Обызвествления и окостенения связочного аппарата травматического происхождения общеизвестны. Обычно они возникают в результате острой травмы - ушиба, растяжения - и представляются в виде околосуставных теней. Околосуставные ткани часто подвергаются прямым воздействиям травмы, а также растяжениям, разрывам при чрезмерных насильственных движениях в суставе.
Обызвествления и окостенения сухожилий, суставных сумок травматического происхождения наблюдаются во многих суставах в коленном, у внутреннего мыщелка бедренной кости, в локтевом - у мыщелков плечевой кости, в области лодыжек, в ахилловом сухожилии. Это - широко известные параартикулярные обызвествления или, чаще, окостенения. Они обычно появляются через 3 - 4 недели после травмы, иногда значительно позднее. Довольно часто возникают обызвествления или окостенения в гематомах при их организации (рис. 28, 29).
Рис. 28. Обызвествление гематомы при огнестрельном ранении голени. Видны тени гематомы (овальной формы обызвествление по периферии) и металлических инородных тел.
Рис. 29. Обызвествленная гематома справа в нижнем отделе, шеи и в надключичной зоне после огнестрельного ранения. В центре обызвествления (на рентгенограмме) виден металлический осколок. Обызвествление плотное, камнеподобное.
Обызвествление и окостенение у внутреннего мыщелка бедренной кости - болезнь Пеллегрини-Штида
Болезнь Пеллегрини-Штида представляет собой обызвествление или окостенение у внутреннего мыщелка бедренной кости, впервые описанное Пеллегрини в 1905 г. и Штида в 1908 г. как особенная находка при рентгенологическом исследовании. Это обызвествление или окостенение рентгенологически представляется в виде костной плотности треугольной, крючковидной тени, расположенной, как правило, параллельно краю метафиза. Тень отделена от кости светлой прослойкой. Величина тени в,среднем 2х3 - 4х5 мм (рис. 30).
Рис. 30. Обызвествление у внутреннего мыщелка бедра (болезнь Пеллегрини-Штида).
Анатомические исследования, произведенные на трупах, показывают, что это обызвествление относится к сухожилию большой приводящей мышцы и располагается у внутреннего мыщелка бедренной кости, у tuberculum adductori. В некоторых случаях обызвествление не ограничивается сухожилием приводящей мышцы, а распространяется и на боковую большеберцовую связку и слизистую сумку. Обызвествление отделено от кости мембраной, покрывающей мыщелок.
Ни одно из обызвествлений и окостенений мягких тканей не изучалось с таким интересом с точки зрения генеза, морфологии и гистологической сущности, как образования при болезни Пеллегрини-Штида. Достаточно сказать, что в литературе описано свыше 300 случаев таких обызвествлений и окостенений. Многие авторы установили гистологическими исследованиями, что рентгенологически определяемая тень у внутреннего мыщелка бедренной кости представляет собой или обызвествление, или метапластическое костеобразование, или, что очень редко, костный травматический фрагмент. В зависимости от результатов исследований это образование трактуется по-разному: как обызвествление травматической гематомы, метапластическое окостенение, отрыв надкостницы с последующим окостенением или отрыв костного фрагмента. Отрыв фрагмента кости может быть несомненным лишь в случае появления тени у внутреннего мыщелка вскоре после травмы и при обнаружении нарушения нормальной четкости края кости вследствие отрыва от него костной пластинки. Действительно, такой отрыв фрагмента кости доказывался некоторыми исследователями при операции и гистологическом исследовании. Однако такие отрывы крайне редки.
Куловский высказывается против периостального происхождения этого образования и против перелома, соглашаясь с мнением, выдвинутым еще Пеллегрини, что это окостенение метапластического типа. В своих гистологических исследованиях он отмечает три стадии развития: инфильтрацию соединительной ткани, образование мозоли - каллюса и эндохондральную оссификацию (в некоторых случаях).
Динамическое наблюдение А. А. Цейтлина и И. Н. Одесского над развитием этого образования показывает, что оно не стабильно, изменяются его форма и структура, имеется тенденция к увеличению, росту. Все это говорит в пользу того, что оно является окостенением, происходящим по типу оссифицирующего миозита. Это - весьма распространенная теория генеза обызвествления или окостенения при болезни Пеллегрини-Штида. Большинство авторов считают эту тень метапластическим костеобразованием. Многие авторы рассматривают ее как обызвествление гематомы. Но, как известно, обызвествления в последующем часто переходят в окостенения.
Причиной появления обызвествления или окостенения у внутреннего мыщелка бедренной кости в подавляющем большинстве случаев является прямая непосредственная одномоментная травма - удар, ушиб - или повторная, малозаметная, непрямая - растяжение связок и пр. В некоторых случаях исключается травматический момент и авторы склонны считать причиной этого образования дегенеративные изменения в сухожилии, возникшие вследствие хронической микротравмы - растяжений и пр.
Тень у внутреннего мыщелка бедренной кости - это локальный процесс травматического происхождения, представляющий или обызвествление или окостенение сухожилия большой приводящей мышцы бедра, чаще последнее, с малой клиникой и с малым правом на название «болезнь».
Послетравматические обызвествления и окостенения в области лодыжек
В области голеностопного сустава, около лодыжек, чаще внутренней, наблюдаются послетравматические обызвествления и окостенения, аналогичные таковым у внутреннего мыщелка бедра (при болезни Пеллегрини-Штида). Эти обызвествления расположены параллельно задней поверхности внутренней или наружной лодыжки и заходят несколько кверху вдоль соответствующей кости в виде плотной ткани. Тень отделяется ясной прослойкой от кости, что указывает на ее параоссальное происхождение. Часто обызвествление видно в нижнем отделе межкостной мембраны между берцовыми костями. При динамическом наблюдении обычно можно заметить, что величина и плотность тени увеличиваются. Вначале обызвествление имеет вид неправильной, аморфной тени, в более поздней стадии отмечается исчезновение ясной прослойки между обызвествлением и костью вследствие спаяния обызвествления с последней и костная структура.
Такие обызвествления часто появляются в результате травмы, особенно после неудачных прыжков. В первые дни после травмы определяется боль, припухлость и ограничение подвижности. Боль держится продолжительное время. Спустя 3 - 4 недели при рентгенологическом исследовании обнаруживается обызвествление.
Диагностика обызвествления возможна только при рентгенологическом исследовании. Обычно на рентгенограмме в области надпяточного треугольника - светлой тени между ахилловым сухожилием, верхним краем пяточной кости и задней поверхностью большеберцовой кости - можно видеть плотную тень, которая и является послетравматическим обызвествлением и окостенением у лодыжки.
Обызвествление и окостенение ахиллова сухожилия
В ахилловом сухожилии нередко определяются обызвествления и окостенения. Они представляются в разнообразной форме и локализации. Различают обызвествления и окостенения в середине сухожилия, в области его прикрепления к кости или перехода в мышцу.
Рис. 31. Окостенение ахиллова сухожилия.
Эти обызвествления и окостенения возникают главным образом в результате травмы как острой одномоментной, так и многократной, профессиональной. Известны случаи обызвествлений ахиллового сухожилия у лиц с профессией, связанной с особенным напряжением связочного аппарата, например у балерин, акробатов и др. (рис. 31). Они развиваются в результате метаплазии соединительной ткани (Гуфнагль). Гистологические исследования показывают увеличение внутри сухожилия соединительной ткани, атрофические явления, гиалинизацию волокон сухожилий, крапчатое обызвествление соединительной ткани и метаплазию в хрящ и кость. При рентгенологическом исследовании часто удается определить костную структуру.
Обызвествления ахиллова сухожилия у места прикрепления к пяточной кости возникают по типу шпорообразований часто симметрично в обеих стопах и вместе с подошвенными шпорами в пяточных костях. Они известны в рентгенологической практике под названием шпор ахиллова сухожилия.
