Обызвествления в селезенке встречаются более часто, чем в других органах брюшной полости. Они обнаруживаются почти всегда случайно на секции или при рентгенологическом исследовании брюшной полости, желудка, диафрагмы. Обычно они не проявляются какими-либо клиническими симптомами, которые вызывали бы подозрение о возможности их существования.
В селезенке встречаются следующие формы обызвествлений: мелкие, очаговые, преимущественно множественные, и крупные, преимущественно одиночные. Первые представляют обызвествленные туберкулезные очаги, флеболиты, обызвествленные личинки паразита (пентастомы). Вторые - обызвествленные инфаркты, рубцы после абсцессов, кисты, гематомы, гемангиомы, и лимфангиомы, перисплениты и пр.
Эти обызвествления ввиду их плотности легко открываются при рентгенологическом исследовании, но не всегда легко распознаются, так как многие обызвествления подобны в рентгеновском изображении, но различны по происхождению. Некоторые обызвествления в селезенке в основном по рентгеновской картине соответствуют формам патологоанатомических изменений.
Обызвествления в селезенке туберкулезного происхождения
Наиболее часто в селезенке встречаются обызвествления в виде множественных очагов. Они трактуются как туберкулезные, как последствия диссеминированного туберкулеза селезенки, особенно в тех случаях, когда они обнаруживаются в сосуществованиями с туберкулезными поражениями других органов и систем.
Диссеминированный туберкулез поражает все органы тела и из них селезенка обладает наибольшей фагоцитарной способностью по отношению к туберкулезным микобактериям. Нужно допускать поэтому, что диссеминированный туберкулезный процесс в селезенке склонен к излечению и последующему обызвествлению в большей степени, чем в других органах.
Поражение селезенки туберкулезным процессом наблюдается часто. Так, Фришман на секционном детском материале обнаруживал таковое в 86%. Любарш исчисляет частоту туберкулезного поражения селезенки в 40,2%. Высокая частота туберкулезного поражения селезенки, установленная Фришманом, вероятно, объясняется возрастной особенностью его секционного материала. Свеани находил обызвествления в селезенке у умерших от туберкулеза в Чикагском городском туберкулезном санатории в 24,6%.
В селезенке встречаются разные формы туберкулезных поражений - милиарные, множественные очаговые, одиночные очаговые, ульцерозные. В зависимости от таковых наблюдаются и разные формы обызвествлений.
Наиболее часто наблюдаются множественные очаговые поражения селезенки, какие и представляются на патологоанатомическом препарате (В. Т. Талалаев). В такой форме мы преимущественно и наблюдали обызвествления при туберкулезе селезенки (рис. 188) - в виде очагов округлой формы, величиной от просяного зерна до величины гороха, фасоли. Это - обызвествленные туберкулезные очажки, развивающиеся обычно в лимфатических узлах, в мальпигиевых тельцах и в стенках трабекулярных артерий.
Рис. 188. Туберкулезные очаги в селезенке (патологоанатомический препарат В. Т. Талалаева).
Обызвествления определенной очаговой формы в селезенке часто обнаруживаются наряду с туберкулезными поражениями в других органах (Дакен, Куртен, Шпитц и др.). Мы наблюдали обызвествление селезенки в густой очаговой форме совместно с туберкулезным поражением скелета и мезентериальных лимфатических узлов (обызвествление мезентериальных лимфатических узлов) (рис. 189, 190, 191).
Рис. 189. Обызвествленные туберкулезные очаги в селезенке.
Рис. 190. Множественные, густо расположенные обызвествленные туберкулезные очаги в селезенке. Видны обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы. Больная страдает костным туберкулезом.
Рис. 191. Обызвествленные туберкулезные очаги в селезенке, редко расположенные.
Туберкулезная природа обызвествлений в селезенке доказывается клиническими, секционными и экспериментальными исследованиями. Свеани и Мартинсен доказали туберкулезное происхождение обызвествлений на секционных исследованиях и Рейхль и Ворк - экспериментально. Последние авторы заражали морских свинок материалом из обызвествлений селезенки и в 4 случаях из 20 заражений получили положительный результат. Эти эксперименты проводились весьма тщательно - избегались прививки из материала селезенки в случаях активного милиарного туберкулеза.
Встречаются туберкулезные обызвествления в селезенке и большей величины. Чанд и Бунш описали случаи туберкулеза селезенки с отложениями извести в форме больших очагов - около 10 мм в диаметре. Некоторые из этих случаев были подтверждены на препаратах, полученных при спленэктомии.
Подобной величины обызвествления описаны Левиным и Ерихимсон.
Кроме очаговых туберкулезных поражений, в селезенке наблюдаются формы в виде казеозных поражений с последующим фиброзом, гиалинозом и обызвествлением и очень редко ульцерозных. При этих формах туберкулезных поражений селезенка представляется увеличенной, с узловатой поверхностью. Обызвествления при них представляются в неправильной форме, какие обычно наблюдаются в почке.
Очаговые обызвествления туберкулезного характера в селезенке следует дифференцировать с флеболитами. Дифференциация весьма трудна и часто даже невозможна не только при рентгенологическом исследовании, но и при секционном и даже гистологическом. Грей, изучавший секционно и гистологически обызвествления в селезенке заведомо туберкулезного характера и флеболиты вен таза, пришел к выводу, что нет точных данных для их различия. Гистологические особенности этих обызвествлений сходны между собой. Так в туберкулезных обызвествлениях обнаруживаются костные образования с костномозговыми элементами так же часто, как и в флеболитах вен таза. Только наличие гемосидерина в туберкулезных обызвествлениях имелось не в таком количестве, которое указывало бы на наличие тромба, что наблюдается в флеболитах.
При дифференциации следует учитывать и возраст: обнаружение обызвествлений в селезенке в более молодом возрасте более вероятно для туберкулеза, чем для флеболитов.
Флеболиты селезенки
Флеболиты селезенки известны давно. Первые сведения о них представляются в сообщении о патологоанатомической находке камнях в венах селезенки. Так, Видлер в 1911 г. впервые демонстрировал камни в расширенных венах селезенки. Несколько позже - в 1916 г. Яблонс сообщил об обнаружении в расширениях воротных вен селезенки множественных известковых камней.
В дальнейшем многие авторы (Митчел; Коппенштейн; Барсони и Шульц; Майер) описывали множественные обызвествления в селезенке милиарного типа, которые трактовались ими как обызвествленные малярийные тромбы. С. Б. Заков описал флеболиты в селезенке, распознанные рентгенологически и проверенные впоследствии гистологически. Флеболиты располагались в расширенных просветах трабекулярных вен.
Флеболиты в селезенке - это венозные тромбы, подвергшиеся гиалинизации и обызвествлению. Обызвествленные тромбы обычно прикреплены к интиме вен. Гистологическая картина флеболитов селезенки идентична таковой флеболитов в венах таза. В центре флеболитов селезенки обнаруживаются большие количества гемосидерина, что особенно подчеркивает их возникновение из тромбов.
Рентгеновская картина флеболитов селезенки представляется мелкими тенями обызвествлений величиной от головки спички до горошины, круглыми, с четкими контурами, множественными - числом от нескольких до 100 и больше. Тени флеболитов бывают гомогенные или пластинчатые, с плотной или прозрачной сердцевиной. Нередко встречаются и атипичные тени - обызвествления в расширениях воротных вен, с неровными контурами, разной плотности.
Также трудна дифференциация и с редко встречающимися паразитарными обызвествлениями в селезенке - обызвествленными личинками пентастомы.
Пентастома - паразит, живущий в носу собак и других животных, в некоторых случаях попадает в желудочно-кишечный тракт человека, откуда личинки паразита переходят в систему кровообращения и оседают во многих органах - печени, селезенке, легких, почках. Личинки в органах заключаются в фиброзную капсулу и обызвествляются. Обызвествленные личинки представляются круглыми тенями, величиной в несколько миллиметров (до 5 мм). Они немногочисленны, по виду похожи на флеболиты и обызвествленные туберкулезные очаги. Такие паразитарные обызвествления в селезенке описаны многими авторами [Бигнами, Секоманди, Заупе].
Причины образования флеболитов неизвестны. Однако уже то обстоятельство, что они часто обнаруживаются в расширенных венах селезенки (Видлер, Яблонс, С. Б. Заков и др.), говорит в пользу возникновений тромбов вследствие застоя в расширениях вен аналогично образованию их в венах таза, голени.
Крупные, преимущественно одиночные, очаги обызвествлений в селезенке
К крупным, преимущественно одиночным, очагам обызвествлений относятся таковые в инфарктах, паразитарных и непаразитарных кистах, гематомах, при периспленитах, гемангиомах и лимфангиомах и пр.
Обызвествленные инфаркты селезенки наблюдаются редко. Они образуются в результате организации их. Патологоанатомические изменения представляются в фиброзной организации, гиалинизации и отложении известковых солей в область инфаркта. Характер обызвествлений инфаркта неоднотипен. При микроскопическом исследовании определяются диффузные зернистые отложения извести в гиалинизированной фиброзной ткани, но бывают обызвествления гомогенные, порозные и волокнистые.
Рентгеновская диагностика обызвествлений после инфаркта основывается на учете особенностей теней и клиники.
Кадрнка и Бабаянц описали 3 случая обызвествленных инфарктов в селезенке и представили следующие критерии для их рентгеновской диагностики: 1) одиночный или, реже, двойной внутриселезеночный фокус обызвествления треугольной или овальной формы; 2) треугольная тень обызвествления, направленная верхушкой к центру, а широким основанием - к периферии селезенки; 3) четко очерченные контуры (при явлениях рассасывания может появиться неровные и неотчетливые контуры). Обызвествленные инфаркты обычно наблюдаются в пожилом возрасте.
Большие обызвествленные инфаркты можно распознать по их форме, локализации, контурам и структуре. Малые обызвествленные инфаркты распознаются с трудом.
Обызвествление эхинококкового пузыря встречается редко, но чаще, чем другие паразитарные образования. Обызвествление является последствием значительных дегенеративных изменений стенок кисты. Обычно стенки утолщаются, становятся фиброзными, гиалинизируются и обызвествляются. Иногда в стенке пузыря появляются атероматозные пластинки, аналогичные таковым в аорте.
Обызвествление эхинококкового пузыря - признак латентности и инактивности болезни; обычно оно происходит при отмирании паразита. Отложения известковых солей начинается с наружной оболочки стенки пузыря в форме пятен в отдельных участках и в дальнейшем распространяется на весь пузырь. Обызвествлению подвергаются как главный, так и дочерние пузыри.
Рентгеновская картина обызвествленного эхинококка довольно типична. Она представляется обычно теневым кольцом обызвествления, но более часто неполным, состоящим из малых дуг, сегментов; в сфере кольцевидной тени определяются участки неравномерных обызвествлений в виде пятен с размытыми контурами. Тени обызвествлений эхинококковой кисты обычно имеют малую плотность, негомогенны, пятнисты. Однако в некоторых случаях наблюдаются исключительно выраженные обызвествления, просто окаменения и эхинококковой кисты и органа, в котором последняя развилась, так что об эхинококковом происхождении обызвествления говорят лишь данные гистологического исследования.
Больная Б., 47 лет, в течение 24 лет обнаруживает у себя в левой половине живота плотную безболезненную опухоль, мало беспокоящую ее. В последний год при работе, быстрой ходьбе чувствует тупые боли в области опухоли.
При клиническом обследовании определяется массивная опухоль в левой половине живота. При исследовании других систем и органов особенных изменений не обнаружено. При рентгенологическом исследовании выявлено массивное обызвествление, располагающееся в брюшной полости - проецирующееся на 4 - 5 поясничные позвонки и на весь крестец. Обызвествление округлой формы, с четкими контурами, размером 16х21 см (рис. 192). Урологическим исследованием исключено заболевание мочевых путей. Высказано предоперационное предположение об обызвествившейся кисте селезенки, правда, мало обоснованное.
Рис. 192. Тот же случай, на рентгенограмме видна массивная плотная тень округлой формы, проецирующаяся на поясничный отдел позвоночника, крестец и кости таза. Диагноз обызвествленного эхинококка не был поставлен.
Операция: удалена обызвествленная опухоль размером 21 х 12 х 14 см, каменистой консистенции. В верхней ее части имеется небольшой участок паренхимы селезенки. На распиле опухоли видна ее серо-белого цвета структура каменистой консистенции, в центре и кое-где по периферии которой определяются участки некроза - мягкая масса (рис. 193).
Рис. 193. Обызвествление (окаменение) эхинококка селезенки.
1 - сохранившаяся небольшая часть селезенки; 2 - массивное обызвествление [(операционный препарат); операция - Л. Я. Пытель].
Гистологическое исследование показало массивное обызвествление, в котором кое-где обнаруживаются участки ткани с остатками хитиновой оболочки паразитарной кисты, находящиеся в разных стадиях некроза.
Таким образом, обнаруженное обызвествление - каменистое образование значительной плотности и величины - связывается с паразитарной кистой (клинические материалы данного наблюдения представлены А. Я. Пытелем).
Обызвествленные непаразитарные кисты селезенки встречаются редко. В литературе описаны единичные наблюдения их. Стенки таких кист состоят из фиброзной ткани со значительно выраженными дегенеративными изменениями и обызвествлением. Рентгеновская картина их представляется плотной кольцевидной тенью без перерывов контура; тень кольца имеет толщину 2 - 3 мм. Эти кисты достигают значительной величины - до 10 - 15 см в диаметре.
Непаразитарные кисты небольших размеров рентгенологически весьма похожи на обызвествленные аневризмы селезеночной артерии и распознавание их затруднительно.
В редких случаях определяются обызвествления селезенки в результате воспалительных процессов окружающих тканей - периспленитов. Различают перисплениты, переходящие из соседних органов - желудка, толстой кишки, левой почки, диафрагмы при их воспалительных процессах, и перисплениты, исходящие из селезенки при абсцессе, инфаркте, хронической гиперплазии и индуративном сплените, эхинококке. Перисплениты в большинстве случаев - хронические фиброзные процессы, проявляющиеся выраженными фиброзными отложениями, спайками, которые гиалинизируются и обызвествляются. Обызвествления при них представляются в виде или больших округлых пятен, или более мелких пятен, располагающихся по периферии селезенки.
Обызвествления значительной величины возникают в гематомах травматического характера. Мунт и Гунтер описали внутриселезеночные обызвествления значительной величины, неправильной формы спустя 3 года после травмы (автомобильная катастрофа).
Обызвествления в селезенке встречаются после нагноительных процессов, в гемангиомах и лимфангиомах.
