Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Основы флюорографии


Методика и техника исследования

 В целях получения наиболее четкого изображения срединной тени на флюорограмме всегда следует стремиться к возможному укорочению экспозиции. Этот вопрос в настоящее время, когда отечественная рентгенология располагает технически совершенными аппаратами, уже не имеет такой остроты, как тогда, когда пользовались примитивными кустарными флюорографами. Тем не менее он не должен сниматься с повестки дня и сейчас, поскольку мы до сих пор не можем применять на современных флюорографах настолько короткую экспозицию, чтобы получить четкий рисунок контуров сердца в одной из фаз его деятельности. Вследствие этого флюорографическое изображение сердца всегда представляет собою сумму нескольких накладывающихся друг на друга фаз сердечной деятельности, т. е. это всегда флюорополиграмма сердца по диастолическому контуру. 

 Накопленный опыт измерений сердца в рентгенокардиологии явился результатом многочисленных телерентгенографических и ортодиаграфических рентгенометрических способов, отображающих размеры сердца в его диастолической фазе. Нет особой нужды стремиться к фиксации изображения сердца на флюорограмме в систолической фазе, так как силуэт сердца в этой фазе не давал бы правильного представления о его размерах и привычной форме, что могло повести к серьезным диагностическим ошибкам. 

 Важным условием при производстве флюорограмм сердца является неизменность расстояния от фокуса рентгеновской трубки до флюоресцирующего экрана флюорографа. Это расстояние в зависимости от технических периметров может в небольших пределах меняться, но, как правило, оно должно быть одинаковым для всей группы обследуемых. 

 Очень важно также, чтобы интерпретирующий флюорограммы с целью правильного проведения рентгенометрии знал о величине фокусного расстояния и при изучении проекционного изображения мог применить соответствующий коэффициент поправки. Как известно, изображение получается несколько увеличенным вследствие расхождения пучка рентгеновых лучей. Когда необходимо произвести измерения срединной тени на проекционном изображении малокадровой флюорограммы при подозрении на сердечно-сосудистую патологию, мы рекомендуем применять специальный экран, предложенный Димитровым, с изменениями, внесенными нами в его конструкцию, облегчающими и ускоряющими интерпретацию флюорограмм. 

 Модифицированный проекционный экран Димитрова представляет собой рамку размером 40Х40 см со вставленным в нее листом белого картона, имеющего гладкую, обязательно матовую поверхность. Как показал опыт, шероховатая поверхность картона не позволяет получить четкие контуры срединной тени, не говоря уже о тонкой структуре патологических изменений в легких, в то время как на картоне с глянцевитой поверхностью получаются блики, мешающие рассматриванию проекционного изображения и скрадывающие на нем ряд деталей. 

 По бокам экрана в специальных муфтах укреплены прозрачные (из плексигласа) градуированные линейки, предназначенные для измерений срединной тени грудной клетки: справа - горизонтальная линейка длиной 25 см с отсчетом от срединной линии влево на 15 см и вправо на 10 см, слева - неградуированная линейка, на которую надет также прозрачный градуированный полутранспортир с укрепленной на нем еще одной градуированной линейкой длиной 20 см, вращающейся вокруг оси на 0 - 90'. Экран разделен пополам вертикальной линией, нанесенной тушью. Нижняя часть экрана также градуирована вправо и влево от срединной линии и предназначена для определения поперечника грудной клетки (легких) (рис. 89). 

 В зависимости от коэффициента уменьшения флюорографического изображения по сравнению с нормальными размерами грудной клетки (на малокадровой флюорограмме в среднем равного 14) проекционное изображение увеличивается в это же количество раз, после чего на картоне по краям проекционного изображения очерчивается рамка, облегчающая в пределах ее быстрое и точное отбрасывание проекционных изображений всех других флюорограмм этой серии. Затем производятся измерения поперечника, длинника и косого диаметра сердца, его высоты и высоты легких, их поперечника и поперечника сосудистого пучка. 

 Поскольку при малокадровой флюорографии образуется несколько увеличенное изображение, обусловленное расхождением рентгеновых лучей, для получения действительных размеров органов грудной клетки необходимо внести в полученные с проекционного изображения размеры коэффициент поправки, равный для фокусного расстояния 80 - 85 - 90 см, приближенно 93, т. е. размеры проекционного изображения будут относиться к действительным размерам, как 1:0,93. Например, поперечник сердца на экране равен 14 см. Помножив 14 на 0,93, получим 13. Следовательно, истинный поперечник сердца будет равен 13 см. 

 Крупнокадровая флюорография, допуская меньшую по времени экспозицию, дает возможность выявлять большее число деталей. Однако в процессе работы выяснилось, что, несмотря на все преимущества крупнокадровой флюорографии, и здесь нельзя обойтись без рентгенометрии, особенно для получения сравнительных данных при динамических исследованиях, а также при проведении с помощью этого метода профилактических исследований со съемкой только в одной прямой передней проекции. 

 Как показала практика, отбрасывание проекционного изображения с крупнокадровой флюорограммы размером 70х70 мм требует громоздких приспособлений, мощной осветительной аппаратуры и т. д., поэтому пришлось прибегнуть к помощи измерительной линейки, непосредственно накладываемой на крупнокадровую флюорограмму. 

 Такую линейку предложил М. А. Берзак. Его линейка удобна для определения поперечника и высоты легких,поперечника, длинника и косого диаметра (экватора) сердца, высоты и поперечника сосудистого пучка, высоты стояния правого атриовазального угла, высоты и угла наклона сердца, а также для сравнительных сопоставлений (при динамических наблюдениях) площади сердца. 

 Измерительная линейка Берзака представляет собой кусок прозрачной (отмытой) фотопленки шириной 70 мм и длиной 150 - 170 мм, из которых 105 мм занимает градуированная часть (рис. 90). В 30 - 40 мм от нижнего края линейки нанесена горизонтальная шкала для измерения поперечника грудной клетки (легких). На 350 мм снизу на алюминиевой заклепке укреплена планка, имеющая крестообразную форму. Горизонтальная часть ее имеет длину 54 мм, ширину 9 мм. На ней нанесена шкала с градуировкой на 35 мм. Вращая планку, отсчитывают угол наклона сердца, для чего в правой части линейки нанесена дуга с обозначением от 20 до 55' с интервалами через каждые 5'. Конец планки влево от заклепки выполняет роль рычага для передвигания всей планки при измерении длинника сердца. Вертикальная (поперечная) часть планки 35 мм длины и 11 мм ширины. На ней нанесены три параллельные линии с промежутками в 5 мм, предназначенные для измерения косого диаметра сердца. Средняя из этих линий градуирована вверх на 15 мм и вниз на 20 мм. 

 Срединная линия идет почти на всем протяжении линейки прерываясь на расстоянии от 5 до 35 мм. Рядом со срединной линией нанесена шкала с делениями от 5 до 60. Выше этой шкалы вычерчен разбитый на равные квадраты площадью 9 мм² (3Х3 мм) измерительный четырехугольник шириной 36 мм, высотой 21 мм, служащий для измерения поперечника и площади сердца. Четвертая горизонтальная линия этого четырехугольника справа и пятая слева (счет линий снизу) градуированы по 18 мм каждая. Будучи перпендикулярными к срединной линии, они при передвижении линейки вверх и вниз устанавливаются на уровне наиболее отдаленных от срединной линии точек правого и левого контуров. Сумма полученных отрезков выражает величину поперечника сердца. 

 Для вычисления площади сердца (Fl) служит этот же четырехугольник; 14 центрально расположенных квадратов, общей площадью 126 мм² не расчерчены и при наложении линейки накладываются на тень сердца. Для определения площади сердца подсчитываются только квадраты вне сердечной тени, причем подсчет производится от левого сердечно-диафрагмального угла до линии, проходящей через правый атриовазальный угол. В этой области часть квадратов разделена горизонтальными линиями пополам, что необходимо для большего удобства и точности подсчета. 

 М. А. Берзак, описывая применение своей линейки, указывает, что часто удобно устанавливать измерительный четырехугольник таким образом, чтобы левая граница его «свободного пространства» совпадала с правым контуром сердечного силуэта. В некоторых случаях, когда имеется большая разница в уровне стояния правого и левого куполов диафрагмы, определяемого по расположению обоих сердечно-диафрагмальных углов, нижний край измерительного четырехугольника во избежание подсчета лишних квадратов мы устанавливаем не на уровне левого сердечно-диафрагмального угла, а несколько выше - посредине расстояния, отделяющего правый и левый френико-кардиальные углы. Затем подсчитываем количество периферически расположенных квадратов и обращаемся к рабочей таблице, по которой находим числовое выражение площади сердца. Например: если по периферии тени сердца подсчитано 7 квадратов, то площадь сердца равна 189 мм², 8 квадратов - 198 мм², 9 квадратов - 207 мм² и т. д. Расчет ведется следующим образом: площадь всех 7 квадратов равна 63 мм² (7Х9, так как площадь каждого квадрата равна 9 мм²). К 63 мм² приплюсовываем площадь 14 «свободных» квадратов, т. е. 126 мм² и получаем 189 мм² (63+126). 

 В верхней части линейки (выше измерительного четырехугольника) вправо и влево от срединной линии помещены две горизонтальные линии, каждая из которых градуирована на 9 мм, причем левая линия отходит выше правой на 3 мм. Эти линии предназначены для измерения ширины сосудистого пучка. 

 Еще одним непременным условием для получения качественных флюорограмм является определение фазы дыхания, во время которой должна быть сделана флюорографическая съемка. В рентгенокардиологической практике такой оптимальной фазой следует считать состояние умеренного вдоха с последующей короткой задержкой дыхания. Надо только тщательно следить за тем, чтобы исследуемый, стоящий у экрана флюорографа, не сделал чрезмерно глубокого, порой даже судорожного вдоха и чтобы съемка была произведена немедленно вслед за задержкой дыхания, так как иначе может быть вызван феномен Вальсальвы со всеми вытекающими из этого неправильными выводами о размерах и форме сердца и ошибочным толкованием состояния кровенаполнения сосудов легких. Это замечание и последующие относятся как к малокадровой, так и к крупнокадровой флюорографии. 

 О правильной, наиболее оптимальной глубине вдоха судят по тому, как располагается диафрагма. Обычно правый купол ее должен находиться на уровне 4 ребра, а у женщин - на одно межреберье выше. У детей диафрагма располагается еще выше, поэтому необходимо внести соответствующую возрасту поправку. 

 Следующим обязательным условием для получения качественной флюорограммы является правильная установка исследуемого перед экраном флюорографа. Асимметричное расположение грудной клетки по отношению к экрану может повести к ошибочной диагностике или даже сделать флюорограмму совершенно непригодной для истолкования. 

 Кроме равномерного прилегания грудной клетки к экрану, необходимо следить за тем, чтобы у исследуемого было устойчивое положение всего тела, плечи опущены, руки свободно лежали тыльной стороной кистей на талии, локти были отведены вперед, ноги составлены вместе (пятки вместе, носки врозь). Эта поза очень устойчива. При ней тень лопаток хорошо выводится за пределы изображения легочных полей и обеспечивается симметричное прилегание обеих половин грудной клетки к экрану. Такая поза, что особенно важно для комплексного исследования, одинаково удовлетворяет как специалиста по легочной патологии, так и кардиолога, за исключением, конечно, тех случаев, когда ставится специальная задача исследования. 

 Если крупнокадровая флюорография используется как диагностический метод, кроме прямой передней проекции, делается съемка также в косых проекциях (рис. 91, а, б, в). Прежде чем приступить к исследованию сердца в основных косых проекциях, т. е. в первой и второй, следует позаботиться о том, чтобы не мешала тень лопатки, которая при опущенных вниз руках прикрывает средостение. Для этого исследуемый должен положить руки на голову таким образом, чтобы кисть правой руки доставала до локтя левой, а кисть левой до локтя правой. 

 Переходя к вопросам разрешающей способности флюорографии в области сердечно-сосудистой патологии, следует прежде всего сказать, что флюорографический метод, как и любой другой, имеет положительные и отрицательные стороны, ограничен известными пределами и было бы большой ошибкой возлагать на флюорографию надежды, превышающие ее возможности. Поэтому вполне понятно, что анализ разрешающей способности малокадровой и крупнокадровой флюорографии требует описания некоторых раздельных и общих черт. 

 Расценивая малокадровую флюорографию как метод отбора, мы в то же время должны стремиться взять от нее все возможное, чтобы отобранные на данное исследование не составляли чрезмерно большого процента по отношению к общему количеству исследованных, так как иначе теряется основной принцип флюорографических исследований. При интерпретации малокадровых флюорограмм иногда могут встречаться случаи с настолько ярко выраженной рентгенологической симптоматологией заболевания сердца, что интерпретирующий уверенно приходит к правильной диагностике, не прибегая ни к рентгенометрии, ни к другим вспомогательным рентгенологическим методам. В тех же случаях, когда рентгенологическая картина не достаточно убедительна, необходимо прибегнуть к рентгенометрии, чтобы быть уверенным в целесообразности и правильности вызова на дополнительные исследования, стремясь при этом к наименьшему числу расхождений между заподозренной и подтвержденной патологией. Для этого требуется с особой тщательностью использовать все достигнутое в рентгенокардиологии и перенести это в возможных пределах на флюорографию. Однако необходимость использования для анализа сердечной тени флюорограмм, сделанных только в одной прямой передней проекции, не позволяет применить все эти данные в их полном объеме. 

 Известно, что оценка состояния сердца, его формы, положения и размеров по одной статистической картине в прямой передней проекции трудна и условна. Без рентгеноскопии, которая является основным методом рентгенологического исследования, даже серия рентгенограмм или флюорограмм в различных проекциях не может дать исчерпывающего представления о состоянии сердца. Тем не менее при умелом и тщательном использовании всей рентгенокардиологической симптоматологии, доступной в прямой передней проекции, можно сделать ряд ценных выводов, много дающих для предварительного отбора. Б. М. Кудиш, например, считает, что для исследования основным положением является переднее, когда наиболее полно отражается состояние сердечно-сосудистого массива. 

 Ю. И. Аркусский, говоря о предпосылках для правильного диагноза при заболевании сердца,на основании многолетнего опыта приходит к заключению, что рентгенологический диагноз сердечного заболевания базируется на определении формы, величины, положения, пульсации и смещаемости органа; но в этой группе симптомов форме он отводит наиболее важное место. По мнению ряда авторов, главное внимание рентгенолога при исследовании сердца должно быть обращено на изучение конфигурации тени этого органа. 

 В результате достигнутых успехов в рентгенокардиологии можно. выделить определенные данные для разработки методики отбора лиц с подозрением на сердечно-сосудистые заболевания только по одному прямому изображению. 

 Рентгенограмма, сделанная в прямой передней проекции, позволяет судить о положении сердца, его форме и при применении соответствующего коэффициента поправки на расхождение пучка рентгеновых лучей также о размерах. О тех же данных можно составить представление и по флюорограмме. На прямой флюорограмме видна интенсивная срединная тень, в образовании которой в основном участвуют сердце и магистральные сосуды. По контуру этой тени справа и слева образуются выступы в легочные поля, которые в рентгенологии называются дугами и являются, как известно, боковыми границами отделов сердца и магистральных сосудов, выходящих в прямой передней проекции на контур. 

 Справа различают две дуги, слева - четыре (рис. 92). В норме первая дуга справа в своей верхней половине образуется верхней полой веной, в нижней (особенно после сорока лет) - восходящей частью аорты, хотя необходимо заметить, что участие аорты в образовании этой дуги в значительной степени варьирует и зависит главным образом от особенностей строения тела человека, в частности от высоты стояния куполов диафрагмы и глубины залегания аорты. 

 Вторая нижняя дуга по правому контуру образуется правым предсердием, и лишь в случаях выраженной дилятации и гипертрофии правого желудочка или в результате неполного эволютивного поворота сердца у детей и подростков в образовании нижнего отрезка этой дуги принимает большее или меньшее участие правый желудочек. 

 В норме первая дуга слева образуется дугой аорты, вторая - легочной артерией, третья - ушком левого предсердия и, наконец, четвертая - левым желудочком. Следует заметить, что третью дугу (ушко левого  редсердия) редко удается дифференцировать от соседних дуг как на рентгенограмме, так и на флюорограмме. В этом нельзя усматривать какую-то отрицательную сторону флюорографического изображения, так как мы знаем, что это не всегда возможно даже при рентгеноскопии. 

 Нижняя граница сердца обычно не видна, и только в некоторых случаях, например при большом газовом пузыре желудка или при накоплении большого количества газа в селезеночной кривизне толстого кишечника, а также при висячем сердце, удается видеть часть или весь нижний контур сердечного силуэта (точнее, правого желудочка). 

 Ориентировочно можно принять, что по правому контуру в норме первая дуга находится на уровне второго межреберья, вторая - на уровне третьего и четвертого. Слева первая дуга соответствует первому межреберному промежутку, вторая и третья - второму, а четвертая дуга занимает три межреберья - третье, четвертое и пятое (рис. 93). 

 Также очень важно тщательно проанализировать положение сердца, отчего в значительной степени зависит его форма и даже размеры. Иногда положение сердца приобретает основное значение в оценке так называемых экстракардиальных влияний, часто являющихся причиной нарушения питания сердечной мышцы и возникающей отсюда патологии сердца, например сердце у лиц с выраженным ожирением и высоко расположенной диафрагмой, «легочное сердце», оттянутое и повернутое плевральными швартами и т. д. 

 В свое время С. П. Боткин высказал мнение о разделении полостей сердца на пути притока и оттока крови и об отличии в связи с выполняемой функцией их анатомического строения. В 1930 г. патологоанатом Kirch подтвердил высказанное С. П. Боткиным положение, детально изучив эти анатомические особенности. Им были открыты определенные закономерности в строении внутренней поверхности стенок обоих желудочков сердца и тем самым рентгенологам даны основы для наиболее объективной методики исследования сердца и магистральных сосудов. Эти положения Боткина - Кирха известны под названием «учение о путях притока и оттока желудочков сердца».

 По Kirch, оба пути кровотока во время работы сердца, в момент его систолы, изолируются друг от друга. При нарушении гемодинамики и избыточном скоплении крови в полости та часть стенки желудочка, которая прилежит к выводящему кровь сосуду, как правило, подвергается тоногенной дилятации и гипертрофии. При нарастании изменений процесс распространяется ретроградно току крови, доходя в конечном итоге до атриовентрикулярного отверстия. Таким образом, вначале поражается путь оттока, а затем уже путь притока.

 Б. М. Кудиш уточнил и более детально разработал данные Кирха применительно к рентгенологии, что, конечно, имеет значение и для флюорографии. 

 Рассматривая описанные положения несколько схематично, что оправдывается применением этих данных для одной прямой проекции сердца, мы находим тоногенно расширенный и удлиненный путь оттока левого желудочка с опущением верхушки сердца. Присоединяющаяся к тоногенной дилятации гипертрофия мышцы несколько округляет дугу этого отдела. Тоногенная дилятация пути оттока правого желудочка, а затем и его гипертрофия всегда начинаются с пульмонального конуса, который, удлиняясь и выбухая, выполняет талию сердца. В таких случаях правый атриовазальный угол располагается выше по сравнению с нормой. В дальнейшем, при вовлечении в процесс пути притока правого желудочка и присоединении миогенной дилятации, сердце увеличивается в поперечнике, а вовлечение пути притока левого желудочка вызывает увеличение его переднезаднего диаметра, хотя иногда можно отметить закругление дуги левого желудочка (рис. 94). Приведенная схема изменений контуров сердца в зависимости от состояния путей кровотока носит несколько упрощенный характер, однако эти данные в значительной степени помогут интерпретации флюорограмм. 


Рис. 95. Разные степени гипертрофии и дилятации левого желудочка (схема Борде). 
а - контур дуги левого желудочка при гипертрофии; б - контур дуги левого желудочка при гипертофии и дилятации; в - контур дуги левого желудочка при преобладании дилятации

 В установлении степени гипертрофии и дилятации левого желудочка может быть полезной схема Борде (рис. 95). 

 В процессе просмотра большого числа флюорограмм часто встречаются так называемые митральная и аортальная конфигурации сердца. Как известно, многие рентгенологи прибегают к не требующей большой затраты времени оценке конфигурации всего сердца в целом. Отсюда общие заключения о «митральной» или «аортальной» конфигурации без описания состояния каждой камеры сердца в отдельности. Такая поверхностная оценка, основанная только на первом впечатлении, часто ведет к грубым ошибкам, особенно если принять во внимание, что нередко наблюдаются случаи, когда, например, при наличии такой «конфигурации» не удается доказать ни клинически, ни рентгенологически того или другого клапанного поражения сердца. Как показывает опыт, «митральная конфигурация» может быть у «юношеского», «зобного» сердца, при некоторых врожденных пороках, у больных с легочным сердцем, а в отдельных случаях является следствием экстракардиальных влияний. 

 В связи с этим не рекомендуется слишком широко пользоваться при ошибочном рентгенологическом исследовании такой терминологией. Что касается интерпретации флюорограмм в одной прямой передней проекции, то, ставя перед собой задачу только отбора лиц с подозрением на сердечно-сосудистую патологию, можно прибегать к этой терминологии, как мы прибегаем и к рентгенометрии. Это допустимо еще и потому, что,определяя при интерпретации флюорограмм наличие «митральной» или «аортальной» конфигурации, мы можем не выяснять характер поражения клапанов, потому что такой человек обязательно вызывается на дообследование, во время которого диагноз будет уточнен.

 При оценке на флюорограмме формы и размеров сердца необходимо по возможности учитывать имеющиеся смещения и повороты этого органа. Особенно важно об этом помнить при смещениях и поворотах сердца в сагиттальной и горизонтальной плоскостях (рис. 96). 

 Угол, образуемый длинником сердца и горизонтальной линией, называется углом наклона сердца. При диагональном или косом положении сердца этот угол колеблется в пределах 43 - 48'. При смещении сердца во фронтальной плоскости верхушкой вверх и влево поперечник сердца увеличивается, высота же и угол его наклона уменьшаются. При смещении во фронтальной плоскости сердце приобретает горизонтальное положение («лежачее сердце»), его талия становится более выраженной, что наблюдается, например, при высоком стоянии куполов диафрагмы. Увеличение поперечника сердца при этом виде смещения компенсируется уменьшением его высоты, вследствие чего площадь сердца остается прежней. Не меняется площадь сердца и при низко расположенной диафрагме. Уменьшение поперечника сердца в данном случае компенсируется увеличением высоты сердца. Изменение положения сердца во фронтальной плоскости обычно хорошо распознается в прямой проекции, отражаясь в основном только на форме сердца. 

 Несколько сложнее распознается смещение сердца в сагиттальной плоскости. Смещение верхушки сердца кпереди кверху, что чаще всего наблюдается при высоком стоянии левого купола диафрагмы при скоплении газа в области селезеночной кривизны толстого кишечника или большом газовом пузыре желудка, не изменяет поперечника сердца, но уменьшает его высоту и угол наклона, вследствие чего площадь сердца значительно уменьшается. 

 Далеко не так просто судить о характере изменения положения сердца при тяге плевральных спаек или когда сердце оттесняется каким-либо патологическим процессом в легких. Поэтому, обнаружив выраженные изменения в легких и плевре, оказывающие влияние на положение срединной тени, рекомендуется вызвать больного на дополнительное исследование. Это легко осуществимо, так как почти всегда совпадает с намерением фтизиатра. 

 При смещении сердца в горизонтальной плоскости могут встретиться два варианта: смещение верхушки кнутри и кпереди и смещение ее кнаружи и кзади. В обоих случаях высота сердца не изменяется. В первом случае поперечник его уменьшается с увеличением угла наклона, во втором же поперечник увеличивается, а угол наклона уменьшается. 

 Первый вариант смещения сердца в горизонтальной плоскости, как показывает опыт, чаще всего наблюдается при выраженных фиброзных изменениях и плевральных швартах в левом легком, особенно в задних его отделах, а также при старческом сердце. Распознавание второго варианта имеет практическое значение для отбора так называемого гипоэволютивного сердца подростка, когда это смещение обусловливается еще не законченной физиологической эволюцией преобладающего у детей правого желудочка. Конечно, сюда относятся случаи значительных фиброзных изменений, а также другие патологические процессы в правом легком и плевральные шварты с той же стороны. 

 После тщательного анализа формы сердца и его положения, а также оценки состояния аорты отбирают все флюорограммы, позволяющие по этим данным заподозрить ту или иную сердечно-сосудистую патологию, а затем проецируют их на экран и определяют основные размеры сердца, аорты и легочно-сердечный коэффициент. 

 Рекомендуя для выявления сердечно-сосудистой патологии на малокадровых флюорограммах шире применять рентгенометрию, чем при обычных рентгенологических исследованиях, нельзя считать ее способной разрешить весь сложный комплекс, из которого складывается правильное понимание и диагноз сердечно-сосудистого заболевания. Рентгенометрия сердца и магистральных сосудов до недавнего времени занимала большое место среди других рентгенодиагностических методов. Теперь, когда на первое место выдвигаются задачи функциональной диагностики, она отошла на второй план и стала использоваться главным образом при динамических наблюдениях за развитием патологического процесса в сердце, однако не потеряла своего значения, и для правильных выводов о состоянии сердца рентгенометрические данные во многих случаях являются ценным контролем. 

 В флюорографии применение рентгенометрии включает лишь простейшие ее элементы, которые дают требуемые ориентировочные сведения, и не отнимают много времени у просматривающего флюорограммы. 

 Для измерения площади проекционного изображения сердца на экране применяется метод так называемого прямого сердечного угла. Как известно, измерение площади сердца по этому методу производится следующим образом. Из конечных точек линии длинника сердца восстанавливают два перпендикуляра, равные по длине косому диаметру (экватору) сердца. Концы перпендикуляров соединяют между собой линией, параллельной длиннику сердца и равной ему. В результате получается правильный прямоугольник, у которого основанием служит длинник сердца, а высотой - линия, равная по длине косому диаметру сердца. Как известно, площадь прямоугольника равна произведению основания на высоту. С некоторой поправкой принимается, что этому произведению, т. е. QxL, будет равна площадь сердца. Путем сравнения с предложенными разными авторами данными было установлено, что наиболее точное выражение площади сердца, близкое к действительному, получается, если от произведения длинника на косой диаметр сердца отнять 10% его числового выражения (рис. 97).

 Метод этот прост и для наших целей представляет ряд практических удобств, в том числе и возможность быстро получать требуемые сведения. Необходимость быстрой обработки большого материала, чтобы уже на другой день после флюорографической съемки дать заключение и вызвать на дополнительное исследование лиц с заподозренной патологией, не позволяет использовать другие, хотя более точные, но сложные методы. 

 В обычной практической работе удобно пользоваться таблицей Ю. И. Аркусского, особенно если принять во внимание, что она составлена на основании многочисленных исследований и проверена наблюдениями последних лет в клинике, электрокардиографически и на секции. Кроме того, в ней нет резких колебаний размеров сердца в пределах одной и той же группы исследованных, что является существенным преимуществом по сравнению с другими таблицами, предложенными зарубежными и отечественными авторами. К данным таблицы Ю. И. Аркусского добавлены результаты вычисления площади сердца с упомянутым ранее коэффициентом поправки (- 10%) (табл. 11). 

 Эта комбинированная таблица не претендует, конечно, на особую точность, но, как показала проведенная нами работа, она совершенно достаточна для поставленной цели. 

 В обычной практической работе, требующей от занимающихся флюорографией определенных темпов и ритма, в целях самоконтроля при измерениях можно рекомендовать использование данных соотношений поперечника сердца к поперечнику легких, т. е. сердечно-легочный коэффициент, равный у мужчин для вертикального сердца - 1:2,15, диагонального - 1:2,0 и горизонтального - 1:1,9, у женщин для вертикального - 1:2,13, диагонального - 1:2,0 и горизонтального - 1:1,92. Для детей школьного возраста этот коэффициент должен быть 1:1,7 - 1,8. 

 Можно также придавать некоторое значение соотношению поперечника (Т) с длинником (L) сердца, исходя из наиболее часто встречающегося в норме соотношения Т : L = 10:11, причем в случае, если поперечник сердца равняется длиннику или больше его, назначаются дополнительные исследования даже в тех случаях, когда нет никаких других указаний на патологию сердца. 

 В равной степени внимательно должен анализироваться косой диаметр сердца (Q), являющийся, по мнению некоторых авторов, ценным показателем увеличения размеров сердца в начальных фазах его заболевания. 

 Для суждения о состоянии сердечно-сосудистой системы в известной степени могут служить данные Я. Л. Шика. Он подметил закономерности соотношения роста с поперечником и высотой легких и поперечника. сердца с другими его размерами. Так, поперечник легких в среднем составляет 14,5 - 15%, а их высота - 8,5 - 9% роста исследуемого. Соотношение же между поперечником, высотой и переднезадним размером сердца 7:6:4. Эти данные являются только ориентировочными и могут варьировать, что не снижает их ценности для отбора. 

 Измерение сердца на проекционном экране удобно начинать с общего осмотра всей срединной тени и легочных полей Для этого измерительные линейки экрана откладывают в стороны, затем линейки возвращают на место и с их помощью измеряют длинник, поперечник и косой диаметр сердца, а затем поперечник и высоту легких и, наконец, поперечник и высоту аорты. 

 Следует обратить особое внимание на определенный порядок измерений. Это является существенным условием, обеспечивающим четкость и быстроту интерпретации. Конечно, порядок измерений каждый интерпретирующий флюорограмму может изменить, но он должен быть всегда одним и тем же для всей группы отобранных флюорограмм. Изложенное касается методики оценки срединной тени на малокадровой флюорограмме в одной прямой передней проекции. 

 Использование крупнокадровой флюорографии с целью выявления сердечно-сосудистой патологии и интерпретация флюорограмм большого размера по существу не меняют принципиальных установок и методики исследования. На крупнокадровых флюорограммах так же оценивается форма и положение сердца, проводятся измерения сердца и легких, только не на проекционном экране, а с помощью измерительной линейки. В то же время при крупнокадровой флюорографии имеются значительно лучшие условия для выявления многих ценных данных, недоступных малокадровой. Об этом свидетельствует в своих работах ряд авторов (К. В. Помельцов, Б. М. Штерн, П. П. Кениг, Е. М. Каган и А. И. Бухман, Г. Б. Максудов и др.). 

 Однако метод крупнокадровой флюорографии еще недостаточно используется для распознавания сердечно-сосудистой патологии. Лишь единичные авторы занимаются этим вопросом. Так, Л. С. Клементьева (1959) впервые у нас в стране опубликовала работу об использовании крупнокадровой флюорографии для выявления сердечно-сосудистых заболеваний. Недостатком этой работы является сложность и разнообразие примененной автором рентгенометрической методики. Результативность применения всех этих методик была высокой, но сложность и громоздкость необходимых при этом вычислений ограничивали их применение, особенно в поликлинических условиях.

 М. А. Берзак (1960), применяя предложенную им и описанную выше измерительную линейку, получил весьма удовлетворительные результаты - 3,6% сердечно-сосудистой патологии, выявленной при профилактических осмотрах, тогда как им же с помощью малокадровой флюорографии обнаружено всего 2,2%. 

 Как уже сказано, выявление сердечно-сосудистой патологии в основном происходит по одной прямой флюорограмме. В то же время при рентгенологическом исследовании сердца весьма существенное вспомогательное значение имеют косые проекции. Вполне закономерно встал вопрос о получении флюорограмм грудной клетки в косых проекциях. В порядке эксперимента мы в свое время проделали эту работу при малокадровой флюорографии и получили удовлетворительные результаты. В настоящее время, когда каждый занимающийся флюорографией имеет в своем распоряжении высококачественную аппаратуру, техническое выполнение флюорограмм в косых проекциях не представляет никакого труда. Однако применение косых проекций при массовых флюорографических обследованиях на данном этапе развития этого метода неоправдано. 





Категория: Основы флюорографии | (05.03.2015)
Просмотров: 5295 | Рейтинг: 0.0/0
Понедельник, 10.08.2020, 05:09
Меню сайта
Реклама
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2020