В основе процессов обызвествлений, как видно из сказанного выше, лежат качественные изменения тканей, вызванные травматическими повреждениями, воспалительными изменениями, опухолевыми и паразитарными образованиями, атероматическими, склеротическими и прочими дегенеративными, а также трофическими изменениями. Ашоф считает, что в происхождении обызвествлений играет главную роль возникновение субстанций с особой восприимчивостью к извести («улавливатели извести») - фибрина, гиалина, коллоида - и нарушение питания мезенхимальных тканей.
Травма как причина обызвествлений имеет большое значение. Обызвествление и окостенение часто развиваются в гематоме. Это доказано экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями. Гематома при ее организации прорастает фиброзной соединительной тканью, склонной к дегенеративным изменениям и последующему обызвествлению и окостенению. Во многих случаях при гематоме отмечается переход фиброзной соединительной ткани путем метаплазии в хрящевую и костную ткань. Организацию гематомы можно рассматривать до некоторой степени как образование костной мозоли, в которой происходит и отложение солей извести, и образование костной ткани.
Травматические воздействия вызывают повреждения тканей и без наличия видимых кровоизлияний, что также приводит к регрессивным изменениям, обызвествлению и в последующем к окостенению, например, травматические параартикулярные, сухожильные обызвествления. Наряду с острыми травмами к обызвествлению и окостенению ведут и хронические травмы в виде профессиональных травматических воздействий, например, окостенения наездников, фехтовальщиков. Травма играет известную роль и в возникновении конкрементов мочевых путей. Так, например, маленький сгусток крови травматического происхождения может явиться ядром кристаллизации солей мочи, центром камня.
Воспалительные процессы также имеют большое значение в возникновении обызвествлений. Воспалительные процессы часто изменяют качественные состояния тканей, вызывают регрессивные изменения, что приводит к обызвествлению и окостенению. Таковы, например, обызвествления плевры при эмпиемах, эксудативном плеврите, перикардите, обызвествления желчного пузыря и др.
Обызвествления при туберкулезных процессах наблюдаются настолько часто, что в сознании врача неизбежна ассоциация этих двух явлений. При туберкулезном процессе весьма часто возникают такие качественные изменения тканей, как резко выраженные альтеративные, длительно существующие некробиотические состояния и явления некроза - казеозные изменения. Казеозный процесс имеет большую склонность к обызвествлению. Наиболее часто встречаются обызвествления при туберкулезных поражениях в легких, лимфатических узлах. Это повседневные обычные наблюдения в рентгенологической практике.
Обызвествления наблюдаются при сифилитических гуммозных поражениях, например при сифилитическом мезаортите [Любарш].
Дегенеративные процессы, самостоятельно возникающие при склерозе сосудов, в связочном аппарате позвоночника, суставов, в период инволюции весьма часто приводят к обызвествлениям и окостенениям. Деформирующий спондилоз, артрозные явления наряду с костными краевыми разрастаниями сопровождаются и обызвествлениями связок и хрящей.
Отложения солей извести в опухолевых образованиях не часты. Они наблюдаются иногда в медленно растущих опухолях при появлении в них альтеративных процессов. Часто отмечаются обызвествления в фибромиомах матки, фибромах подкожной клетчатки, аденомах грудной железы, опухолях мозга, кистозных образованиях, в сосудистых опухолях - гемангиомах и лимфангиомах, - в эндотелиомах, хондромах. Обызвествления злокачественных опухолей наблюдаются реже, вероятно, вследствие сравнительно малой продолжительности существования таких опухолей. Тем не менее в некоторых злокачественных опухолях обызвествления встречаются часто. В литературе имеется довольно много сообщений об обызвествлениях в гипернефромах (И. Ф. Пожариский, С. П. Федоров и др.; Альбрехт, Фабрициус и др.), в смешанных опухолях (Тиде, Пирондин, Гильдебанд), но сравнительно мало данных об обызвествлениях в других злокачественных опухолях (в раке грудной железы, почки и прочих локализаций).
Паразитарные образования - кисты эхинококка, финны солитера, трихин - при их отмирании весьма часто подвергаются обызвествлениям. Обычно наблюдается обызвествление паразитов в их пузырчатой стадии. Лишь редкие формы паразитов обызвествляются в стадии взрослого образования (например, ришта - подкожный червь). Наиболее часто среди паразитарных образований наблюдается обызвествление эхинококковых кист. Стенки кисты подвергаются альтеративным изменениям, становятся фиброзными, утолщаются, гиалинизируются и обызвествляются. Наличие таких теней, обнаруживаемых при рентгенологическом исследовании, является признаком паразита. Распознавание эхинококка до его обызвествления возможно только в области легких. Обызвествленные эхинококковые кисты наиболее часто определяются в печени, селезенке, легких. Обызвествления при цистицеркозе наблюдаются преимущественно в мышцах туловища и конечностей. Эти обызвествления чрезвычайно характерны: они представляются множественными продолговатыми тенями, величиной 0,3Х0,5 - 1 см, расположенными длинником по ходу пучков мышцы. Обызвествленные мышечные трихины определяются в виде теней гораздо меньшей величины, чем цистицерки солитера. Обычно эти тени имеют величину зерен песка и трудно различаются на рентгенограмме простым глазом. В этом заключается, возможно, исключительная редкость их наблюдений в рентгенологической практике.
К другим, редко встречающимся обызвествлениям паразитарных образований относятся обызвествления в селезенке личинок пентастомы (Бигнами, Секоманди, Саупе, в легких - кокцидий и гистоплазмы (Пальмер).
Паразитарные образования обызвествляются чаще всего не по типу инородных тел, как, например, капельки масла при парафиноме. Обызвествляется не только окружающая соединительная ткань, капсула паразита, но и само паразитарное образование по типу импрегнации солями извести. Лишь при бильгарции (эндемическое паразитарное заболевание, встречающееся в восточных странах) наблюдаются распространенные реактивные обызвествления подслизистой ткани мочевого пузыря.
Гетерогенные окостенения наблюдаются почти во всех тканях и органах тела человека. Описаны окостенения в глазном яблоке, оболочках сердца, плевре, сосудах,легких, печени, лимфатических узлах, фаллопиевых трубах и др. Хорошо известны окостенения в обызвествленных туберкулезных очагах в легких, особенно первичных. В них находят костную ткань в 50 - 60% случаев [Терплан, Пуль]. Описаны окостенения в надпочечниках при их туберкулезных поражениях (Уолей, Гуттман).
Этиология и патогенез гетерогенных окостенений остаются до настоящего времени неясными. Одни авторы [Рокитанский, Вебер, Циглер] рассматривают такие окостенения как бластоматозные образования, появляющиеся в результате эмбриональных отщеплений зачатков, согласно теории Конгейма. Но этот взгляд в настоящее время оставлен, так как костная ткань развивается в этих случаях по типу аппозиции, а не путем размножения собственных клеток, что характерно для бластоматозного роста (Н. Н. Петров). Другие авторы [Вирхов, Лексер] рассматривают этот процесс как воспалительный, вызывающий образование костной ткани, как это имеет место при оссифицирующем миозите, третьи (Д. Н. Выропаев, И. И. Забиякина и др.) - как метаплазию - переход соединительной, хрящевой или мышечной ткани в костную. Но этот взгляд оспаривается в ряде случаев некоторыми авторами. Так, Ашоф и Любарш отрицают возможность образования кости через прямую метаплазию соединительной или хрящевой ткани, например в случаях окостенений операционных рубцов белой линии. Однако гистологические исследования Д. И. Выропаева наглядно показывают наличие процессов метаплазии - перехода соединительной ткани в костную и хрящевую и последней в кость путем эндохондрального окостенения.
Наконец четвертая группа авторов [Гоффа, Зудек и др.] рассматривают гетерогенные окостенения как образования, развившиеся за счет периостальных элементов. Они считают, что окостенение при травматическом оссифицирующем миозите происходит за счет элементов надкостницы, оторвавшихся при травме от кости. Но противники этой теории в качестве серьезного возражения приводят примеры развития кости вдали от надкостницы, от остеогенных клеток, например, в сердце, глазном яблоке и др.
И. Ф. Пожариский впервые высказал мысль о том, что кость может образоваться в любой ткани, где молодая грануляционная ткань соприкасается с обызвествленными массами, подчеркнув этим роль обызвествления в образовании кости. Он считает, что процесс костеобразования в этих случаях возникает в результате взаимодействия живой и мертвой омелотворенной ткани. Такое костеобразование встречается часто. По И. Ф. Пожарискому, в 45%, т. е. приблизительно в половине случаев, инкрустированные известью очаги в различных органах содержат настоящую кость.
Вслед за И. Ф. Пожариским и другие авторы (Уэлс и др.) пришли к заключению, что любое обызвествление может через известный период перейти в настоящую кость, так как соли кальция оказывают специфическое, стимулирующее к образованию кости влияние на соединительнотканные клетки, и что образование патологического окостенения происходит по типу нормального. Родде указывает на значение мезенхимальной ткани в процессе гетерогенного костеобразования: рассеянная повсюду мезенхимальная ткань полипотентна и ее продукция зависит от разных воздействий и раздражений.
Таким образом, И. Ф. Пожариский и другие авторы допускают возможность развития кости в любом отделе организма из мезенхимальной ткани при наличии соответствующего раздражения, побуждения. Таковыми являются хронические травмы, некротические массы, обызвествления, паразиты, инородные тела, функциональная нагрузка.
Гетерогенные окостенения тесно связаны с обызвествлениями ткани: они часто развиваются на почве долго существующих обызвествлений. Обызвествления канализируются, васкуляризируются и оссифицируются.
В процессе костеобразования обызвествление играет большую роль. При нормальном эндохондральном окостенении процесс обызвествления как бы предшествует костеобразованию. При гетерогенном костеобразовании зона окостенения возникает вблизи обызвествления. Как показали С. Т. Новицкий и Н. Д. Юркевич, в случае гетерогенного окостенения костеобразование идет таким образом, что вместе с построением кости происходит рассасывание обызвествленной ткани. Следовательно, переход обызвествленной ткани является лишь морфологическим, а не гистогенетическим. Лериш и Поликар считают, что в основе возникновения гетерогенного окостенения лежит дегенерация: обратное развитие соединительной ткани до эмбрионального состояния, известковая депозиция ее с последующей васкуляризацией и оссификацией. Окостенению обызвествления всегда предшествует образование в последнем сосудов: врастание новых кровеносных сосудов, вовлечение в процесс ангиогенеза клеточных элементов - основоположников клеточного состава кости.
Однако переход обызвествления в окостенение является чрезвычайно сложным процессом. Он не может быть объяснен лишь длительным существованием обызвествления и неизбежным при этом врастанием сосудов вместе с костеобразовательными клеточными элементами. Тогда бы мы гораздо чаще встречали окостенения, чем обызвествления тканей. Трудно также представить одновременное окостенение множественных очажков, например, милиарных или паразитарных обызвествлений. Вероятно, кроме длительности существования обызвествления и его васкуляризации, имеют место еще какие-то важные условия окостенения, не совсем в настоящее время изученные, вроде так называемого оссифицирующего диатеза - склонности организма к процессам окостенения.
Гетеротопическое образование кости может быть двух типов. При первом, наиболее часто наблюдающемся типе образованию кости предшествует процесс обызвествления. Вокруг очага обызвествления развивается грануляционная ткань, богатая сосудами. Эта ткань врастает в обызвествленный очаг и разрушает его. Клетки грануляционной ткани в обызвествленном очаге превращаются в остеобласты, продуцирующие основное костное вещество. Часть грануляционной ткани превращается в костный мозг. Д. Н. Выропаев отмечает, что образование кости в таких случаях происходит без промежуточной стадии.
При втором типе образование кости происходит без дистрофических изменений (без некроза и обызвествления), путем метаплазии соединительной ткани в костную и хрящевую и превращения хряща в кость. Этот тип характеризуется быстротой процесса окостенения. Такой тип окостенения наблюдается в послеоперационных рубцах, при оссифицирующем миозите.
Второй тип окостенения предполагает наличие все еще спорного процесса - метаплазии соединительной ткани в костную.
Костная ткань при гетеротопическом образовании не всегда представляется высокодифференцированной, пластинчатой. Часто в ней отсутствуют гаверсовы системы и имеются только костные лакуны с круглыми клетками и миелоидными элементами. В некоторых окостенениях не находят и костного мозга. Так, в окостенениях суставных хондроматозных телец Д. Г. Рохлин ни в одном случае не отмечал наличия костного мозга.
Окостенения и обызвествления в большинстве случаев рентгенологически не дифференцируются, так как костная структура в гетерогенном образовании не выявляется отчетливо. В связи с этим определяемое при рентгенологическом исследовании обызвествление часто оказывается окостенением. Гетерогенные окостенения иногда переходят в злокачественные образования.. Так, Миролли описал случай перехода гетерогенного костеобразования в саркому.
