ПОНЯТИЕ РОДОВОЙ ТРАВМЫ. ЧАСТОТА РОДОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА
В представлениях о родовых повреждениях нервной системы, к сожалению, все еще много неясного, противоречивого и нерешенного. Это касается и определения родовой травмы. «Родовая травма - термин, употребляемый в качестве наиболее общего обозначения анатомических и функциональных отклонений в состоянии новорожденного, которые возникли в момент родов и причинно связаны с вредным влиянием определенных особенностей их течения. Будучи, таким образом, понятием собирательным, он не может применяться для конкретного обозначения повреждений того или иного органа плода и, следовательно, не может фигурировать в качестве самостоятельного диагноза» (Петров-Маслаков М. П., Климец И. И., 1965).
При таком определении, поскольку это термин «собирательный», в рубрику «родовая травма» включаются различные повреждения, возникшие у плода в процессе родов, такие как родовая опухоль, кефалогематома, «акушерские параличи», вывихи и переломы конечностей и ключицы, повреждения внутренних органов, внутричерепные кровоизлияния. Совершенно ясно, что все эти разновидности родовых повреждений не равнозначны по своему значению и последствиям, хотя все включаются в понятие «родовая травма». Это несомненно затрудняет диагностику, лечение, оценку прогноза, наконец, представление об истинной роли родовой травмы в повреждении центральной нервной системы. Очевидно, этой «терминологической неточностью» (Студеникин М. Я., Барашнев Ю. И.) можно объяснить крайне разноречивые цифры об истинной частоте родовых повреждений.
Совершенно очевидно, что особое значение приобретают те родовые повреждения, которые представляют опасность для жизни плода. Среди таких повреждений в первую очередь необходимо выделить повреждения центральной нервной системы. Е. Д. Фастыковская (1970) подчеркивает, что иногда под термином «родовая травма» подразумевают именно внутричерепное кровоизлияние. Иногда даже патологоанатомы отождествляют два эти определения на том основании, что понятие «родовая травма» является весьма условным, тогда как «интракраниальное кровоизлияние» как причина смерти плода или новорожденного может быть следствием как родовой травмы, так и внутриутробной асфиксии (Дергачев И. С., 1964).
Поэтому вполне можно согласиться с мнением Г. П. Поляковой (1955), которая пишет: «Нельзя ставить знак равенства между внутричерепным кровоизлиянием и внутричерепной травмой. Последняя представляется понятием более широким, объединяющим все случаи заболеваний, при которых сразу после рождения у ребенка выявляются признаки глубокого нарушения функций центральной нервной системы».
И. С. Дергачев (1964) рекомендует в понятие родовой травмы, исходя из клинико-анатомических предпосылок, включать повреждения тканей плода, вызванные прямым действием механических сил непосредственно на плод в течение родового акта. С точкой зрения И. С. Дергачева полностью совпадает высказывание Ю. В. Гулькевича (1964), который считает необходимым локализовать родовую травму по органам, причем, по его мнению, наиболее часто повреждаются в родах череп и позвоночник.
Таким образом, большинство авторов считают термин «родовая травма» собирательным и рекомендуют дальнейшую расшифровку травмы по формам и локализациям. Очевидно, именно отсутствие достаточного внимания принципу локализации, топической диагностики и характера очага поражения нервной системы у травмированных в родах детей привело к тому, что ни в существующих классификациях, ни в клинических диагнозах практически не фигурирует один из самых частых видов родовых повреждений - травмы спинного мозга у новорожденных.
При такой противоречивости суждений неудивительно, что и сведения о частоте натальной патологии центральной нервной системы крайне разноречивы - от 0,2%, по данным одних авторов, до 8 - 10% - других. Так, например, Л. О. Бадалян (1975) считает, что признаки родовых повреждений нервной системы могут быть обнаружены у 20% новорожденных, А. Ю. Ратнер (1974) находил натальные поражения у 7 - 9%, новорожденных. «Нужно признать, что до сих пор нет единодушия в оценке значения родовой травмы, несмотря на огромную литературу. Это зависит прежде всего от различного толкования понятия «черепная травма»,- писал М. Д. Гутнер еще в 1945 году.
Последствия повреждений головного мозга в родах у многих детей проходят под маской детского церебрального паралича, который, как известно, встречается довольно часто. Общее количество таких больных во многих странах исчисляется десятками тысяч. В странах Европы и США дети с церебральным параличом встречаются в 0,1 - 0,2% от числа всего детского населения. По сведениям отечественных авторов, больные со спастическими параличами составляют от 1,2 до 1,8% от числа всех ортопедических больных (Фридланд М. О., 1945; Батурина Г. М., 1950). Это заболевание занимает третье место после врожденных деформаций и последствий полиомиелита. По данным М. Н. Никитиной (1972), распространенность церебральных параличей у детей равняется 1,71 на 1000.
Rautenbach (1972) сообщает об опыте работы общества перинатальной медицины в ГДР, где введено понятие о факторах риска новорожденных. Автор отмечает: «Если бы всех детей, которые были подвержены одному из многочисленных факторов риска, собрать в одну группу риска, то она охватывала бы 60 - 70% всех новорожденных». О частоте родовых повреждений центральной нервной системы и их последствиях можно судить и из высказываний А. И. Арутюнова (1969): «На земном шаре ежегодно рождается свыше 120 миллионов детей. Примерно один процент из них переносит родовую черепно-мозговую травму. Свыше 300000 ежегодно умирает от этой травмы в первые же дни жизни. Приблизительно столько же, и это особенно важно, остается с дефектами психики, о церебральными параличами, с эпилепсией и другими заболеваниями мозга. Огромное государственное и социальное значение борьбы с указанной смертностью и профилактики перечисленных осложнений не вызывает сомнений».
Приведенные литературные сведения позволяют сделать вывод, что родовые повреждения нервной системы встречаются часто, но в них речь идет в основном о повреждении головного мозга. О частоте повреждений спинного мозга на сегодняшний день совершенно невозможно судить, так как на этот счет существуют только разрозненные литературные источники. Spencer (1891) в 30 из 130 аутопсий нашел интервертебральные гематомы, а Stoltzenberg (1911) из 75 аутопсий детей, умерших от асфикции, нашел в 9 случаях перелом шейного отдела позвоночника на уровне С2 - С3. Ylppo еще в 1919 г. подчеркивал, что кровоизлияния в позвоночном канале встречаются с такой же частотой, как и интракраниальные кровотечения.
В начале 20-х годов нашего столетия появляется еще несколько сообщений о родовых повреждениях спинного мозга новорожденных: Crothers (1923) обнаружил 5 случаев; Ford (1925) - 6 случаев. Pierson (1923) исследовал патоморфологически 36 трупов новорожденных и нашел 2 полных перерыва спинного мозга, 2 разрыва частичных, 17 гематомиелий, то есть всего изменения в позвоночнике были обнаружены в 21 из 36 аутопсий. Примерно такие же данные приводятся в работе Toverud (1935). Elgio (1962) пишет: «Интраспинальные геморрагии, оказывается, имеют место много чаще, чем мы обычно представляем себе». Из 33 аутопсий автором обнаружены такие изменения в 23 случаях, а Hausbrandt и Neier (1936) нашли интраспинальные геморрагии в 31 случае из 103 аутопсий. Towbin (1964) считает причиной неонатальной смертности более чем в 10% случаев повреждения спинного мозга.
Walter с соавторами (1970) сообщают: «...Поскольку спинной мозг не исследуется, как правило, при постмортальном изучении и такие повреждения могут оказаться не выявленными, то нет точных данных об истинной частоте неонатальной спинальной травмы. Честная оценка - от 10 до 33% всех смертей неонатального периода связана с повреждением спинного мозга». По данным А. Ю. Ратнера и его сотрудников, родовые повреждения спинного мозга встречаются очень часто и особенно потому, что в процессе даже нормальных родов наибольшая нагрузка падает именно на позвоночник.
Становится очевидным, что родовые повреждения центральной нервной системы наблюдаются часто, и наряду с повреждением головного мозга во многих случаях имеет место интранатальная травма позвоночника и спинного мозга, которая чаще всего не распознается не только в клинике, но и на аутопсии. Наряду с изучением клинических проявлений натальных спинальных поражений, совершенно необходимо уделить серьезное внимание и дополнительным объективным методам исследования. Рентгеновское исследование в этих случаях может иметь очень большое значение.
|
