За последние два десятилетия в лечении рака пищевода произошли большие сдвиги. Впервые от паллиативных мероприятий, направленных лишь на облегчение состояния больного и, вероятно, некоторое удлинение срока его жизни, перешли к обоснованным попыткам радикальной терапии. Это обстоятельство повысило интерес к возможно раннему и достоверному диагнозу злокачественной опухоли пищевода. Онкологическая практика показала, что полное излечение больного реально только при условии применения хирургического или лучевого лечения, тогда как химиотерапия еще не располагает средствами против этого заболевания. При каждом из методов радикальной терапии рака пищевода возникает комплекс весьма сложных специфических проблем. В этой книге рассматривается лишь одна из них, лежащая в основе выбора дальнейшей лечебной тактики, - проблема получения достоверного диагноза злокачественной опухоли пищевода.
Углубленное обсуждение именно этой проблемы оказывается обоснованным, если вспомнить, что любой вариант резекции или экстирпации пищевода сопровождается большими анатомическими реконструктивными мероприятиями и что часто не менее тяжелые последствия ожидают больного после курса лучевой терапии в результате органических изменений, возникающих в легких и сердечно-сосудистой системе.
Если хирургическую операцию еще можно в некоторых случаях рассматривать как последнее звено в цепи других диагностических мероприятий, поскольку необнаружение опухоли после вскрытия грудной полости позволяет сделать торакотомию только пробной - диагностической, то в отношении лучевого лечения такая оценка недопустима, потому что судить об эффективности облучения можно только после подведения к опухоли всей необходимой для ее разрушения дозы излучения, т. е. после значительной лучевой нагрузки, закономерно влекущей за собой повреждение.
Таким образом, тяжелые последствия попытки радикального лечения заставляют с особым пристрастием относиться к достоверности диагноза рака пищевода.
Нельзя забывать и о психической травме, наносимой больному ошибочным диагнозом злокачественной опухоли. Однако отмечаемое у многих больных раком пищевода позднее начало лечения, предопределяющее недостаточную эффективность терапевтических мероприятий, заставляет пересмотреть все звенья диагностического процесса.
Интересные данные приводит А. В. Чаклин о 2650 больных с первичным диагнозом рака пищевода. У 8,8% оказались неопухолевые заболевания, а у 8,5% - рак желудка.
Ознакомление с историями болезни и другими медицинскими документами в различных лечебных учреждениях объективно свидетельствует, что во многих случаях диагноз рака пищевода основывается только на двух источниках информации: характерной клинической картине и типичных данных рентгенологического исследования.
Вместе с тем тщательное изучение анамнеза больных раком пищевода и целеустремленное выявление у них начальных признаков заболевания показали, что начало болезни не всегда можно связать с появлением типичной клиники, характеризующейся наличием «пищеводных» симптомов.
Возможность проявления рака пищевода не только местными, но и другими, так называемыми отдаленными, а также общими симптомами, на которую указывают многие авторы (Д. С. Морозов, 1887; В. Ю. Славянис, 1908; А. В. Мельников, 1930; В. С. Левит, 1932; Д. С. Виноградов, 1937; А. И. Савицкий, 1938; И. Л. Тагер, 1947, и др.), в повседневной диагностической практике нередко упускается.
При рассмотрении второго источника информации - данных рентгенологического исследования - необходимо иметь в виду, что различные сочетания рентгенологических признаков злокачественной опухоли не всегда патогномоничны только для рака пищевода. Повседневная практика показала, что и некоторые неопухолевые заболевания пищевода могут иметь сходную рентгенологическую картину. Речь здесь идет не только о таких редких заболеваниях, как лимфогранулематоз, туберкулез, сифилис и актиномикоз пищевода, но и о посттравматических инфильтратах, инфильтратах при синдроме Плюммера - Винсона, ограниченных эзофагитах, внутрипросветных и внутристеночных доброкачественных опухолях, кистах, ахалазии и др.
Трудности рентгенологической диагностики рака пищевода иногда оказываются почти непреодолимыми при некоторых экстраэзофагеальных процессах и прежде всего при рубцовом или склерозирующем медиастините, при опухолях, вторично прорастающих стенку пищевода, при аномалиях расположения сосудов и т. д. Таким образом, рентгенологический метод исследования надо считать хотя и важным в распознавании различных заболеваний пищевода, однако далеко не безапелляционным при раке пищевода.
К каким же еще источникам информации можно обратиться для получения достоверного диагноза рака пищевода?
Здесь прежде всего нужно назвать эзафагоскопию, при которой удается отчетливо видеть изменение слизистой оболочки и просвета пищевода, а также составить представление об эластичности его стенок. Кроме того, при эзофагоскопии имеется возможность произвести биопсию для гистологического исследования, которая позволяет не только определить вид клеток, но и ответить на вопрос о гистогенезе опухоли, оценить степень вызревания опухолевых элементов и высказать соображения о злокачественности процесса, основанные на оценке степени анаплазии, потери полярности, сильно или слабо выраженной инфильтрации опухоли в окружающие ткани и т. д.
В то же время изучение состояния слизистой оболочки пищевода при эзофагоскопии показало, что по одному внешнему виду изменений уверенная дифференциальная диагностика может быть проведена только в ограниченном числе случаев. Объективную ценность эзофагоскопия приобретает только в сочетании с положительными данными биопсии, при которой добывается морфологический субстрат опухоли.
К сожалению, это обязательное условие получения достоверного диагноза рака пищевода выполняется далеко не всегда.
Заметим, однако, что морфологический субстрат может быть получен и при аспирационной биопсии, Цитологическое исследование материала, аспирированного из просвета пищевода, дает возможность во многих случаях уверенно регистрировать наличие единичных комплексов опухолевых клеток. Интересно отметить, что иногда величина кусочков ткани, аспирированных из области опухоли (а это во многом зависит от методики взятия материала), позволяет произвести гистологическое исследование. В таких случаях получаемый объем сведений значительно расширяется и по существу совпадает с результатами микроскопического исследования материала, полученного при эзофагоскопической биопсии.
С развитием клинической радиологии выявился еще один источник информации: индикация новообразований пищевода радиоактивным фосфором. Крайне простая методика исследования, использующая известную способность злокачественных опухолей к избирательному накоплению фосфора, оказалась весьма ценной.
Наконец, в последнее время предложен относительно простой метод электрофизиологической диагностики патологических состояний пищевода.
Внедрение в практику новых методов исследования привело к тому, что обоснованный диагноз рака пищевода может быть теперь поставлен на основании уже неединичных диагностических мероприятий, а многих дополняющих, иногда заменяющих «классические» каналы информации. В связи с этим возникла необходимость ознакомить врачей с возможностями перечисленных методов и определить условия получения при помощи каждого из них достоверных сведений. Появилась потребность на основании практического опыта рекомендовать наиболее рациональную последовательность использования в этом комплексе отдельных диагностических мероприятий.
Предлагаемая вниманию читателей книга должна помочь решению указанных задач. Она рассчитана прежде всего на практических врачей - онкологов, хирургов, рентгенологов, оториноларингологов, цитологов и других специалистов, достаточная ориентировка которых в обсуждаемом вопросе во многом поможет достоверной диагностике, и будет способствовать эффективности лечения злокачественных опухолей пищевода.
