спазм артерии. Ув. 150.
Рис. 26. Интрамускулярное кровоизлияние, спазм артерии, тромб в просвете артерии. Ув. 200.
Jates (1959) приводит наблюдение, где у ребенка, погибшего через 12 дней после родов, обнаружена полная закупорка позвоночной артерии тромбом. «Если артериальная обструкция развивается у плода умеренно,- пишет автор,- то плод может выжить, проявляя поздние признаки ишемического церебрального поражения». Подобную картину наблюдали и мы.
Девочка Н., возраст 3,5 месяца. Родилась от 1 родов, досрочные роды на 8-м месяце, воды отошли за 4 дня, роды были затяжные. Предлежание плода головное, пособий не оказывали. Больная поступила в детское неврологическое отделение в предагональном состоянии. Девочка умерла через 6 часов после поступления в клинику. При патологоанатомическом исследовании выявлены следы кровоизлияний в периартериальную клетчатку левой позвоночной артерии, ишемические изменения нейронов передних рогов в виде атрофии, уменьшения их количества, атрофия нейронов ядра Кларка и боковых рогов. На посмертной ангиограмме (рис. 27) виден перерыв проходимости левой позвоночной артерии на уровне второго шейного позвонка.
Рис. 27. Посмертная ангиограмма позвоночных артерий больной Н., 3,5 мес. Слева на уровне С2 позвонка нарушение проходимости артерии с развитием коллатералей.
В тех наблюдениях, где ангиографически отмечалась та или иная патология, как правило, патогистологические исследования подтверждали родовое повреждение позвоночной артерии. Чаще всего обнаруживались кровоизлияния в канал или стенку артерии, реже в позвоночный нерв.
Таким образом, приведенные литературные и наши данные указывают на значительную частоту родовых повреждений позвоночных артерий, которые, в свою очередь, приводят к вторичным ишемическим поражениям структур спинного мозга. Такие факты сами по себе указывают на необходимость проведения тщательного секционного исследования и позвоночника, и спинного мозга в поисках причины смерти новорожденных. Подобные исследования заставляют пересмотреть и по-новому оценить сложившиеся представления о родовых повреждениях центральной нервной системы. Дальнейшее клинико-морфологические сопоставления несомненно позволят уточнить патогенез многих клинических синдромов натальных поражений нервной системы и предложить более эффективные методы лечения.
На основании приведенных патологоанатомических данных, включая результаты посмертной рентгенографии и вертебральной ангиографии, можно отметить, что в патогенезе родовых повреждений позвоночника и спинного мозга могут играть роль различные факторы. При травматических повреждениях возможны кровоизлияния в мягкие ткани по ходу позвоночника, в спинномозговой канал, разрывы связок, дисков, дислокации, растяжения, переломы позвонков. Как видно из приведенных данных, довольно часты повреждения позвоночных артерий, которые приводят к ишемическим изменениям различных структур ствола мозга, спинного мозга с целым рядом неврологических симптомокомплексов. Во всех этих случаях рентгеновское исследование призвано помочь в распознавании этих изменений, в уточнении их формы, локализации и характера.
|
