По данным 3. Г. Рабиновича, по отношению ко всему числу поражений придаточных пазух носа изолированные и комбинированные огнестрельные повреждения гайморовых пазух встречаются наиболее часто, составляя 72,9% общего количества ранений придаточных пазух носа. Это объясняется анатомо-топографическим положением сравнительно больших гайморовых пазух. Наблюдается изолированное повреждение одной пазухи, а при фронтальном ходе раневого канала повреждается несколько стенок обеих пазух.
Чаще всего ранения верхнечелюстных пазух сочетаются с повреждениями орбит. По данным Ф. В. Касторского, такого рода ранения составляют 70%, причем, по нашим данным, чаще всего возникают повреждения смежной с глазницей верхней стенки гайморовой пазухи.
Огнестрельные гаймориты, по сведениям клиницистов, отличаются от обычных воспалительных процессов мирного времени. В патогенезе травматического гайморита состояние слизистой оболочки до ранения, очевидно, играет важную роль. В тех случаях, когда имелся хронический воспалительный процесс, травматический гайморит протекает вяло, затягивается и нередко сопровождается осложнениями. В таких случаях даже после оперативного вмешательства с удалением инородных тел из пазухи процесс не всегда ликвидируется. 3. Г. Рабинович отмечает, что при огнестрельных гайморитах наблюдается две формы травматических синуитов: преимущественно пролиферативная (продуктивная) и преимущественно гнойная. Для продуктивной формы характерны нарастающие явления инфильтрации, ведущие в последующем к массивным уплотнениям и сопутствующие разрастания в виде полипоза, грануляций и рубцевания. Гнойная форма характеризуется обильным выделением гноя из пазухи через нос, раневое отверстие и свищи. При этой форме огнестрельного гайморита осложнения в виде гнойных периоститов, остеомиелитов встречаются, пожалуй, чаще, чем при первой продуктивной форме.
Клиническая картина складывается из симптомов не только поражения самой пазухи, но и сочетанного ранения пазухи, глазницы и челюсти. При вовлечении ветвей тройничного нерва тяжелые головные боли и приступы невралгии наблюдались нами не только в остром и подостром периоде болезни, но и в последующем, спустя много времени.
В наших случаях имели место чаще всего повреждения верхней и наружной стенок гайморовых пазух в виде оскольчатого перелома. Изолированное повреждение верхней стенки гайморовой пазухи мы наблюдали в 20 случаях. Изолированные повреждения наружной стенки верхнечелюстной пазухи были отмечены в 18 случаях. Эти повреждения были следствием преимущественно осколочных ранений (осколками мин, артиллерийских снарядов, авиабомб и ручных гранат). Пулевых ранений было сравнительно немного. Примерно в 35 - 40% случаев мы находили на снимках ранящие осколки, располагающиеся в гайморовой пазухе, в глазнице, в лицевом скелете или в височной и подвисочной ямах, т.е. в этих случаях мы имели дело со слепыми ранениями.
Многие авторы (Л. В. Фунштейн и Ф. Ф. Сорокин, М. М. Балтин, Б. И. Свядощ и Д. А. Лукин) указывают на трудности определения повреждения нижних стенок глазниц. Следовательно, это относится и к определению переломов смежной с глазницей верхней стенки гайморовой пазухи. Несомненно, определение переломов верхней стенки гайморовой пазухи затрудняется тем обстоятельством, что на снимках плоскостное изображение этой стенки не получается и о повреждениях ее приходится судить преимущественно на основании видимых переломов ее переднего края. Переломы эти могут быть различными по тяжести, но превалируют мелкооскольчатые переломы со смещением отломков в гайморову пазуху. Представление о такого рода переломах дает следующее наблюдение.
Рис. 86. Ранение осколком мины в правую глазницу. На снимке в подбородочно-носовом положении определяется мелкооскольчатый перелом верхней стенки правой гайморовой пазухи со смещением костных отломков в глазницу и гайморову пазуху. Там же располагаются металлические инородные тела. Пазуха затенена.
Больной П. ранен в августе 1943 г. осколком мины в правую глазницу. В области правого слезного мешка имеется рана размером 1х1 см, покрытая грануляциями. Правый глаз закрыт, отек век. Гиперемия конъюнктивы. Энофтальм, среды прозрачны. При офтальмоскопии определяется разрыв сетчатки.
При пальпации внутренний нижний край глазницы деформирован. Надавливание на гайморову пазуху вызывает болезненность. При риноскопии отечность и гиперемия раковин.
На рентгенограмме от 11.08 1943 г. определяется мелкооскольчатый перелом верхней стенки гайморовой пазухи со смещением костных отломков в глазницу и гайморову пазуху (рис. 86) . Мелкие металлические инородные тела располагаются в глазнице и гайморовой пазухе (проверено боковой рентгенограммой). Пораженная пазуха резко затенена.
Реже мы наблюдали крупнооскольчатые переломы верхней стенки гайморовой пазухи. В свежих случаях ранения гайморова пазуха всегда была однородно затенена за счет излившейся крови. Однако уже через несколько дней картина начинала меняться. Выявлялось сгущение тени на дне пазухи и некоторое просветление в верхнем отделе. Это, очевидно, объясняется началом организации крови с оседанием клеточных элементов. На этом фоне более отчетливыми становились внедренные в пазуху костные отломки. В дальнейшем картина неоднородного затенения пазухи нарастает за счет разрастания грануляций, полипов и соединительной ткани. Это соответствует продуктивной форме травматического воспалительного процесса.
При гнойной форме гайморита со свободным гноем в полости рентгенологически картина однородного затенения доминирует и на снимках, сделанных в вертикальном положении больного, нередко удается отметить горизонтальный уровень гнойной жидкости.
В отдельных случаях мы определяли дефект края нижней стенки глазницы у нижнемедиального ее угла без видимых костных отломков. При этом становилась отчетливо видимой на всем протяжении верхняя глазничная щель, т.е. хорошо определялась не только часть, проецирующаяся в глазнице, но и основание этой щели. Это явление мы называем симптомом обнажения глазничной щели, который всегда указывает на рентгенограммах на дефект нижней стенки глазницы и, следовательно, верхней стенки гайморовой пазухи. Приведем снимок и краткие выдержки из истории болезни.
Рис. 87. Ранение осколком мины в правой глаз. Глубокая нагноившаяся рана у внутреннего угла глазницы. Острота зрения на правый глаз 0. На снимке определяется симптом обнажения верхней глазничной щели на почве дефекта костной нижнемедиальной стенки орбиты. Крупный осколок в гайморовой пазухе частично вдается в носовую полость.
Больной П., ранен 12.02 1942 г. осколком мины в правый глаз. Несколько ниже области слезного мешка правого глаза глубокая рана величиной 1 х 0,3 см, идущая в гайморову полость. Отмечается значительное гнойное отделяемое из раны. Отек век, блефороспазм, слезотечение. Смешанная инъекция. Рана на склере длиной 3 мм. Зрачок подтянут к ране. При офтальмоскопии выявлен разрыв сосудистой и сетчатой оболочек во внутренней половине дна глаза. Острота зрения 0. Затруднено носовое дыхание.
На рентгенограмме от 14.04 1942 г. (рис. 87) определяется дефект нижней стенки правой глазницы на внутренней половине. Заметен симптом обнажения верхней глазничной щели. В гайморовой пазухе находится крупный металлический осколок, частично внедренный в носовую полость. Гайморова пазуха и ячейки решетчатого лабиринта на пораженной стороне значительно затенены.
Дефект этой стенки гайморовой пазухи может образоваться при ранениях или явиться следствием оперативного вмешательства.
В единичных случаях при нарушении целости смежной с глазницей стенки гайморовой пазухи создается впечатление прогиба этой стенки: определяется как бы вдавление нижней стенки глазницы в гайморову пазуху без нарушения целости контура этой стенки. Это, очевидно, обусловлено деформацией нижней стенки без резких угловых смещений костных отломков.
Повреждение наружной стенки гайморовой пазухи обычно связано с раздробленным переломом скуловой кости, которая представляет наиболее выступающий участок лицевого скелета. При этом беспорядочно смещенные костные отломки скуловой кости и скулового отростка верхней челюсти внедряются в гайморову пазуху. Такого рода ранения гайморовой пазухи иллюстрирует приводимая ниже история болезни.
Больной Г. ранен в ноябре 1942 г. в лицо осколком артиллерийского снаряда. Терял сознание. В ППГ сделана хирургическая обработка раны и произведена энуклеация размозженного глазного яблока.
Рентгенологическое обследование через месяц показало наличие оскольчатого перелома тела и отростков скуловой кости справа и перелома скуловой дуги. Через разрушенную наружную стенку отдельные костные отломки внедрены в гайморову пазуху. Ячейки решетчатого лабиринта справа и пораженная гайморова пазуха затенены (рис. 88).
При повреждениях наружной стенки гайморовой пазухи в той или иной степени обычно вовлекается и ее верхняя стенка. Это также видно на рис. 88. В ряде же случаев повреждения этих двух стенок бывают более выраженными. В качестве примера приведем следующее наше наблюдение.
Больной В. в марте 1942 г. ранен осколком артиллерийского снаряда касательно в правую скуловую кость. Слепота на правый глаз за счет отслойки сетчатки. Длительное, хроническое течение гнойного гайморита. На снимке, сделанном через 3 недели после ранения, определяется оскольчатый перелом челюстного отростка правой скуловой кости, наружной и верхней стенок гайморовой пазухи. Костные отломки в большом количестве выявляются в гайморовой пазухе. Поврежденная пазуха значительно затенена (рис. 89).
На рентгенограмме от 28.04 1942 г. видны закругленные контуры костных отломков, находящихся в гайморовой пазухе.
Если костные отломки длительное время находятся в пазухах, то они теряют угловатость контуров и становятся более интенсивными по рисунку.
Повреждение задней стенки гайморовой пазухи можно уточнить на снимке, сделанном в аксиальном положении, так как только на этом снимке отчетливо видно ее изображение. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной Ж. ранен в июле 1944 г. в левый глаз. Сознание не терял. Первая помощь оказана в ППГ. При осмотре в тыловом госпитале установлено следующее. Веки отечны, глазная щель закрыта, конъюнктива резко гиперемирована. Разрыв склеры. Видна выпавшая через рану сосудистая оболочка. Передняя камера отсутствует. Острота зрения 0. Больной жалуется на сильные приступообразные головные боли.
На рентгенограмме, сделанной в аксиальной проекции (рис. 90), определяется отсутствие контура костной задней стенки левой гайморовой пазухи, обусловленное переломом ее с образованием дефекта. В подвисочной ямке на стороне ранения выявляется металлический осколок величиной примерно 3 х 4 см. Перелом легко устанавливается при сравнении с изображением гайморовой пазухи на здоровой стороне.
Зная входное отверстие и слепой конец раневого канала, не трудно восстановить его путь. В данном случае осколок проник через глазное яблоко в орбиту, а далее через ее нижнюю стенку - в гайморову пазуху и, разрушив ее заднюю стенку, застрял в мягких тканях подвисочной ямки. Тяжелая головная боль, вероятно, объяснялась ранением ветвей тройничного нерва.
Повреждение дна гайморовой пазухи возникает сравнительно редко и наблюдается при ранении нижнего отдела верхней челюсти.
Мы не располагаем материалами, относящимися к повреждению основной пазухи, поэтому не можем их описать. Единичные же наши наблюдения слепых ранений основной пазухи будут описаны в соответствующем разделе.
