Формы подострого и хронического диссеминированного туберкулеза гематогенного происхождения отличаются значительно большим разнообразием. Правда, и при этих формах туберкулеза легких могут встретиться рентгенологические картины, довольно сходные с только что описанными свежими высыпаниями, однако значительно более часто наблюдаются другие признаки.
Основной особенностью и для форм подострых и хронических гематогенных диссеминаций остается выраженная симметричная и двусторонняя локализация очаговых изменений. При этбм наряду со значительной протяженностью высыпаний с обеих сторон нередко встречаются с остаточными явлениями диссеминации, расположенными симметрично только в верхних отделах легких.
Для этих форм гематогенных процессов типична и большая густота высыпаний. Наряду с раздельно расположенными отдельными очаговыми тенями имеются также небольшие или большей величины конгломераты очагов; в отдельных местах последние часто отделены мягкой полутенью от ателектатических или воспалительных изменений.
Кроме того, для подострых и хронических гематогенных диссеминированных форм очень характерна неодинаковая величина и разная плотность очагов. Наиболее крупные тени очагов встречаются в над- и подключичных пространствах, в средних и особенно в нижних полях размер их обычно меньше. Плотность теней очагов, расположенных вверху, также значительно больше, чем нижних. Вообще количество как мелких, отдельно лежащих очагов, так и групп слившихся очагов больше в верхних отделах обоих легких.
При подострых и хронических гематогенных процессах на небольших ограниченных участках также остается ясно заметно цепочкообразное расположение очажков на полутени продольной проекции сосудов.
Таким образом, при хронических диссеминированных гематогенных процессах можно усмотреть определенную закономерность, противоположную свежим высыпаниям. Она в основном выражается в том, что с обеих сторон более пораженными являются верхние участки, а по направлению книзу очаговые тени постепенно уменьшаются в количестве, величине и плотности.
Для форм хронического диссеминированного легочного туберкулеза характерно и уплотнение соединительнотканной основы легкого. Рентгенологически это выражается в нежных тенях, которые образуют сетчатый рисунок. Наличие последнего также чрезвычайно сильно затрудняет обнаружение нормального ветвления, особенно более мелких сосудистых стволов. В более свежих случаях ячейки сетки имеют диаметр 2 - 4 мм и перегородки ее представлены нежными, нерезко очерченными и короткими переплетающимися линиями. При относительно старых процессах обычно в средних и нижних участках легочных полей, где уже почти отсутствуют очаговые тени, ячейки более крупные и сетка имеет более тонкие и резко контурированные перегородки. Этот сетчатый фиброзный лимфангит нередко сочетается с развитием явлений эмфиземы, что характеризуется повышенной прозрачностью небольших участков легочной ткани между отдельными группами очагов, а также более горизонтальным расположением ребер при выраженных явлениях эмфиземы, особенно в нижних отделах легких. При эмфиземе легочной ткани имеется также более низкое стояние и ограничение подвижности уплощенного купола диафрагмы (рис. 46).
В отличие от свежих гематогенных диссеминаций, а также от подострых диссеминированных форм при хронических процессах этой группы положение корня обычно резко изменено. Тени корней не расположены, как в норме, на уровне второй дуги левого контура сердца, а симметрично подтянуты вверх, нередко достигают уровня аортальной дуги и несколько оттянуты в сторону от срединной тени.
Нормальная форма тени сердца также меняется: она занимает более срединное положение с умеренным увеличением конуса легочной артерии и размеров правого желудочка сердца.
Довольно частое наличие плевральных изменений в виде скопления жидкости в реберно-диафрагмальных или междолевых заворотах, а также утолщения отдельных листков плевры дополняют довольно пеструю, но типичную рентгенологическую картину подострых и хронических диссеминированных процессов гематогенного происхождения.
При благоприятном обратном развитии этого процесса, особенно периода первичного туберкулеза (ранней генерализации), в дальнейшем довольно часто образуются единичные или множественные кальцинированные очаги или различной протяженности поля пневмосклероза с вкрапленными плотными очажками.
При прогрессировании подострых и хронических диссеминированных форм отмечается рост и слияние очагов с образованием бессимптомно расположенных в легочных полях крупных групп очагов. В случае возникновения воспалительных изменений вокруг них появляются сливные фокусы или участки инфильтративно-пневмонического характера. Распад последних приводит вначале к образованию нередко характерных для этих форм тонкостенных и штампованных каверн. Однако дальнейшая эволюция хронических диссеминированных процессов в фазе распада, особенно после появления новых очаговых заносов, стирая характерные рентгенологические признаки данной формы, начинает сближать эту клиническую форму с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом.
