Изъязвление стенки желудка чаще всего является отражением язвенной болезни, реже - рака желудка. Именно эти два заболевания по существу и определяют поиск диагностических возможностей как в выявлении самого изъязвления, так и в определении его истинной природы.
Рентгенологическое исследование до недавнего времени было практически единственно возможным способом выявления и дифференциальной диагностики изъязвлений желудка. В последние годы большое значение приобрел и эндоскопический метод исследования. Однако в литературе до сих пор не дана убедительная сравнительная оценка возможностей рентгенологического и эндоскопического методов исследования в выявлении и, тем более, в уточнении характера изъязвлений желудка.
Отнюдь не умаляя значения эндоскопии, следует все же отметить, что существует несомненная переоценка ее значения и в этом отношении многими клиницистами. Не всегда также в достаточном объеме используется с указанной целью современный арсенал рентгенологических методов.
Детализированное изучение рентгенологической картины имеет важное значение не только при отличительном распознавании доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка, но и при так называемых старческих стероидных язвах, особенностях течения язвенной болезни под влиянием современной консервативной терапии и т. д. (Ю. Н. Соколов, 1972; М. М. Сальман с соавт., 1976; В. Х. Василенко с соавт., 1977; В. А. Федосеев, А. И. Карпов, 1977; В. А. Самсонов, 1978, и др.). Эндоскопия же, даже при современной технике ее, не всегда может обеспечить достаточную информацию о характере изъязвлений желудка.
Исходя из сказанного, вполне оправдано в таких случаях применение дополнительных методик рентгенологического исследования, в частности пневмогастрографии. При методически правильном использовании пневмогастрография позволяет получить дополнительные данные, облегчающие дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных изъязвлений стенки желудка (Л. М. Портной с соавт., 1978).
Для доброкачественных изъязвлений наиболее характерным является заполнение воздухом выведенного на контур язвенного кратера, подобно тому, как это имеет место при исследовании желудка с бариевой взвесью. При этом введение воздуха приводит не только к растяжению стенок желудка, но и в некоторой степени и стенок самой язвенной ниши, которые сохраняют в известной мере свою эластичность. Язвенная ниша по мере раздувания желудка несколько меняет свою форму и размеры.
При доброкачественных язвах обращает на себя внимание отсутствие утолщения стенок самого язвенного кратера, что документируется серией рентгенограмм, произведенных на разных этапах введения воздуха. Существенным пневмогастрографическим признаком доброкачественной природы изъязвления является сохранение эластичности стенок желудка и вблизи язвенной ниши.
Если раковая ниша выходит на контур желудка, то на пневмогастрограммах также видно заполнение ее воздухом, но, в отличие от доброкачественной язвы, стенки язвенного кратера остаются ригидными и утолщенными; форма ниши в процессе дозированного введения воздуха в желудок не меняется.
Когда изъязвленная опухоль локализуется строго на передней или задней стенках желудка, на прямых пневмогастрограммах наиболее характерным является симптом «кольца» или «обруча». Суть его, как указывалось, состоит в том, что на пневмогастрограммах в силу определенных скиалогических закономерностей соответственно инфильтративному валу в окружности изъязвления видна кольцевидной формы тень, размеры и форма которой повторяют характер инфильтративного вала. Ценность этого признака особенно велика, так как получить его можно практически во всех отделах желудка и, что особенно важно, в субкардиальном отделе. В то же время при обычном исследовании с бариевой взвесью отображение инфильтрации в окружности изъязвления удается обычно выявить лишь в тех отделах желудка, которые доступны компрессии и пальпации под контролем просвечивания.
На пневмогастрограммах опухолевая инфильтрация всегда дает более интенсивную тень, чем воспалительная, что определяется различием морфологического субстрата, т. е. плотностью инфильтративного вала. Кроме того, при изъязвленных опухолях инфильтрация вокруг язвенного кратера носит более локальный характер и обычно более четко отграничена от соседних неизмененных тканей, чем при воспалительных процессах.
Степень опухолевой инфильтрации не меняется при постепенном растяжении стенок желудка. Если только часть инфильтративного вала выходит на контур желудка, возникает симптом не «обруча» или «кольца», а «полукольца». Последнее относится также и к хроническим калёзным язвам при выраженных воспалительно-склеротических изменениях в окружности их. В таких случаях явной картины «кольца» получить на пневмогастрограммах не удается и воспалительный вал имеет, как правило, несколько расплывчатые очертания.
В ряде случаев на пневмогастрограммах можно выявить и конвергенцию складок слизистой к язве. При доброкачественных язвах конвергирующие складки обычно доходят до края воздушной ниши, в то время как при злокачественных изъязвлениях в знач тельной части случаев хорошо видно, как они обрываются у вала инфильтрации.
Вместе с тем, отсутствие конвергенции складок, разумеется, не противоречит доброкачественной природе изъязвления и может лишь указывать на фазу течения язвенной болезни (этап заживления язвы или длительность ее существования).
Динамика заживления доброкачественных изъязвлений желудка в рентгенологическом отображении проявляется, как известно, различно. В одних случаях наступает полное исчезновение язвенной ниши без признаков постязвенного рубца или какой-либо деформации желудка; в других случаях, под влиянием противоязвенного лечения, язвенная ниша постепенно (обычно в сроки от 3 - 4 месяцев - до 1 - 1,5 лет) уменьшается, и на месте ее образуется постъязвенный рубец. Рентгенологически признаки постъязвенного рубца выражаются в том, что стенка желудка (обычно малая кривизна или задняя стенка) выпрямлена, иногда создается впечатление некоторой ригидности ее на ограниченном участке. На прицельных снимках при тугом наполнении желудка выявляется небольшое, чаще треугольной или овальной формы нишеподобное выпячивание. Определение конвергенции складок слизистой при обычном исследовании нередко затруднительно.
Именно на стадии уже сформировавшегося постъязвенного рубца нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике его с начальными формами рака желудка, в частности с эрозивно-язвенным раком. Трудности отличительного распознавания в этих случаях усугубляются при исследовании больных в отдаленные сроки заболевания, особенно при отсутствии исходных рентгенологических данных. Изменчивость рентгенологической картины на серии прицельных рентгенограмм в динамике при наличии постъязвенного рубца или при еще не законченном процессе рубцевания язвы, в отличие от стабильного изображения изъязвления при раке, помогают решить эту дифференциально-диагностическую задачу. Пневмогастрография в подобных случаях существенной помощи не оказывает.
Наконец, в ряде случаев наблюдается несколько необычная рентгенологическая картина заживления доброкачественных язв. У больных чаще с большими по размеру язвами, при исследовании в динамике (через 1 - 1,5 месяца) на месте язвы появляются две, а иногда и три ниши меньших размеров. При самом тщательном исследовании, не располагая исходными данными, практически невозможно исключить множественные язвы желудка. В процессе дальнейшего наблюдения отмечается уменьшение размеров этих ниш до полного исчезновения их (или хотя бы одной из них), и тогда рентгенологическая картина становится типичной для сформировавшегося постъязвенного рубца. При стабильности же имеющихся изменений возникает формальная рентгенологическая картина инфильтративного рака желудка с наличием по краям «инфильтрации» так называемых засечек. Лишь детальный анализ совокупности всех клинико-рентгенологических данных и использование пневмогастрографии (сохранение нормальной толщины стенок и их эластичности на уровне поражения) позволяют в таких случаях с уверенностью исключить злокачественный характер процесса.
С помощью обычного рентгенологического исследования иногда трудно бывает выявить постъязвенный рубец, особенно в верхнем отделе желудка. Более того, нередко последний на обычной рентгенограмме принимается за «свежее» небольших размеров нишевидное выпячивание. На пневмогастрограммах постъязвенный рубец выглядит в виде ограниченного воздушного участка, обычно треугольной формы, размерами не более 0,4Х0,6 см, с четкими контурами; утолщение стенок вокруг него отсутствует. Нередко же вместо «воздушного» рубца соответственно ему определяется втяжение стенки желудка на очень небольшом протяжении (около 0,5 - 0,6 см).
Некоторые особенности имеет пневмогастрографическая картина при локализации доброкачественных язв на большой кривизне. О более частой, чем это раньше считалось, локализации язв на большой кривизне в последнее время также появился ряд сообщений, особенно в связи с широким терапевтическим применением кортикостероидов. Рентгенологически при этом отмечается втяжение на контуре большой кривизны, где имеется ниша. В отличие от язвы на малой кривизне, воспалительный вал выражен резче, а складки слизистой могут конвергировать не к месту изъязвления, а к этому воспалительному валу. Неправильная форма язвенного кратера на фоне дефекта наполнения, отсутствие перистальтики - все это придает сходство с рентгенологической картиной изъязвляющегося рака большой кривизны. Именно в этих случаях пневмогастрография, благодаря возможности получения с ее помощью указанных выше признаков, приобретает неоценимое дифференциально-диагностическое значение.
Необходимо упомянуть также о пневмогастрографической картине при калезных пенетрирующих или перфорирующих язвах задней стенки с выраженными сопутствующими воспалительными изменениями, когда в слипчивый процесс нередко вовлекается и капсула поджелудочной железы. В этих случаях на пневмогастрограммах определяется описанный симптом «лентовидной тени» с наличием ограниченного участка просветления (воздуха) на фоне последней.
Таким образом, пневмогастрография является ценным дополнительным методом исследования в уточнении характера изъязвлений желудка, а также для оценки динамики доброкачественных изъязвлений в процессе консервативного лечения.
