В настоящее время в целях дифференциальной диагностики рака пищевода наряду с другими методами применяется радиоизотопное исследование. Многочисленные исследования позволили установить способность злокачественных опухолей вследствие усиленного синтеза фосфорсодержащих соединений и высокой скорости обменных процессов интенсивно накапливать и задерживать вводимый в организм фосфор (Джонес и др., 1940; Маршак, 1949; Ю. А. Уманский, 1954; И. Т. Шевченко, 1954, и др.). Этот факт послужил основанием к использованию в клинике радиоактивного фосфора (Р32) для радиоизотопной диагностики злокачественных опухолей различных локализаций. Радиоактивный фосфор является бета-излучателем. Проникающая способность β-частиц (в среднем около 4 - 5 мм) определяет возможность использовать радиоактивный фосфор только при условии подведения датчика, регистрирующего излучение, непосредственно к поверхности опухоли или помещения датчика в толщу опухоли. Радиоактивная индикация опухолей пищевода стала возможной после создания миниатюрного газоразрядного счетчика, который может быть введен в просвет пищевода (рис. 52).
Рис. 52. Газоразрядный счетчик СБМ-9 в верхнем отделе желудка.
Идея использования радиоактивного фосфора для изучения накопления его в злокачественных опухолях пищевода принадлежит Крамер и Рабст (1952). Однако научно обосновал и практически применил радиоизотопные исследования в клинике Накаяма (1956), который доказал возможность диагностики злокачественных новообразований и в пищеводе. Измерение интенсивности накопления изотопа проводилось этим автором при помощи счетчика, вмонтированного в эзофагоскоп, через 6 или 48 часов после внутривенного введения 300 - 500 мкк радиоактивного фосфора.
В дальнейшем радиоизотопное исследование пищевода с использованием миниатюрного газоразрядного счетчика проводилось многими исследователями в нашей стране и за рубежом (И. И. Савченков, 1960; Е. И. Вознюк и Х. Х. Мирзаев, 1963; Нельсон, 1964; Андришек, Берндт, 1965).
Развитие клинической ауторадиографии нашло свое отражение и в диагностике злокачественных новообразований пищевода (Накаяма, 1956; Аскерман, 1962; И. П. Бережнов, 1964). Для прижизненной ауторадиографии пищевода используется тонкостенный резиновый баллон, покрытый с внутренней стороны фотоэмульсией на латексе. Радиоактивный фосфор вводится больным внутривенно. Затем после помещения баллона в просвет пищевода его раздувают, осуществляя непосредственное соприкосновение стенки баллона со слизистой оболочкой стенки пищевода. Через 2 - 6 часов баллон удаляют и эмульсию подвергают фотохимической обработке. При этом степень почернения участка эмульсионного слоя является показателем интенсивности накопления радиоактивного изотопа в соответствующем участке слизистой оболочки.
Кроме радиоизотопного фосфора, делаются попытки использовать для индикации злокачественных новообразований пищевода и другие изотопы. В частности, Отто (1964), Клод (1964) и др. безуспешно экспериментировали с радиоактивным I131. Таплин (1963) с сотрудниками сообщили о попытках фотоскеннирования желудка и пищевода с помощью альбумина человеческой сыворотки, меченного радиоактивным йодом.
Радиоизотопная диагностика новообразований пищевода с помощью Р32 сейчас начинает внедряться в широкую клиническую практику. Этому способствуют методика и техника исследования с использованием миниатюрного датчика, которые просты и применимы даже в амбулаторных условиях. Исследование начинается с определения суммарной дозы радиоактивного фосфора, необходимой для индикации у данного больного. Практика показала, что целесообразно пользоваться дозой 1 мкк на 1 кг веса больного.
Последующее внутривенное введение определенного количества радиоактивного фосфора в изотоническом растворе хлористого натрия осуществляется с тщательным соблюдением всех правил асептики.
После введения изотопа с целью подавления слюноотделения и секреции желез слизистой оболочки пищевода делают подкожную инъекцию 0,1% раствора атропина. У больных с повышенным глоточным рефлексом иногда возникают трудности при введении зонда. В таких случаях необходимо произвести местную анестезию глотки 1% раствором дикаина или 10% раствором новокаина.
Для измерения интенсивности бета-излучения радиоактивного фосфора в стенке пищевода используется гибкий внутриполостной бета-зонд - газоразрядный счетчик СБМ-9. Накопление радиоактивного фосфора измеряется в первые часы п через 48 часов, а в некоторых случаях - и через 72 часа. Для получения достоверных результатов важно строго соблюдать технические условия, обеспечивающие стабильность работы приборов н достаточную надежность их показаний. Продолжительность измерения для обеспечения намеченной точности определяется по специальной таблице Белла.
Рис. 53. Рентгенологический контроль положения счетчика СБМ-9 в пищеводе.
Больным, у которых локализация патологического процесса в пищеводе неясна, зонд вводится в пищевод в рентгеновском кабинете под контролем экрана (рис. 53). Вначале датчик располагается в верхнем отделе желудка. Постепенно извлекая зонд, датчик перемещают в пищевод, где через каждые 0,5 - 1 см его длины производится регистрация интенсивности бета-излучения, Протяженность зоны повышенного накопления Р32 определялась по длине проглоченной части зонда. Таким образом, легко определяется глубина расположения и протяженность участка с повышенной интенсивностью накопления радиоактивного изотопа.
Больным, у которых при предшествующем рентгенологическом исследовании уже был обнаружен измененный участок пищевода, датчик помещается ниже этого участка. Далее датчик перемещают на уровень поражения, а затем в вышележащий непораженный участок пищевода.
У больных с выраженным сужением просвета пищевода провести счетчик ниже уровня стеноза пе удается и обычно в области супрастенотического расширения регистрируется меньшее накопление радиоактивного фосфора. Объясняется это тем, что счетчик оказывается отдаленным от стенок пищевода. Именно в таких случаях накопление изотопа в изучаемом участке пищевода должно сравниваться с накоплением его в полости рта, а именно между языком и твердым небом. Данные заключительного исследования принимаются за исходные для последующих сопоставлений. При этом необходимо проводить исследование только через 24 и 48 часов после введения изотопа, так как через 1 - 2 часа накопление радиоактивного фосфора в стенках полости рта из-за радиоактивности слюны значительно превышает его содержание в стенке пищевода.
О наличии злокачественного новообразования судят по относительному накоплению радиоактивного индикатора. Для определения этого показателя сопоставляются интенсивность в области подозрительного и в области контрольного участков пищевода. Этот показатель выражается в процентах.
Х. Х. Мирзаев, Накаяма, Нельсонп утверждали, что превышение концентрации изотопа в патологическом участке на 20 - 50% по сравнению с контрольными участками при однократном исследовании через 1 час или 18 - 24 часа уже указывает на наличие злокачественного процесса.
Однако наши наблюдения свидетельствуют о том, что достоверность радиоизотопной пробы повышается, если при этом принимаются во внимание и другие факторы: особенности распределения, а также динамика выведения радиоактивного индикатора в неизмененной слизистой оболочке различных отделов пищевода, своеобразие накопления его в новообразовании в зависимости от стадии опухолевого процесса и при других патологических изменениях в пищеводе и, наконец, зависимость результатов радиометрического анализа от характера роста опухоли в пищеводе.
Было показано, что если концентрацию радиоактивного фосфора в участках ретроперикардиального сегмента пищевода через 2 часа условно принять за 100% (счет в течении 3 минут), то достоверное статистическое различие определяется лишь для абдоминального (116 - 126% ) и трахеального (88 - 96% ) сегментов: через 24 часа - соответственно 116 - 125% и 89 - 96%, а спустя 48 часов - соответственно 116 - 125% и 88 - 96% (табл. 11).
Для выяснения зависимости изменения концентрации радиоактивного фосфора в стенке пищевода от величины интервала после внутривенного его введения были проведены радиометрические исследования накопления изотопа в трахеальном, ретроперикардиальном и абдоминальном сегментах неизмененного пищевода. Измерения производились сразу же после введения индикатора, а затем через каждые 5 минут в течение первого часа, через 10 минут в течение второго часа, а также однократно спустя 6, 12, 24 и 48 часов. У всех больных максимальное накопление изотопа наступило на указанных уровнях через 45 +-5 минут. В дальнейшем концентрация радиоактивного фосфора не менялась на протяжении 5 +-1/2 часа, через 24 часа она уменьшилась на 150 +-30%, а через 48 часов - на 180 +-20%.
Таким образом, выявление времени максимального накопления радиоактивного фосфора, уровень его снижения через 24 и 48 часов, а также различия в накоплении изотопа в разных сегментах здорового пищевода имеют большое практическое значение для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей пищевода. Очевидно, что при локализации подозрительного на опухоль участка в ретроперикардиальном сегменте пищевода за контрольную (100%) следует принимать интенсивность накопления индикатора в абдоминальном или трахеальном сегменте пищевода с обязательным учетом коэффициента коррекции.
Коэффициентом коррекции (А. Р. Пецко, 1967) мы называем показатель, характеризующий степень разброса накопления изотопа в различных сегментах здорового пищевода. Он определяется отношением накопления радиоактивного фосфора в трахеальном и абдоминальном сегментах к накоплению его в ретроперикардиальном сегменте. Величина коэффициента коррекции при использовании в качестве контроля показателей накопления в ретроперикардиальном сегменте - 1, в трахеальном - 1,1 и в абдоминальном сегменте - 0,83.
Расчет величины относительного накопления производится по формуле: ((Хп - Нф)к/(Хзд - Нф)к) Х 100%, где Хп - среднее количество импульсов над участком пищевода, где локализуется новообразование; Хзд - среднее количество импульсов над контрольным участком пищевода; Нф - число фоновых импульсов; к - коэффициент коррекции.
Практика показывает, что результаты радиоизотопной пробы при однократном исследовании не могут быть использованы с достаточной уверенностью в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей пищевода. Найденное через 2 часа после введения превышение накопления изотопа должно обязательно найти подтверждение в последующих наблюдениях через 24 и 48 часов. Только в случаях, когда при измерении в первые часы после введения препарата в области предполагаемого патологического процесса в стенке пищевода накопление на 60 - 300% больше, чем в контрольных участках, наличие злокачественной опухоли является в высокой степени вероятным и последующими измерениями можно пренебречь. Следует подчеркнуть, что если в области предполагаемого новообразования накопление радиоактивного фосфора только на 25 - 50% больше накопления его в других участках пищевода, необходимо проводить измерения через 24 и 48 часов. В этих случаях подлежат внимательному анализу особенности накопления радиоактивного фосфора в подозрительном и соседних участках.
На большом количестве исследований удалось выяснить, что относительное накопление изотопа в области злокачественной опухоли может колебаться в довольно широком диапазоне - от 125 до 400%. Естественно, что при подобной амплитуде разброса относительной концентрации радиоактивного фосфора трудно установить критерий злокачественности. И в имеющихся работах других авторов критерий злокачественности принят со значительным разбросом (Е. И. Вознюк - 120%, Х. Х. Мирзаев - 157%, Накаяма, Нельсон и др. - 130 - 140% ). Для выяснения причин подобной вариабельности относительной концентрации радиоактивного фосфора проведено сопоставление интенсивности накопления изотопа в очаге при раке пищевода с особенностями рентгенологической картины. При этом были установлены три варианта относительного накопления изотопа при измерении через 2, 24 и 48 часов (табл. 12). Относительное накопление радиоактивного фосфора в опухоли с изъязвлением в первые часы после введения препарата колеблется в пределах 172 - 401%. При этом оно значительно превышает накопление, имеющееся в опухолях с эндофитным и экзофитным типом роста. Однако через 24 часа концентрация радиоактивного фосфора в опухоли снижается с незначительным последующим повышением через 48 часов.
Примером подобного накопления изотопа в опухоли может служить следующее наблюдение.
Рис. 54. Рентгенограммы пищевода.
а - циркулярный дефект наполнения протяженностью около 11 см с изъязвлением на задней стенке; 6 - различное положение счетчика по отношению к опухоли.
Больной Ф., 75 лет, поступил с жалобами на дисфагию, боли при прохождении по пищеводу грубой пищи. Болен в течение 3 месяцев. Общее состояние удовлетворительное.
При рентгенологическом исследовании пищевода акт глотания не нарушен. На уровне бронхиального и подбронхиального сегментов с переходом на ретроперикардиальный сегмент определяется циркулярное сужение пищевода с неровными контурами протяженностью 11 см. По задней стенке сужения видно плоское удлиненной формы «депо» бария - изъязвление. Складки слизистой оболочки и перистальтика не определяются. Через область сужения контрастная масса проходит довольно свободно. Заключение: изъязвленная форма рака пищевода (рис. 54).
При цитологическом исследовании клеток злокачественного новообразования не обнаружено.
Рис. 55. График накопления радиоактивного фосфора при раке пищевода с изъязвлением.
Радиоизотопное исследование с помощью радиоактивного фосфора показало относительное накопление изотопа на глубине 38 - 24,5 см (от передних резцов), т. е. на протяжении 13,5 см, через 2, 24, 48 часов - соответственно 239, 185 и 201% (рис. 55).
При эзофагоскопии на расстоянии 27 см от переднего края зубов обнаружена вдающаяся в просвет пищевода опухоль бело-розового цвета. Произведена биопсия. Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак с ороговением.
При преимущественно эндофитном типе роста опухоли с распространением злокачественного процесса на все стенки пищевода относительное накопление радиоактивного фосфора в области опухоли через 2, 24, 48 часов после введения препарата соответственно варьировало в пределах 140 - 220, 159 - 235 и 172 - 283%. Результаты статистической обработки накопления изотопа у этой группы больных приведены в табл. 12.
Следующее наблюдение иллюстрирует такой характер накопления радиоактивного фосфора в опухоли.
Рис. 56. Рентгенограммы пищевода.
а - циркулярный дефект наполнения протяженностью 5 см на уровне подбронхиального сегмента; б - счетчик введен ниже уровня сужения в ретроперикардиальный сегмент.
Больной Б., 58 лет, поступил с жалобами на дисфагию, небольшие периодические боли в груди. Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда впервые отметил затруднение при прохождении пищи по пищеводу. Общее состояние удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены.
При рентгенологическом исследовании пищевод на уровне подбронхиального сегмента циркулярно сужен на протяжении около 5 см. Контуры суженного участка неровные, складки слизистой оболочки и перистальтика не прослеживаются. Выше места сужения имеется небольшое супрастенотическое расширение (рис. 56).
Рис. 57. График накопления радиоактивного фосфора при раке пищевода с выраженным внутрипросветным ростом.
Радиоизотопное исследование с радиоактивным фосфором показало, что относительное накопление изотопа через 2, 24, 48 часов после введения препарата на протяжении 6 см составляет соответственно 184, 230 и 328% (рис. 57).
При эзофагоскопии на глубине 27 см от переднего края резцов видно плотное белесоватое образование, циркулярно охватывающее просвет пищевода. Провести трубку эзофагоскопа ниже уровня сужения не удалось. Биопсия. Микроскопическое исследование: обрывки слизистой оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием, и небольшие участки плоскоклеточного рака без ороговения.
При наличии внепищеводного роста опухоли с преимущественным поражением одной стенки пищевода относительная концентрация радиоактивного фосфора в первые часы колеблется в пределах 121 - 166%. Через 24 и 48 часов процент накопления изотопа повышается соответственно до 150 - 170 и 149 - 201.
Диагностика злокачественного поражения при внепищеводном типе роста опухоли представляет большие трудности, поскольку данные рентгенологического исследования могут быть неубедительными. Именно в таких случаях дифференциальная диагностика может базироваться на результатах радиоизотопного исследования, особенно на основании наблюдений динамики накопления радиоизотопного фосфора.
Примером служит следующее наблюдение.
Рис. 58. Рентгенограммы пищевода. На задней стенке дефект наполнения протяженностью около 4,5 см. Счетчик расположен ниже уровня дефекта.
Больной М., 59 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в правой половине грудной клетки, дисфагию. Два месяца назад впервые отметил явления дисфагии при приеме грубой пищи и боли за грудиной.
При рентгенологическом исследовании пищевода акт глотания не нарушен. На уровне бронхиального и подбронхиального сегментов выявляется краевой дефект наполнения задней стенки пищевода с волнистыми контурами длиной около 4,5 см. Видна прилегающая к дефекту полуовальная тень уплотненных тканей (рис. 58). Заключение: интрамуральная опухоль пищевода.
Радиоизотопное исследование: накопление радиоактивного фосфора в области опухоли через 2 часа составляет 148%, через 24 часа - 167%, через 48 часов - 179% (рис. 59).
Рис. 59. График накопления радиоактивного фосфора при раке пищевода с преимущественным внепищеводным ростом.
При эзофагоскопии на расстоянии 29 см от переднего края зубов видна слегка вдающаяся в просвет пищевода бугристая бело-розового цвета опухоль, расположенная на задней стенке. Гистологическое исследование (биопсия): пласты многослойного плоского эпителия, под которым имеются разрастания плоскоклеточного ороговевающего рака.
В табл. 12 приведен коэффициент вариации (V), который позволяет сравнивать рассеянность варианта вокруг средних величин в различных статистических рядах. Этот коэффициент показывает большую степень вариабельности показателей относительного накопления радиоактивного фосфора в опухоли с изъязвлением (32%) в первые часы после введения изотопа против 11% при эндофитном типе роста опухоли и 7% у больных с внепищеводным ростом опухоли.
Качественная оценка различия между показателями относительного накопления радиоактивного фосфора в этих группах проводилась по 1-критерию, который определяется по формуле:
Величина оценочного критерия сопоставлена с табличными данными при Р = 95%. Результаты попарного сопоставления приведены в табл. 13. Из этой таблицы следует, что в первые часы после введения изотопа при Р = 95% имеется достоверное статистическое различие в характере показателей радиоизотопной пробы при всех сравниваемых формах роста опухолей. Через 24 часа после инъекции препарата это различие оказывается достоверным только при изъязвленной и экзофитной формах рака пищевода.
Через 48 часов статистически достоверное различие в накоплении радиоактивного фосфора выявляется при изъязвленных и экзофитных, а также эндофитных и экзофитных опухолях.
Можно утверждать, что в первые часы после введения препарата показатель относительного накопления радиоактивного фосфора в злокачественной опухоли с изъязвлением выше по сравнению с таковым при эндофитном росте без изъязвления и значительно выше, чем при экзофитном росте опухоли. Через 24 - 48 часов накопление изотопа в ней снижается, однако остается на высоких цифрах. Наименьшая интенсивность относительного накопления препарата характерна для внепищеводного роста опухоли во все сроки исследования. Для эндофитного и внепищеводного роста опухоли характерно повышение процента накопления радиоактивного фосфора через 24 и 48 часов после введения препарата,
Важно помнить, что без учета характера роста опухоли, ее распространения оценка показателей динамики накопления изотопа еще не является убедительным диагностическим признаком.
Сведения о динамике накопления радиоактивного фосфора в пищеводе особенно важны для уточненной предоперационной и предлучевой диагностики, так как они позволяют решить вопрос о протяженности процесса и определить тем самым объем предполагаемого вмешательства.
Специальные исследования показали отсутствие зависимости относительного накопления радиоактивного фосфора от гистологического строения злокачественной опухоли пищевода; возможно, это связано с тем, что более 90% этих опухолей составляет плоскоклеточный рак. При сопоставлении показателей накопления радиоактивного фосфора при раке пищевода с ороговением и без ороговения достоверных статистических различий также выявлено не было.
Показатели радиоизотопного исследования теперь часто используются в дифференциальной диагностике заболеваний пищевода. При этом исключение диагноза злокачественной опухоли основывается на характере динамики накопления и выведения радиоактивного фосфора из органа. При доброкачественных опухолях пищевода относительное накопление радиоактивного фосфора в первые часы после введения также оказывается повышенным, что исключает возможность дифференциальной диагностики при радиометрии в первые часы после введения изотопа. Однако через 24 и 48 часов относительное накопление изотопа в доброкачественных опухолях уменьшается и составляет обычно не более 115 - 120%.
Больной Г., 54 лет, поступил с диагнозом рака пищевода. Считает себя больным около 2 месяцев, когда стал ощущать боль за грудиной во время глотания и затруднение прохождения грубой пищи в верхнем отделе пищевода. Рентгенологическое исследование выявило экзофитный рак пищевода (рис. 60).
Рис. 60. Рентгенограммы пищевода. На передней стенке краевой дефект наполнения с неровными контурами протяженностью около 5 см. Счетчик расположен ниже дефекта.
При эзофагоскопии на расстоянии 29 см от передних резцов обнаружено выступающее в просвет плотное выпячивание правой стенки пищевода. Слизистая оболочка пищевода на всем протяжении гладкая, блестящая, в том числе и над выступающим образованием. Заключение: интрамуральная опухоль.
При радиоизотопном исследовании процент накопления радиоактивного фосфора в области опухоли при исследовании через 2, 24 и 48 часов составил соответственно 151, 125 и 119 (рис. 61).
Рис. 61. График накопления радиоактивного фосфора при доброкачественной опухоли.
На основании полученных данных сделано заключение об отсутствии проявлений злокачественного роста. На операции обнаружена опухоль, располагающаяся в толще передней стенки пищевода. Опухоль выделена тупым путем и удалена. Микроскопическое исследование - лейомиома в тонкой капсуле.
При наличии воспалительных изменений в пищеводе накопление радиоактивного фосфора в области патологического процесса по сравнению с нормальными отделами происходит в первые часы после введения препарата быстрее и интенсивнее, что делает дифференциальную диагностику злокачественного и воспалительного процессов в этот период невозможной. В дальнейшем, через 24 и 48 часов, в области воспаления величина относительного накопления фосфора обычно быстро уменьшается, в то время как при злокачественном процессе она сохраняется на более высоком уровне, что позволяет провести дифференциальную диагностику между воспалительным и злокачественным процессом.
Больной К., 74 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье, дисфагию, пониженный аппетит.
При рентгенологическом исследовании выявлен рак дистальных сегментов врожденно укороченного пищевода и кардиального отдела желудка, частично перемещенного в грудную полость (рис. 62).
Радиоизотопное исследование показало накопление радиоактивного фосфора на расстоянии 40 - 35 см от края передних резцов: через 2 часа - 169%, через 48 часов - 121% (рис. 63). Заключение: показатели радиофосфорной пробы при динамическом исследовании нехарактерны для злокачественного процесса.
При эзофагоскопии на расстоянии 37 см от края передних зубов просвет пищевода резко сужен. Слизистая оболочка неровная, покрыта фибринозным налетом. Произведена биопсия. Микроскопическое исследование: элементов опухоли не обнаружено.
Больному назначено противовоспалительное лечение. При дальнейшем клинико-рентгенологическом наблюдении в течение 12 месяцев развития злокачественной опухоли не наблюдается.
Радиоизотопное исследование пищевода по описанной методике может быть также полезным для выяснения степени эффекта лучевой терапии и для дифференциальной диагностики рецидива или рубцовых изменений, возникающих как после лучевого, так и хирургического лечения.
Рис. 64. Рентгенограммы пищевода.
а - до лечения: на протяжении бронхиального и подбронхиального сегментов циркулярный дефект наполнения протяженностью около 6 см; б, в - после лучевого лечения: контуры стенок пищевода слегка волнистые, диаметр его просвета почти восстановился; г - через 6 месяцев после лучевого лечения: деструкция стенок протяженностью около 11 см. Свищ в средостение.
Больная К., 57 лет, поступила в отделение лучевой терапии с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу.
При рентгенологическом исследовании в бронхиальном и подбронхиальном сегментах пищевода определяется дефект наполнения протяженностью около 6 см, расположенный в основном на передней стенке, но циркулярно распространяющийся на все остальные (рис. 64, а). Заключение: рак пищевода.
Радиоизотопное исследование производилось через 2 и 48 часов; накопление радиоактивного фосфора соответственно 156 и 162%, что указывало на наличие злокачественного процесса в пищеводе.
Эзофагоскопия с биопсией обнаружила плоскоклеточный рак пищевода. Проводилась лучевая терапия с суммарной поглощенной очаговой дозой 6400 рад. Через 2 месяца после окончания лечения проведено контрольное рентгенологическое и радиоизотопное исследование.
Рис. 65. Рентгенограммы эзофагогастроанастомоза. Соустье расположено в грудной полости, контуры его стенки неровные, проходимость удовлетворительная. Выраженное расширение просвета пищевода. Счетчик расположен ниже анастомоза.
При рентгенологическом исследовании дефект наполнения не определялся, отмечалось сужение просвета пищевода с волнистыми контурами (рис. 64, б, в). Проведенное в это время радиоизотопное исследование указывало на сохранение признаков злокачественного процесса. Относительное накопление индикатора через 2 часа - 170%, через 48 часов - 161%.
Через 6 месяцев после облучения при рентгенологическом исследовании в бронхиальном и подбронхиальном сегментах с переходом на ретроперикардиальный вновь выявлен дефект наполнения с неровными, нечеткими контурами. Рельеф слизистой оболочки резко перестроен. Данные рентгенологического исследования указывали на дальнейшее распространение злокачественного процесса (рис. 64, г).
Радиоизотопное исследование, проведенное в ранние сроки после хирургического лечения, позволяет получить характеристику степени радикальности оперативного вмешательства. При исследовании в поздние сроки оно полезно для дифференциальной диагностики рецидива опухоли и послеоперационных рубцовых изменений.
Больная Б., 56 лет, 4 месяца. назад была произведена трансторакальная резекция кардиального отдела желудка с наложением эзофагогастроанастомоза по поводу аденокарциномы желудка с переходом на пищевод. Рентгенологическое исследование: анастомоз расположен в грудной полости, проходимость его удовлетворительная. Выраженная регургитация с забросом до верхней трети пищевода (рис. 65). Заключение: рефлюкс-эзофагит.
Заключение по радиоизотопному исследованию: накопление радиоактивного фосфора в области анастомоза через 48 и 72 часа после введения препарата (176 и 172%) указывает на наличие рецидива опухоли.
Больная умерла через 5 месяцев; на аутопсии обнаружена опухоль в области анастомоза, метастазы в печень.
Радиоизотопная диагностика должна рассматриваться как важный специальный метод комплексного изучения больного с заболеваниями пищевода.
Хотя различные варианты накопления и выведения радиоактивного фосфора, обусловленные характером процесса в пищеводе, а также формой роста злокачественной опухоли, достаточно хорошо изучены, получаемые на основе этих данных критерии злокачественности не должны переоцениваться. Только критическая оценка совокупности сведений, полученных в результате использования различных исследований, может обеспечить достоверную диагностику рака пищевода.
