Переходя к другим крайне редко встречающимся воспалительным заболеваниям пищевода, необходимо отметить, что рентгенологическая картина при них не отличается от таковой при раке.
Во всех случаях, когда одновременно с поражением пищевода имеется туберкулез легких или верхних дыхательных путей, нужно считать правильным проведение дополнительной эзофагоскопии с биопсией, аспирационной биопсии и индикации радиоактивным фосфором. Кроме того, необходимо помнить, что туберкулезные изменения в пищеводе часто сочетаются с такими же изменениями в желудке (Д. Г. Кричин, В. Л. Бялик и А. Л. Загорский).
При сифилитическом поражении пищевода рентгенологическая картина также неотличима от изменений, наблюдаемых при раке (В. В. Князев и др.). Даже положительные серологические реакции не позволяют с уверенностью относить выявляемые изменения к этой этиологии. Обнаружение сифилитических проявлений в других органах (псориаз ладоней, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, периоститы, аортит, неравномерность зрачков, выцветание радужек и т. д.) при наличии изменений в пищеводе является безусловным показанием к производству эзофагоскопии с биопсией и другим специальным исследованиям, ибо нужно помнить о возможности сочетания рака и сифилиса пищевода (В. С. Левит, Р. А. Лурия).
В далеко зашедших случаях актиномикоза пищевода при наличии поражения соседних органов и свищевых ходов дифференциальная диагностика с раковой опухолью относительно легка и основана на выявлении в гное друз лучистого грибка. В начальных фазах актиномикоза пищевода - в стадии образования узелков, узлов и инфильтрата - рентгенологическая картина неотличима от таковой при раке. В дифференциальной диагностике некоторое значение может иметь преимущественное поражение актиномикозом верхней и средней трети пищевода. Однако для установления истинной природы заболевания необходимы эзофагоскопия с биопсией, а также другие специальные исследования.
Искривления грудного отдела позвоночника изменяют положение пищевода (Д. С. Морозов, В. Н. Савин). Обычно при кифозах пищевод повторяет искривление позвоночного столба. Это искривление иногда достигает значительной величины, хотя по отношению к кифотическому позвоночнику пищевод имеет тенденцию занимать положение хорды, что хорошо видно при исследовании больного в боковом положении. При исследовании в прямой проекции тень кифотически искривленного позвоночника создает проекционные трудности в выявлении состояния пищевода.
Связанное с искривлением позвоночника смещение органов средостения меняет обычные топографические соотношения и отражается на конфигурации отдельных стенок пищевода. Прежде всего это относится к вдавлениям аорты. Как известно, нисходящая часть дуги аорты и вся нисходящая аорта, фиксированные к передней поверхности позвонков (А. А. Бобров, В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников), при искривлении также смещаются, следуя за позвоночником. В то же время пищевод, связанный с относительно менее смещающейся трахеей (Д. С. Морозов), также должен испытывать изменения в результате появления новых топографических взаимоотношений.
В действительности при кифосколиозах различной степени на стенках пищевода могут быть не видны вдавления от левого бронха и ложа аорты; иногда появляются вдавления и от крупных сосудов. Нередко можно видеть и спиральную по длинной оси ротацию пищевода, образующую своеобразную картину, обусловленную расположенными в разных плоскостях отдавленными противолежащими его стенками.
Контрастная масса при прохождении по этим участкам пищевода оказывается несколько распластанной и, обрисовывая неровные очертания, как бы вдавления стенок, симулирует картину подлинных дефектов наполнения. Лучше всего выявляется это при исследовании больного с помощью густой взвеси бария. Отчетливо изучить рельеф слизистой оболочки в этих случаях удается редко. Выявлению складок слизистой и установлению наличия спирального их поворота помогает глотание слюны после приема густой взвеси бария. Следует, не форсируя, терпеливо ждать, наблюдая за медленным смыванием со слизистой контрастного вещества. Иногда можно видеть 2 - 3 спиральных поворота стенок пищевода в разных направлениях и плоскостях, расположенных друг под другом, на разных уровнях.
Такого рода изменения на стенках пищевода без достаточной критической оценки их природы могут быть приняты за дефекты наполнения, обусловленные злокачественной опухолью.
Возрастные изменения пищевода характеризуются некоторым относительным его удлинением, более резкими отпечатками прилежащих, также с возрастными изменениями, органов, повторением искривления кифосколиотического позвоночника и появлением связанных с этими факторами смещением и извитостью пищевода и, наконец, понижением эластичности, а также тонуса его стенок (рис. 30, а, б).
При возрастных изменениях пищевода складки слизистой оболочки не выявляются совсем или бывают утолщены и видны только на отдельных участках пищевода, тогда как в нормальных условиях рельеф слизистой пищевода состоит из 2 - 4 продольных, параллельных друг другу складок, видимых на всем протяжении. Иногда складки передней и задней стенок перекрещиваются в результате спирального поворота пищевода.
Различного рода аномалии аорты и крупных сосудов выявляются в виде характерных вдавлений на стенках пищевода.
Устанавливаемые при рентгенологическом исследовании особенности эти настолько закономерны, что одного обнаружения их достаточно для постановки диагноза аномалии развития сосудов (М. М. Жислина, И. Л. Тагер и др.). Чаще всего имеются анатомические варианты развития аорты и правой подключичной артерии (М. А. Тихомиров, В. Н. Шевкуненко, К. Г. Рождественский).
Не останавливаясь на эмбриогенезе аномалии аорты и крупных сосудов, укажем лишь регистрируемые при рентгенологическом исследовании варианты.
1. Правостороннее расположение дуги аорты отчетливо и легко обнаруживается при исследовании больного в задне-переднем его положении. Левая подключичная артерия, обычно отходящая от дуги аорты, в этом случае располагается между позвоночником и задней поверхностью пищевода и образует полуовальное вдавление на задней стенке пищевода, хорошо видимое на уровне 2 - 3 грудных позвонков (при исследовании как в правом, так и в левом боковых положениях больного) (рис. 31, а, б, в).
2. Дуга аорты, располагающаяся с правой стороны пищевода, может образовать двойной изгиб и идти справа налево между позвоночником и пищеводом к нисходящему отделу аорты, который, как обычно, лежит с левой стороны позвоночника. Рентгенологическое отображение такого двойного изгиба дуги аорты распознается по выступающим аортальным теням как справа, так и слева от средней линии. При боковом исследовании в таких случаях на задней стенке пищевода, на уровне дуги аорты, обнаруживается овальное вдавление длиною до 3 см (рис. 32).
3. При нормальном (левостороннем) расположении дуги аорты аномалия отхождения правой подключичной артерии может быть причиной вдавления на стенке пищевода. Когда правая подключичная артерия начинается не от безымянной артерии как обычно, а от дуги аорты и направляется на правую сторону между позвоночником и пищеводом (рис. 33), при рентгенологическом исследовании обнаруживается полуовальное вдавление на задней стенке пищевода (рис. 34, а, б). В зависимости от угла, под которым располагается правая подключичная артерия, это вдавление может быть то больших, то меньших размеров.
Рис. 34. Рентгенограммы пищевода при аномалии отхождения правой подключичной артерии.
а - прямая проекция; б - левое косое положение.
Мы ограничиваемся приведенными описаниями сосудистых аномалий, диагностируемых при рентгенологическом исследовании пищевода, не касаясь сравнительно более редко встречающихся транспозиций аорты и подключичной артерии, а также двойной дуги аорты (рис. 35). При аневризме аорты иногда возникают рентгенологические признаки смещения и сдавления пищевода.
Уместно напомнить, что еще С. П. Боткин отмечал трудность - клинического отличия затруднения глотания при раке пищевода от нарушений глотания при аневризме аорты. Изменение обычного положения пищевода происходит раньше, чем его сдавление, однако значительные смещения пищевода почти всегда сопровождаются и его сдавлением. Характер давления аневризмы аорты на пищевод определяет своеобразие рентгенологической картины. В одном направлении пищевод представляется расширенным и как бы распластанным на аневризме, а при повороте больного на 90' - суженным, как бы отдавленным (рис. 36). Обычно бывает видна и прилегающая к стенке пищевода тень аневризматического мешка. Пищевод меняет свое положение в зависимости от локализации аневризмы. Так, он смещается влево и кзади при аневризме восходящей аорты, вправо и кзади - при аневризме дуги аорты, вправо и кпереди или кзади - при аневризме нисходящей части аорты. Следует иметь в виду, что если аневризма располагается на правой и передней стенках восходящей аорты или левой и задней стенках нисходящей, то, даже достигнув значительных размеров, аневризма может не вызвать изменения положения пищевода.
Рис. 36. Схемы давления аневризмы восходящего отдела аорты на пищевод.
Протяженность изменений стенок пищевода обычно соответствует величине аневризмы. Стенки пищевода имеют ровные очертания, выявляется и их перистальтика. Нередко удается проследить и складки слизистой оболочки, однако они по мере увеличения давления дифференцируются все хуже и хуже, а при значительных размерах аневризмы исчезают совсем. Смещение трахеи, сопутствующее в ряде случаев смещению пищевода, обнаружение узурации позвонков и выявление изменений стенок аорты помогают поставить правильный диагноз аневризмы аорты. Смещение пищевода наблюдается и при некоторых других патологических процессах, вызывающих изменения в средостении. При этом в дифференциальной диагностике имеют значение наряду с отсутствием рентгенологических симптомов злокачественной опухоли пищевода клинические проявления заболевания, сопровождающиеся соответствующей рентгенологической картиной, характерной для того или иного патологического процесса (туберкулезные и сифилитические лимфадениты, метастазы в лимфатические узлы средостения, натечный абсцесс при туберкулезном спондилите, медиастинальный плеврит и т. д.).
Рентгенологическая практика показала, что выявлению различных патологических процессов в пищеводе, а также дифференциальной диагностике помогает знание сегментарных особенностей пищевода.
Рис. 37. Схема конфигурации задней стенки пищевода при деформирующем спондилозе шейных позвонков.
В глоточном сегменте могут быть выявлены различные нервно-мышечные нарушения акта глотания, а также наличие мембран, связанных с железодефицитной анемией. Особенно детальная оценка должна быть дана тени мягких тканей, расположенных между позвоночником и задней стенкой сегмента. Расширение этой тени отмечается при опухолях, воспалительных периэзофагеальных процессах и пограничных глоточно-пищеводных (ценкеровских) дивертикулах. На этой же стенке выявляется давление краевых разрастаний замыкательных пластинок тел позвонков - деформирующий спондилоз (рис. 37) и давление экзостоза, остеохондромы и т. д. На боковые и задние стенки сегмента может оказывать давление и натечный абсцесс. На боковых стенках сегмента обнаруживается также давление увеличенной щитовидной железы. При попадании контрастной массы в трахею и бронхи необходимо доказать, что это происходит именно здесь - через гортань, а не ниже, через свищ.
В трахеальном сегменте возможны необычные вдавления стенок в результате прилегания сзади краевых разрастаний замыкательных пластинок тел нижних шейных и верхних грудных позвонков, крупных ценкеровских дивертикулов, а несколько ниже - аномально расположенной правой подключичной артерии; аневризм больших сосудов и загрудинного «погружного» зоба сбоку, спереди первичной опухоли трахеи. Часто наблюдаются деформация и смещение пищевода и подтягивание отдельных его стенок сращениями на почве фиброзно-цирротических легочно-плевральных туберкулезных процессов. При раке начальной части пищевода происходит увеличение объема мягких тканей и дугообразное отдавливание задней стенки трахеи кпереди. Та же картина наблюдается и при первичном раке трахеи.
Аортальный сегмент прилежит к дуге аорты, расширения которой могут быть оценены и измерены по методу Kreuzfuchs. По положению этого сегмента и сдавлению отдельных его стенок легко устанавливаются различные аномалии аорты - праволежащая, двойная, а также некоторые аневризмы аорты.
Межаортобронхиальный сегмент является местом наиболее частой локализации пульсионных дивертикулов. Обычно они располагаются на стенке между вдавлением дуги аорты и левого бронха. На эту область могут также оказывать влияние некоторые аневризмы аорты.
В бронхиальном сегменте пищевода вдавление на его передне-левой стенке от левого бронха при исследовании в правом боковом положении часто ошибочно оценивается как результат прилежания легочной артерии. Однако вдавление может быть и следствием наличия опухоли, исходящей из левого бронха. В этом, а также в следующем сегменте может наблюдаться прорастание стенки пищевода злокачественной опухолью, исходящей из легочной ткани.
Подбронхиальный сегмент привлекает к себе внимание тем, что при некоторых врожденных сердечно аортальных аномалиях на задней его стенке могут быть вдавления в результате как расширения правых межреберных артерий, так и ответвлений правых бронхиальных артерий. На передней и боковых стенках сегмента локализуется преобладающее число встречающихся в пищеводе тракционных дивертикулов. Передняя стенка сегмента часто оттесняется гипертрофированными лимфатическими узлами или метастазами в них. Реже эти сдавления встречаются и на других стенках. Нередко сегмент оказывается смещенным вправо, реже вправо и вперед, расширенной нисходящей аортой.
В ретроперикардиальном сегменте задняя стенка его у пожилых людей очень часто сдавливается нисходящей аортой (рис. 38). В этом и в следующих сегментах особенно резко бывают выражены различные дискинезии и возрастные изменения пищевода.
Рис. 38. Рентгенограмма пищевода, оттесненного склерозированной нисходящей аортой.
Наддиафрагмальный сегмент является местом преимущественного расположения варикозно расширенных вен, крупных дивертикулов, пептических язв, хронического эзофагита. Здесь могут встречаться значительные смещения, вызванные пролабированием желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы при диафрагмальных грыжах.
Внутридиафрагмальный сегмент также претерпевает значительные смещения при диафрагмальной грыже желудка. Здесь локализуются и язвы пищевода.
Абдоминальный сегмент участвует в образовании грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Состояние этого сегмента позволяет выявить наличие кардиоспазма, недостаточности кардии и выпадения слизистой оболочки в желудок. Здесь же нередко локализуются язвы и доброкачественные опухоли пищевода.
Кардиальный сегмент желудка является местом наиболее частого расположения раковых, реже доброкачественных опухолей, варикозно расширенных вен, язв и дивертикулов.
Этот сегмент участвует в формировании диафрагмальных грыж желудка.
