Сложность и неточность физиологических методов локализации инородных тел привели к тому, что они не получили широкого распространения в офтальмологической практике. Поэтому возникла необходимость в изыскании новых, более простых методов локализации инородных тел, которые вместе с тем обеспечивали бы должную точность определения местоположения осколков.
Для более точной локализации применялись различные индикаторы, которые помещались непосредственно на глаз (контактные методы) или на некотором расстоянии от него (неконтактные методы).
К контактным методам локализации следует отнести и так называемые «простые» методы.
По мнению многих авторов, наиболее удобным из «простых» методов локализации инородных тел является метод Комберга - Балтина.
При локализации инородных тел в глазу в качестве индикатора Комберг пользовался контактным стеклом, в которое были впаяны свинцовые точки (рис. 33). Этому протезу были присущи недостатки. Тонкий стеклянный протез Комберга сильно присасывался к роговице и при снятии нередко ломался, нанося дополнительную травму глазу. Кроме того, пользование им было противопоказано в случаях проникающих ранений роговицы. М. М. Балтин вместо контактного стекла изготовил алюминиевый протез, представляющий собой часть поверхности сферического сегмента, в центре которого расположено отверстие диаметром 11 мм, соответствующее по величине роговице (рис. 34). Отступя 0,5 мм от края отверстия, в протез впаяны четыре свинцовые точки, которые отстоят на 90° друг от друга. Учитывая вариабильность величины глазного яблока, М. М. Балтин предложил пользоваться набором из трех протезов различного радиуса кривизны (12, 13 и 15 мм). Толщина алюминия, из которого изготовлен протез, равна 0,5 мм.
Рис. 33. Протез Комберга для определения локализации инородных тел в глазу (изготовлен из контактной линзы).
Рис. 34. Протез-индикатор Балтина для определения локализации инородных тел в глазу.
Протез Балтина имеет значительные преимущества перед протезом Комберга. Он пе ломается, пе присасывается чрезмерно к глазу, оставляет роговицу свободной от прикосновения, хорошо дезинфицируется в спирте (перед вставлением в конъюнктивальный мешок его следует опустить в физиологический раствор или дистиллированную воду). Пользоваться протезом Балтина очень просто и удобно. После анестезии 0,5% раствором дикаина протез вводят в конъюнктивальный мешок и надевают на глазное яблоко так, чтобы отверстие соответствовало роговице, а края его - лимбу. Затем производят два снимка во взаимно-перпендикулярных проекциях: в полуаксиальной (рис. 35, а) и боковой (рис. 35, б). Следует отметить, что при производстве этих снимков очень важно следить за положением глазного яблока и протеза во время исследования. Если произошло смещение протеза во время исследования, то соответственно будут смещены на снимке тени индикационных точек, что в свою очередь приведет к неправильным данным о локализации. Необходимо иметь в виду, что не меньшее значение имеет правильное положение глазного яблока во время исследования, так как смещение его соответственно вызовет смещение осколка, что скажется на результатах расчетов и, естественно, на результатах операции. Для того чтобы избежать неточностей, необходимо стремиться к тому, чтобы во время производства переднего снимка отмечалось совпадение центрального луча и анатомической оси, а при боковом снимке - центрального луча и плоскости лимба.
Рис. 35. Определение локализации инородного тела по методу Комберга - Балтина.
а - передний снимок (точки протеза указаны одинарными стрелками, инородное тело - двойной); б - боковой снимок (точки протеза указаны одинарными стрелками, инородное тело - двойной).
В настоящее время нет смысла описывать методику расчетов локализации инородных тел по Комбергу, которые громоздки, требуют применения циркуля, измерения углов и т. д., так как пользование схемами-измерителями Балтина, представляющими собой схемы сечений глазного яблока, нанесенные на целлулоидную пленку, значительно упрощает расчеты. При этом нет необходимости во время исследования в передней проекции производить снимок обеих глазниц; делается прицельной локализационный снимок той глазницы, в которой обнаружено инородное тело, что позволяет получить четкое изображение даже мелких металлических инородных тел размерами 0,5 Х 0,5 мм.
Схемы-измерители Балтина (рис. 36) рассчитаны таким образом, что расстояние между окружностями на фасной схеме и между линиями на боковой соответствует 1 мм в натуре, так как учтено увеличение глазного яблока в каждой проекции, которое имеет место вследствие дивергенции рентгеновых лучей и отстояния глаза от пленки.
Рис. 36. Схемы-измерители Балтина.
а - для расчетов по снимку в боковой проекции; б - для расчетов по снимку в передней проекции (диаметр наружного круга схемы равен 26,4 мм); в - для расчетов по снимку в задней проекции (диаметр наружного круга равен 28 мм).
Расчеты локализации инородных тел в глазу производятся следующим образом. На передний снимок накладывают фасную схему-измеритель так, чтобы меридианы 3, 6, 9 и 12 часов схемы совпали с соответствующими тенями точек протеза-индикатора. Место пересечения указанных меридианов укажет проекцию анатомической оси. Убедившись в том, что наложение схемы сделано правильно, производят отсчет промежутков между окружностями от анатомической оси до инородного тела. Их количество укажет в миллиметрах отстояние осколка от анатомической оси. Одновременно следует установить меридиан залегания инородного тела. Для этого необходимо, чтобы изображение глазницы на рентгенограмме соответствовало противолежащему глазу исследующего (например, рентгенограмма левой глазницы при производстве расчетов должна соответствовать правому глазу исследующего). На схеме-измерителе имеются деления, соответственно которым стоят цифры, указывающие меридиан. При наложении схемы на рентгенограмму видно, на каком меридиане лежит тень инородного тела. Боковую схему-измеритель накладывают на профильную рентгенограмму так, чтобы линия «О - О» схемы совпала с линией, соединяющей тень меток протеза, расположенных на 12 и 6 часах. При этом горизонтальная плоскость на схеме должна пройти через тень точек-индикаторов, соответствующих 3 и 9 часам. Произведя отсчет количества линий от плоскости лимба до инородного тела, устанавливают глубину его залегания.
Такая методика расчетов очень проста и удобна. Вместе с тем для получения точных данных о локализации необходимо быть уверенным в том, что положение глаза во время исследования было правильным. Последнее трудно проконтролировать при положении больного лицом вниз. Попытки использовать для фиксации взора при этом положении исследуемого крестиков, зеркал, лампочек и т. д. не нашли широкого применения, так как они не обеспечивали правильного положения исследуемого глаза во время рентгенографии.
Для того чтобы иметь возможность фиксировать взгляд больного во время исследования, Б. Л. Радзиховский предложил укладывать исследуемого так, чтобы кассета лежала у края стола. При исследовании по этому методу в передней проекции голову больного укладывают так, чтобы глазница травмированного глаза прилегала к кассете, нос находился у края стола, а здоровый глаз - за краем стола и фиксировал точку, находящуюся на полу. Преследуя ту же цель, Л. Ф. Парадоксов сконструировал прибор для фиксации взора, а Ф. Ф. Сорокин (1941) и М. Р. Тевелев (1943) предложили производить рентгенологическое исследование в сидячем положении больного. Все это было шагом вперед по сравнению с методикой производства переднего снимка по Комбергу - Балтину. При этом не устранялся основной недостаток: по-прежнему нельзя было контролировать положение травмированного глаза и протеза во время снимка.
Этот недостаток полностью устраняется при пользовании методикой, предложенной М. М. Балтиным и в дальнейшем разработанной Л. Я. Ициксон укладки больного лицом вверх (затылком на кассету). После вставления протеза больного укладывают затылком на кассету так, чтобы исследуемая глазница помещалась в центре ее. Для того чтобы пирамиды височных костей не наложились на орбиты, необходимо приподнять подбородок исследуемого.
Для производства этого снимка пользуются узким тубусом (диафрагма 10 мм), который центрируют на исследуемый глаз. В этом положении больного можно установить его взор так, чтобы анатомическая ось исследуемого глаза совпала с центральным лучом, идущим из рентгеновской трубки. В случаях отсутствия зрения в травмированном глазу фиксация взора производится с помощью здорового глаза. Фокусное расстояние увеличивается до 90 см. Соответственно этому производится увеличение экспозиции, но при средней мощности аппарата она увеличивается на 1 - 2 секунды. При такой методике получается четкое изображение глазницы и мелких (0,5 - 0,6 мм) инородных тел. Для производства расчетов локализации по данному снимку следует пользоваться увеличенной до 28 мм фасной схемой-измерителем (см. рис. 36). Выполнение бокового снимка и расчеты по нему остаются прежними.
Пользование протезом Балтина противопоказано в случаях обширных ранений глазного яблока, при наличии зияющих ран или выпадения внутренних оболочек. В таких случаях М. М. Балтин предложил производить локализацию с помощью маркировки лимба висмутовой кашицей (рис. 37). После 3-кратной инстилляции 0,5% раствора дикаина веки раздвигают векорасширителем и маркируют лимб висмутовой кашицей на меридианах 6 и 12 часов. Расчеты локализации производят с помощью схем-измерителей Балтина по указанной выше методике.
Рис. 37. Определение локализации инородных тел с помощью векорасширителя (тени висмутовых точек указаны одинарной стрелкой, инородного тела - двойной); индикация лимба произведена висмутовой кашицей (снимок в задней проекции).
Учитывая недостатки локализации по передним снимкам при укладке больного лицом вниз, А. А. Абалихин и В. П. Пивоваров, независимо друг от друга, предложили вместо переднего снимка производить аксиальный снимок с протезом Балтина. При использовании этой проекции имеется возможность следить за фиксацией взора больного во время исследования. Аксиальный снимок производится в сидячем положении больного. Подбородок его устанавливают на кассету так, чтобы сагиттальная плоскость черепа была перпендикулярна плоскости кассеты, а исследуемая глазница соответствовала середине пленки. Лоб при этом наклоняют вперед на 20 - 25°. Взгляд больного устанавливают таким образом, чтобы горизонтальная плоскость глаза была параллельна плоскости кассеты. Взор исследуемого должен быть устремлен прямо вперед. Тубус центрируется на исследуемую глазницу.
При этой проекции происходит увеличение изображения глазного яблока, так как оно отстоит от пленки дальше, чем при снимке в передней полуаксиальной проекции. Поэтому авторы увеличили боковую схему Балтина до 28 мм, и с ее помощью производят расчеты по аксиальным снимкам.
Второй снимок в боковой проекции авторы производят по методу Комберга - Балтина. Если при локализации инородного тела по снимкам, сделанным в передней проекции, отстояние инородного тела от анатомической оси и меридиан его залегания устанавливаются просто путем наложения соответствующей схемы-измерителя на снимок, то при пользовании аксиальным снимком приходится определять эти координаты по двум проекциям. По аксиальному снимку определяют отстояние инородного тела от вертикальной плоскости (к носу или к виску), по боковому - отстояние осколка от лимба и горизонтальной плоскости (книзу или кверху).
Рис. 38. Схема Абалихина для определения меридиана залегания инородных тел и отстояния их от анатомической оси.
а - горизонтальный разрез глазного яблока; б - сагиттальный разрез; в - фронтальный разрез.
Таким образом, имея данные об отстоянии инородного тела от двух плоскостей (вертикальной и горизонтальной), можно установить отстояние инородного тела от анатомической оси и меридиан его залегания. Это осуществляется с помощью схем А. А. Абалихина, которые представлены на рис. 38. В нем слева внизу (рис. 38, а) помещена схема аксиальной проекции глаза, на которой отмечается отстояние инородного тела от вертикальной плоскости (к носу или виску). Справа (рис. 38, б) помещена схема боковой проекции глаза, на которой отмечается отстояние инородного тела от горизонтальной плоскости (книзу или кверху). Все эти данные проекционно переносятся на третью схему фасной проекции глаза (рис. 38, в). В результате можно получить данные отстояния инородного тела от анатомической оси и меридиан его залегания. Например, инородное тело находится в правом главу в 10 мм от вертикальной плоскости к носу и в 5 мм от горизонтальной плоскости книзу. При проекционном перенесении этих данных на фасную схему, видно что инородное тело находится в 11 мм от анатомической оси на меридиане 3 часа 55 минут. Пользование указанной выше схемой несколько сложно и кропотливо. Можно применять для определения отстояния инородного тела от анатомической оси таблицу, которой мы пользуемся. По этой таблице можно быстро и точно, зная отстояние инородного тела от вертикальной и горизонтальной плоскостей, определить в миллиметрах его отстояние от анатомической оси глаза (табл. 2).
Меридиан залегания инородного тела легко определяется по предложенной нами (Е. С. Вайнштейн) схеме (рис. 39). Для этого необходимо перенести на нее данные об отстоянии осколка от вертикальной и горизонтальной плоскостей, получаемые после расчетов локализации на аксиальной и боковой рентгенограммах. При этом следует учитывать, находится ли инородное тело в верхней или нижней половине, а также в наружной или внутренней половине глазного яблока. Например, инородное тело проецируется в 5 мм от горизонтальной плоскости книзу и в 9 мм от вертикальной плоскости к виску (исследуется правый глаз). После перенесения этих данных на схему видно, что осколок находится на меридиане 8 часов.
Рис. 39. Схема Вайнштейна для определения меридиана залегания инородных тел.
Сравнительная оценка результатов рентгенолокализации инородных тел по методу Балтина (передний снимок производится при укладке больного лицом вверх) и Абалихина - Пивоварова, произведенная нами на большом материале, показала, что первый метод (М. М. Балтина) имеет определенные преимущества перед вторым (А. А. Абалихина). Эти преимущества заключаются в следующем. Рентгенолокализация инородных тел по методу М. М. Балтина возможна во всех случаях наличия внутриглазных осколков. Даже если имеется обширное ранение глаза с выпадением внутренних оболочек, когда пользование протезом противопоказано, можно определить локализацию осколка по предложенной М. М. Балтиным методике маркировки лимба висмутовой кашицей (веки при этом раздвинуты векорасширителем). Рентгенолокализация же инородных тел с помощью метода Абалихина (аксиальные снимки) в таких случаях совершенно невозможна, так как на аксиальных рентгенограммах тень векорасширителя прикрывает тени висмутовых точек (бранши векорасширителя и висмутовые точки находятся в одной плоскости, параллельной ходу центрального луча).
При применении метода Абалихина могут иметь место неточности в тех случаях, когда инородное тело находится в стекловидном теле, так как во время производства аксиального снимка больной находится в сидячем положении, а на операционном столе он лежит на спине. При перемене положения больного в некоторых случаях возможно изменение местоположения инородного тела. Метод М. М. Балтина, при котором фасный снимок производится при положении больного на спине, исключает возможность перемещения осколков.
Расчеты локализации по А. А. Абалихину и В. П. Пивоварову более громоздки и сложны по сравнению с расчетами локализации по М. М. Балтину. Получить хорошие аксиальные снимки значительно труднее, чем передние. При производстве аксиального снимка приходится учитывать целый ряд моментов, и малейшее упущение одного из них приводит к получению неправильных снимков, что отрицательно сказывается на точности данных о локализации,
Из упомянутого выше ни в коем случае не следует делать вывода о том, что метод локализации инородных тел, предложенный А. А. Абалихиным и В. П. Пивоваровым, является плохим. Наоборот, мы считаем, что он по точности занимает следующее место после метода Комберга - Балтина. Что же касается недостатков этого метода, то изложение их, на наш взгляд, является обязательным, ибо каждый офтальмолог и рентгенолог, определяющий локализацию инородных тел по тому или иному методу, должны знать все его преимущества и недостатки.
Мы полагаем, что каждый офтальмолог и рентгенолог, занимающийся этим вопросом, должен знать по крайней мере две методики локализации инородных тел с тем, чтобы в трудных случаях, которые нередко встречаются в практической работе, иметь возможность проконтролировать правильность полученных данных и тем самым приблизиться к истине.
В 1944 г. Б. Л. Радзиховский предложил рентгеногеометрический способ локализации инородных тел в глазу. Автор считает достоинством этого метода то, что при пользовании сконструированным им протезом создается возможность определить на рентгенограмме форму и величину глазного яблока и вести индивидуальные расчеты по отношению к каждому исследуемому глазу.
Протез-индикатор Радзиховского (рис. 40) имеет форму креста и изготовлен из алюминия. В центре креста впаяна свинцовая метка-индикатор. От места перекреста идет кнаружи стержень диаметром 1,5 мм, длиной 3 см, который соединяется с фиксатором, находящимся на голове больного. Кресту придана форма глазного яблока диаметром 24 мм. На свободных концах пластинок, составляющих крест, также впаяно по одной свинцовой точке, которые при нахождении протеза на глазу отстоят от экватора на 3 мм.
Рис. 40. Протез Радзиховского для определения локализации инородных тел в глазу.
По этому методу исследование производится в двух взаимно перпендикулярных проекциях, причем для переднего полуаксиального снимка больного укладывают так, чтобы исследуемая глазница прилежала к кассете, а здоровый глаз находился за краем стола и мог бы фиксировать находящуюся на полу точку.
На полученных снимках автор производит геометрическое построение глаза исследуемого. Измерив расстояние на переднем снимке между тенями двух точек, находящихся на вертикальном или горизонтальном меридиане, он определяет диаметр глазного яблока, по которому в дальнейшем устанавливает его радиус. Соответственно полученной величине проводит окружность, которая соединяет все четыре тени свинцовых точек протеза-индикатора, находящихся у экватора, причем окружность должна проходить по внутреннему краю теней точек-индикаторов.
По боковому снимку измеряется расстояние между двумя тенями точек по вертикальному меридиану. Половина этого расстояния, по автору, определяет диаметр глазного яблока. Далее производится вписывание окружности полученного радиуса между тремя тенями точек протеза (между точкой, находящейся у вершины роговицы, и двумя точками, находящимися по вертикальному диаметру).
Автор считает, что при нахождении тени за пределами хотя бы одной из проведенных окружностей инородное тело располагается вне глаза.
Проекция же тени инородного тела внутри обеих окружностей еще не говорит о том, что оно находится внутри глаза. Автор указывает, что для установления местоположения осколка по отношению к оболочкам необходимо на боковую рентгенограмму перенести данные отстояния инородного тела от анатомической оси, которое определяется на переднем снимке. Для этого устанавливают вертикальный диаметр круга, от его центра через тень инородного тела проводят линию до пересечения с окружностью. Расстояние между тенью инородного тела и центром круга указывает на отстояние осколка от анатомической оси, а направление линии, соединяющей указанные ориентиры, - меридиан его залегания.
Для выяснения местоположения инородного тела по отношению к оболочкам глаза на боковой рентгенограмме вычерчивают два диаметра. Первый из них проходит через тень точки, находящейся на вершине роговицы, и центр глаза, второй, также проведенный через центр глазного яблока, перпендикулярен первому. На вертикальном диаметре от центра глаза откладывают величину, которая соответствует отстоянию инородного тела от анатомической оси, и через эту точку проводят линию, параллельную горизонтальному диаметру. Через тень инородного тела, проецирующуюся на боковом снимке, проводят линию, параллельную вертикальному диаметру, до ее пересечения с горизонтальной линией. Место пересечения этих линий укажет местоположение инородного тела. Если эта точка проецируется внутри круга, то инородное тело находится в глазу, и, наоборот, при проекции ее за кругом инородное тело находится вне глаза.
Отстояние инородного тела от плоскости лимба определяется следующим образом. На расстоянии 6 мм от тени точки, соответствующей вершине роговицы, отмечают по одну и другую сторону две точки. По мнению автора, эти точки, соединенные между собой линией, проходящей также через тень точки на вершине роговицы, укажут плоскость лимба, от которого уже измеряется глубина залегания осколка
Метод локализации инородных тел Радзиховского не является таким простым, каким представляет его себе сам автор. Кроме того, желание в каждом отдельном случае учитывать размеры глазного яблока практически не осуществляется, так как это определение производится путем искусственных многочисленных геометрических построений.
Можно полностью согласиться с мнением Б. Л. Поляка о том, что «...новые образцы протезов-локализаторов ни во время войны, ни после нее не получили распространения, вследствие чего трудно судить о том, имеют ли они какие-либо преимущества перед протезом Балтина».
К контактным методам локализации инородных тел следует также отнести метод Гольцкнехта. Хорошей модификацией данного метода является способ Д. Я. Вогатина, который использовал и дополнил некоторыми деталями кассету Гольцкнехта. Последняя представляет собой плоский ящик, в котором не закрыта лишь одна боковая стенка. Крыша кассеты покрыта свинцовой пластинкой, в центре которой имеется четырехугольное отверстие, равное 4,8 см. Внутри ящика находится подвижная рама с нанесенными на ней делениями. В раму помещается кассета размером 18 Х 24 см, в которую вкладывается пленка шириной 4,8 см, соответствующая по размеру отверстию в крыше кассеты. В вырез ящика вставляется соответствующих размеров картон, на который наклеена бумага из ученической тетради «в клетку». По линиям бумаги к картону фиксируются тонкие металлические проволочки.
Глазницу исследуют в боковой проекции и укладывают так, чтобы она соответствовала вырезу ящика. После анестезии глаза производят первый снимок при взгляде больного, направленном прямо перед собой. Предварительно к центру роговицы приставляют корнцанг. Затем кассету выдвигают на 4,8 см и производят второй снимок при взгляде больного кверху. После каждого снимка кассету выдвигают на 4,8 см и производят исследование при различном направлении взгляда больного вниз, вправо и влево. Таким образом, по первому снимку можно установить отстояние инородного тела от переднего полюса глаза.
Для определения местоположения инородного тела Д. Я. Богатин предложил измерительный шаблон (рис. 41), который накладывается на первую рентгенограмму так, чтобы конец тени корнцанга соответствовал центру роговицы, начерченной на схеме. Затем устанавливается соответствие амплитуды смещения тени инородного тела на последующих двух рентгенограммах положению на первой рентгенограмме путем передвижения шаблона книзу и кверху. По двум последним рентгенограммам устанавливается, находится ли инородное тело в наружной или во внутренней половине глаза.
Рис. 41. Измерительный шаблон Богатина.
В неясных случаях Д. Я. Богатин вместо маркировки центра роговицы корнцангом производит таковую путем пришивания к конъюнктиве у лимба на уровне 6 или 12 часов индикатора из свинца. В таких случаях производятся три первых снимка. Инородное тело находится в глазу (по данным автора) тогда, когда на всех трех рентгенограммах имеется одинаковое взаимоотношение между осколком и индикатором.
Метод Богатина можно отнести также к числу комбинированных, так как наряду со смещением глаза производится маркировка определенных его пунктов.
К контактным методам относится комбинированный метод Л. Ф. Парадоксова (1941), который предложил локализатор, представляющий собой отрезок шара радиусом 12,5 мм. В центре его находится отверстие диаметром 12 мм (рис. 42). Таким образом, локализатор имеет вид кольца, изготовленного из металла толщиной 0,5 мм и шириной 1 мм. На кольце расположены четыре выступа длиной 1 мм и шириной 1,5 мм, которые находятся друг от друга под углом 90°, концы их слегка загнуты к внутренней сферической поверхности локализатора, что способствует лучшей фиксации протеза. Три выступа локализатора являются раздвоенными. Во время исследования нераздвоенный выступ должен находиться с височной стороны.
Рис. 42. Локализатор Л. Ф. Парадоксова.
Метод Парадоксова предусматривает производство двух снимков во взаимно-перпендикулярных проекциях. Передний полуаксиальный снимок производится, как обычно, без перемещения глаза, второй, боковой - с перемещением глаза на 36°. Для этой цели автор предложил черную линейку длиной 25 см, на которую наклеивают две метки - кружок и квадрат (расстояние между ними равно 18,17 см). В первые 2/3 экспозиции производится снимок при взгляде больного на кружок, в оставшееся время - второй снимок при взгляде на квадрат.
Расчеты локализации производятся с помощью фасной и боковой схемы-измерителя (рис. 43), на которых имеются изображения соответствующих разрезов нормального и увеличенного глазного яблока.
Рис. 43. Накладные схемы-измерители Л. Ф. Парадоксова.
На передний снимок накладывается схема фронтального разреза глаза так, чтобы изображение локализатора на схеме совпало с изображением его на снимке. После этого определяется меридиан залегания инородного тела и радиус круга, в пределах которого оно проецируется. При наложении боковой схемы на профильный снимок определяют проходящий через тень осколка радиус круга, который параллелен экватору; одновременно отмечают расстояние между точкой пересечения окружности и тенью локализатора, указывающее плоскость лимба.
Для определения местоположения осколка по отношению к фиброзной оболочке глаза автор вычитает из размера радиуса круга, который был определен по боковому снимку, размер радиуса круга, который был определен по переднему снимку. Положительная величина говорит о нахождении инородного тела в глазу, отрицательная - о расположении его вне глаза. Автор указывает, что правильное положение глаза во время исследования но всегда имеет место, поэтому он предлагает производить соответствующие поправки.
Метод Парадоксова уступает по точности другим, более простым методам локализации внутриглазных осколков. Кроме того, этот метод является более громоздким по сравнению с простыми методами.
В 1941 г. Н. И. Медведев предложил «комбинированный способ рентгенолокализации инородных тел глаза», заключающийся в следующем. Производятся снимки в полуаксиальной и боковой проекциях. В качестве индикатора пользуются каплей висмутовой кашицы, которую перед снимком наносят на центр роговицы. Если имеет место светобоязнь, слезотечение и больной не может держать веки раскрытыми, то предварительно они раздвигаются векорасширителем.
По переднему снимку определяется меридиан залегания инородного тела, одновременно отмечается, на каком расстоянии оно находится от вертикальной и горизонтальной плоскости
Боковой снимок производят без смещения головы исследуемого при трех различных положениях глаза (взгляд прямо перед собой, кверху и книзу), причем смещение глаза кверху и книзу производится каждый раз на 30°. Таким образом, горизонтальная плоскость глаза при взгляде вверх, а затем вниз составит угол 60°. Из геометрии известно, что радиус окружности равен хорде ее дуги 60°. Соединив линией тени висмутовой точки при верхнем и нижнем взглядах, можно получить величину радиуса окружности, который соответствует отстоянию вершины роговицы от центра глаза. Учитывая то, что вершина роговицы выступает в среднем на 2 мм кпереди от окружности склеры, необходимо от полученного радиуса вычесть 2 мм. Эта величина укажет радиус глазного яблока. Центр вращения глаза определяется по методу Бело и Фроде в модификации Б. И. Фарберова путем соединения прямыми линиями средней и крайних теней точек-индикаторов и восстановления от их середины перпендикуляров (место их пересечения укажет центр вращения глаза).
Если инородное тело находится в глазу, то оно также совершит движение под углом, 60°.
После измерения расстояния между крайними тенями осколка можно, определить. его отстояние от оболочек глаза. Для этого от величины радиуса кривизны глазного яблока вычитают величину расстояния между крайними тенями осколка. Глубина залегания осколка; определяется отстоянием его от вершины роговицы.
В 1945 г. Б. В. Протопопов сообщил о применяемом им комбинированном методе локальной рентгенодиагностики инородных тел в глазу, который является сходным с методом Н. И. Медведева.
Кроме того, следует остановиться на контактном комбинированном методе Фунштейна - Сорокина. По этому методу производится два боковых снимка с протезом-индикатором Балтина. Для этих целей используется туннельная упрощенная кассета. Последняя дает возможность произвести два снимка на различных половинах рентгеновской пленки без смещения головы исследуемого. На одну половину пленки производят первый снимок, при выполнении которого взгляд больного устремлен прямо перед собой. Затем кассету поворачивают и делают другой снимок, на вторую половину пленки, во время которого больной смотрит на 30 - 40° вверх или вниз по сравнению с первым снимком. По полученным двум снимкам определяют изменение соотношения теней инородного тела и протеза. Если это соотношение на снимках одинаковое, то, по мнению авторов, инородное тело находится в глазу. При изменении этого соотношения делается вывод о том, что инородное тело находится вне глаза.
Следует, однако, подчеркнуть, что не во всех случаях перемещения осколков при перемене взгляда исследуемого, даже при совпадении теней протезов и инородных тел на обоих снимках, можно быть уверенным в интраокулярном расположении осколков. В литературе описаны случаи, когда имели место значительные перемещения осколков соответственно смещениям глазного яблока, несмотря на то что они находились вне глаза (в мышцах, теноновой капсуле, жировой клетчатке и т. д.).
https://sobytiya.com.ua/pogoda-ternopol/
