|
Некоторые анатомические и рентгеноанатомические особенности позвоночника
Анатомические особенности. Остановимся лишь на некоторых анатомических деталях позвоночника у детей, имеющих конкретный интерес для рентгенодиагностической практики. Основы анатомии и физиологии шейного отдела позвоночника представлены в трудах анатомов, гистологов, рентгенологов (Воробьев В. П., 1932; Тонков В. Н., 1953; Лысенков Н. К. и др., 1958; Дьяченко В. А., 1949; Майкова-Строганова В. С., Финкельштейн М. A., 1952; Swoboda, 1956; Schinz, 1952; Pancoast et al., 1942; Naik, 1970, и др.) . Особенности позвоночника у детей изучались Л. И. Струковым (1936), В. Г. Штефко (1947), Ф. И. Валькер (1951).
В развитии позвоночника различают бластомный, хрящевой и костный периоды. Первые точки окостенения появляются в позвонках плодов на 3-м месяце эмбрионального развития, костный период начинается с появления трех точек окостенения - двух точек для дужки и одной точки окостенения для тела позвонка. Процесс окостенения позвонков очень вариабелен. Так, по данным В. А. Дьяченко (1949), первые точки окостенения появляются в дужках верхних шейных позвонков.
По данным А. Андронеску (1970), боковые ядра окостенения появляются сначала в первом шейном позвонке, к концу 3-го месяца внутриутробного периода они имеются во всех грудных позвонках, на четвертом месяце - g поясничных позвонках, на пятом - в крестцовых. Ядра окостенения, появляющиеся в эмбриональном периоде, внутриутробно, называют первичными, а после рождения - вторичными. Позвонки образуются как из первичных, так и из вторичных ядер окостенения. Поэтому к моменту рождения дуги позвонков по средней линии соединены только хрящевыми прослойками и таким же образом связаны с телами позвонков. Сращение половин дуг начинается к концу второго года (вначале в шейном отделе), лишь дуга атланта срастается к 4 - 5 годам. Слияние дуг с телами позвонков происходит на третьем году жизни. Обычно к 7 годам дуги полностью сливаются между собой и с телами позвонков на всем протяжении позвоночника, кроме крестцового отдела.
Наличие хрящевых прослоек между дужками и телами и половинками дуг составляет одну из главных особенностей строения позвоночника у новорожденных.
После рождения появляются так называемые вторичные точки окостенения для тел и отростков позвонков. Вторичные точки окостенения тел появляются в возрасте 9 - 11 лет, суставных отростков - после 8 лет, поперечных и остистых - несколько позже, в 16 - 17 лет. Вторичные ядра окостенения сливаются после 12 лет, и костное формирование позвонков заканчивается в возрасте 24 - 25 лет.
Из особенностей строения двух верхних шейных позвонков следует отметить, что первый шейный позвонок развивается из трех точек окостенения. Из двух точек образуются боковые массы и задняя дуга, третья точка служит для образования передней дуги, причем третья точка иногда может быть и двойной. В таких случаях первый шейный позвонок образуется из четырех точек окостенения. Боковые массы атланта в задней части срастаются между собой в 4 - 5 лет, а передняя дуга - только в 9 лет.
Второй шейный позвонок развивается из семи точек окостенения. Боковые точки соединяются между собой к 2 годам, а с телом - после 4 - 5 лет. Зубовидный отросток срастается с телом тоже после 4 - 5 лет. Вторичная точка окостенения зуба появляется примерно в это же время, но срастается только к 8 - 12 годам.
Из других особенностей позвоночника у новорожденных и детей первых месяцев жизни следует отметить выраженность межпозвоночных дисков. По толщине они почти равны телам позвонков и составляют половину длины всего позвоночника. Позвоночник новорожденного хорошо подвижен, особенно в шейном и поясничном отделах, но шейный и поясничный лордоз еще отсутствует. Шейный лордоз появляется к 6 месяцам, а поясничный - к исходу года. Грудной изгиб позвоночника начинает выявляться обычно после 6 месяцев и окончательно сформировывается только к 6 - 7 годам. Постепенно межпозвоночные диски уменьшаются в высоте и к 3 - 4 годам, как правило, высота тел позвонков значительно превышает высоту дисков.
Таким образом позвоночник, особенно его шейный отдел, у новорожденных и детей первых месяцев жизни имеет целый ряд особенностей, способствующих возникновению повреждений в процессе родов. Из общих анатомических закономерностей важно учитывать, что шейный отдел позвоночника благодаря своеобразному сочленению первого позвонка с затылочной костью и вторым позвонком хорошо подвижен.
Отличаются своим строением первый, второй и седьмой позвонки. Первый позвонок не имеет тела, а состоит из передней и задней дуг, соединенных боковыми массами. Остистый отросток атланта отсутствует, вместо него имеется только задний бугорок. Боковые массы атланта образуют верхний сустав головы, сочленяясь с затылочной костью, и нижний сустав - со вторым позвонком.
Второй шейный позвонок назван осевым потому, что образует ось вращения черепа и первого шейного позвонка. Между первым и вторым шейными позвонками нет межпозвоночного отверстия. Седьмой шейный позвонок отличается от остальных длинным нерасщепленным остистым отростком и в поперечных отростках этого позвонка отсутствует отверстие для прохождения позвоночных артерий или оно слабо выражено.
Важной особенностью шейного отдела позвоночника является то, что через канал поперечных отростков проходит сосудисто-нервный пучок - позвоночная артерия, вены, позвоночный нерв. Поэтому неудивительно, что даже при негрубых родовых повреждениях шейного отдела позвоночника может быть легко вовлечен в процесс сосудисто-нервный пучок, со всеми вытекающими отсюда последствиями.
В шейном отделе позвоночника возможны как ротационные движения на уровне 1 - 2 позвонков, так и движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Максимум движений в этих плоскостях происходит на уровне 3 - 5 позвонков. Кстати, именно на этом уровне чаще всего локализуются родовые повреждения.
Приведенные краткие сведения об особенностях строения, соединения шейных позвонков, прилегающего нервно-сосудистого пучка, прежде всего позвоночных артерий, позволяют понять патогенез родовых повреждений позвоночника и особенности рентгеновских симптомов у подобного рода больных.
Возрастные особенности шейного отдела позвоночника в рентгеновском изображении. Норме и патологии шейного отдела позвоночника посвящены многочисленные работы, но большинство из них касаются исключительно взрослых. Между тем понимание и оценка рентгеновских отклонений в детском возрасте в большей степени зависит от точных знаний нормальной рентгеноанатомии с учетом возраста больного. Приходится с сожалением констатировать, что разработке нормальной рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника у детей не уделялось должного внимания, в результате чего значительно осложняется рентгенодиагностика заболеваний этой области. Кроме того, имеются совершенно противоположные мнения о допускаемых в норме смещениях позвонков, особенно на уровне С2 и С3. То, что одни авторы принимают за норму, другие считают проявлением патологии.
Возрастные особенности позвонков очень вариабельны. K моменту рождения во всех отделах позвоночника ребенка, кроме копчика, на рентгенограммах выявляются окостеневшие тела позвонков и их дуги, состоящие из двух половин. Форма тел позвонков и межпозвонковых щелей зависит от возраста ребенка. Позвонки новорожденного вследствие малого окостенения рентгенологически представляются овальными тенями незначительной плотности, почти равными по высоте хрящевому диску. Центр окостенения передней дуги первого шейного позвонка в большинстве случаев к моменту рождения отсутствует, и потому позвонок представлен на снимках только боковыми массами и задней дугой. Боковые массы, сочленяясь с мыщелком затылочной кости, образуют атланто-затылочный сустав. Окостенение передней дуги атланта происходит в первые месяцы жизни, что затрудняет рентгенологическое исследование срединного атланто-осевого сустава сразу после рождения.
Первый шейный позвонок хорошо виден на снимках в боковой проекции и на специальном снимке, произведенном через рот. На боковой рентгенограмме передняя дуга атланта выявляется вначале в виде незначительного еле заметного участка уплотнения (рис. 33), который постепенно увеличивается с возрастом ребенка и обычно очень хорошо виден через несколько месяцев после рождения (рис. 34). Задняя дуга отображается на боковом снимке сразу после рождения. Боковые массы атланта наслаиваются друг на друга и частично HB зубовидный отросток, хорошо просматривается суставная щель между мыщелком затылочной кости и боковыми массами атланта. Реберно-поперечные отростки не видны.
Рис. 33. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка И., 4 мес. Точка окостенения передней дуги атланта не видна.
Рис. 34. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка Ш., 9 мес. Хорошо прослеживается точка окостенения дуги атланта и щель в суставе Крювелье.
Рис. 35. Рентгенограмма двух верхних шейных позвонков ребенка М., 2 лет. Зубовидный отросток С2 позвонка расположен симметрично по отношению к боковым массам атланта.
На прямой рентгенограмме с открытым ртом четко выявляются боковые массы атланта. Следует отметить, что они обычно располагаются строго симметрично по отношению к зубовидному отростку второго позвонка. Это очень важно учитывать при подозрении на смещение первого позвонка (рис. 35). На этом же снимке хорошо видна щель боковых атланто-аксиальных суставов, может быть заметен и атланто-затылочный сустав. Боковые массы атланта у детей из-за неполного окостенения кажутся нечеткими и несколько выступают кнаружи от суставных фасеток второго позвонка. Рентгенологически щель в задней дуге может прослеживаться и у детей 4 - 5 лет, а в передней дуге - даже у детей 8 - 9 лет.
У новорожденных второй шейный позвонок имеет все первичные точки окостенения и потому на рентгенограммах отчетливо виден (как на передней - с открытым ртом, так и на боковой). Из особенностей, могущих симулировать последствия травмы, следует отметить существование синхондроза между телом и зубовидным отростком. Этот синхондроз может прослеживаться до 4 - 5-летнего возраста. Примерно в эти же годы появляется точка окостенения на верхушке зуба; слияние обычно происходит в 8 - 9 лет. Тело второго позвонка постепенно переходит в контуры зуба, дужка заканчивается развитым раздвоенным остистым отростком. В отличие от первого позвонка аксис имеет нижние суставные отростки.
Между задней поверхностью дуги первого позвонка и передней поверхностью зубовидного отростка видна щель срединного атланто-осевого сустава, который в литературе нередко называют суставом Крювелье (Селиванов В. П., Никитин М. Н., 1971).
Определение ширины этого сустава имеет принципиальное значение, так как расширение щели явно указывает на подвывих в этом суставе при переднем смещении атланта. Мы нередко находили этот признак как при анализе патоморфологического материала, так и у наших пациентов. До сих пор нет единого мнения о ширине щели в суставе Крювелье, а об исследовании этого сустава у детей вообще нет никаких сведений. У взрослых в норме ширину щели считают равной 2 мм (Майкова-Строганова В. С., Финкельштейн М. А., 1952). Размер ее может несколько меняться в зависимости от положения атланта при разгибании и сгибании шеи. У нас сложилось твердое убеждение, что с момента полного формирования центра окостенения передней дуги атланта эта суставная щель у детей равняется 1,5 - 2,0 мм. Увеличение щели до 2,5 - 3 мм и более мы трактуем как симптом травмы, что обычно подтверждается и клиническими данными. В подобных случаях следует бояться не «гипердиагностики», а непоправимых последствий запоздалой и неточной диагностики (рис. 36, 37).
Рис. 36. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка И., 7 мес. Суставная щель между дугой атланта и зубовидным отростком 2 мм.
Рис. 37. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка С., 3,5 лет. Нормальные взаимоотношения в срединном атланто-осевом суставе (щель 2 мм).
Остальные шейные позвонки (С3 - С7) похожи друг на друга (по выражению Bailey (1952),- «типичные» позвонки), кроме седьмого, который отличается выраженным расщепленным остистым отростком. Форма тел позвонков меняется с возрастом. У новорожденных тела нижних шейных позвонков имеют двояко-выпуклую форму. К концу 1 года жизни форма тел позвонков приближается к прямоугольной, но с закругленными углами. Из особенностей можно отметить скошенность верхних передних углов тел позвонков, особенно на уровне C3-4-5, что важно иметь в виду при описании рентгенограммы.
На прямой рентгенограмме можно увидеть полоску просветления по средней линии, обусловленную хрящевыми прослойками между половинками дуг позвонков. Их можно проследить до 1 - 3 лет, чаще до 1 года. Такие же хрящевые прослойки имеются между ножками дуг и телами с обеих сторон (рис. 38), их можно обнаружить как на передних, так и на боковых рентгенограммах. Синостоз наступает после 3-х лет. Тени позвонков в шейном отделе у детей мало интенсивны и потому оценка рентгенограмм представляет большие трудности.
Рис. 38. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в прямой проекции ребенка М., 7 мес. Хрящевые прослойки между половинками и ножками дуг и телами позвонков с обеих сторон в виде полосок просветления.
Суставные отростки, как и крючковидные, очерчены слабо, имеют треугольную форму, но на боковых рентгенограммах хорошо прослеживаются. Из других особенностей рентгеновского изображения позвонков у детей следует отметить появление вторичных точек окостенения тел позвонков у детей 9 - 11 лет, а поперечных и остистых отростков - лишь после 14 - 16 лет (рис. 39). Синостозирование происходит индивидуально и очень вариабельно, но в основном в 18 - 20 лет. Обычно после 13 лет рентгенологическое изображение позвоночника у детей мало чем отличается от изображения позвоночника взрослых (за исключением вторичных точек окостенения).
Рис. 39. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка Г., 12 лет. Появление вторичных точек окостенения тел позвонков.
Мы остановились только на некоторых анатомических и рентгеноанатомических деталях шейного отдела позвоночника новорожденных и детей младшего возраста, у которых особенно трудны интерпретация рентгенограмм и получение качественных снимков. Эти особенности очень важно учитывать при оценке рентгенограмм детей с натальными повреждениями позвоночника и спинного мозга.
|
| Категория: Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника | (10.07.2015)
|
| Просмотров: 10643
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
