Рентгенологическое исследование по праву занимает одно из ведущих мест в диагностике заболеваний придаточных пазух носа.
Вопросам рентгенодиагностики, методики и техники рентгенологического исследования при заболеваниях придаточных пазух носа посвящено значительное число работ как отечественных, так и зарубежных авторов.
Однако методика и техника флюорографии придаточных пазух носа до настоящего времени детально не разработаны и в литературе не освещены.
Флюорографическое исследование придаточных пазух носа может быть произведено с помощью любой крупнокадровой флюорографической установки, при наличии мощного рентгеновского аппарата с острофокусной трубкой.
Для получения высокого качества флюорограмм, как и рентгеновских снимков, особое значение приобретает правильная укладка исследуемого. Необходимость точной установки или укладки головы больного при флюорографическом, как и при рентгенографическом, исследовании черепа и придаточных пазух носа вызывается сложностью их анатомического строения. Несоблюдение этого правила, асимметричное расположение головы ведет к искажению изображения и может явиться причиной диагностических ошибок. Для того чтобы симметрично расположить голову по отношению к пленке, так, чтобы изображение придаточных пазух носа находилось в центре флюорограммы, на доске из тонкого органического стекла или пертинакса, установленного перед экраном флюорографической камеры специального приспособления, проводятся точно посредине горизонтальная и вертикальная линии, определяющие его центр и центр экрана (рис. 102).
Точная и симметричная установка или укладка головы производится по этому центру. Применение специальных держателей головы при флюорографии затрудняет групповые исследования черепа и уменьшает пропускную способность кабинета. Учитывая отсутствие устройств, фиксирующих голову исследуемого, выдержку при снимках надо делать максимально короткой.
Известно, что для улучшения качества флюорограмм необходимо ограничить пучок первичных рентгеновых лучей, падающих на экран, и вторичное излучение от больного. Это можно осуществить двумя способами: а) путем приспособления к рентгеновской трубке флюорографической установки обычной щелевой диафрагмы, которая широко применяется в рентгеновских аппаратах; б) с помощью диафрагм с неизменяемым отверстием, установленных непосредственно перед трубкой. Последнее лучше, так как, во-первых, обычные щелевые диафрагмы ограничивают поле в виде квадрата, который не является оптимальным полем при производстве снимков (флюорограмм и рентгенограмм) придаточных пазух носа; во-вторых, обычная щелевая диафрагма под влиянием движений больного, обслуживающего персонала и различных сотрясений может открываться. Перед производством каждой флюорограммы необходимо проверять состояние диафрагмы, что крайне неудобно и значительно замедляет работу.
Опыт показывает, что качество снимков придаточных пазух носа лучше, когда поле имеет вид круга, в который вписываются придаточные пазухи. Для этого мы рекомендуем пользоваться диафрагмами, изготовленными из свинца с круглым отверстием различного диаметра (рис. 103).
Отверстие в диафрагме определяется экспериментальным путем. Для флюорографии придаточных пазух носа на крупнокадровой флюорографической установке с расстоянием фокус трубки - экран флюорографа, равным 75 см, рекомендуется диафрагма с отверстием диаметром 3,3 см.
Для того, чтобы еще больше ограничить пучок первичных рентгеновых лучей, а главное, вторичное рассеянное излучение от исследуемого объекта, можно использовать свинцовую маску, которую мы устанавливаем непосредственно перед экраном.
Величина отверстия в маске также определяется экспериментальным путем. Для этого сначала выбирается соответствующая диафрагма, а затем по полю, которое засвечивается при данной диафрагме, изготовляется маска. В маске для придаточных пазух носа при указанном расстоянии фокус трубки - экран диаметр отверстия должен быть равен 17,5 - 18,5 см.
Наконец, для того чтобы еще больше повысить качество флюорограмм, между экраном и маской необходимо установить отсеивающую решетку.
Для изучения состояния придаточных пазух носа флюорограмму делают в подбородочно-носовой проекции, так как на снимке (рентгенограмме или флюорограмме), произведенном в данной проекции, достаточно хорошо видны гайморовы и лобные пазухи, а также клетки решетчатого лабиринта.
При установке или укладке больного для флюорографии в подбородочно-носовой проекции необходимо, чтобы верхняя губа исследуемого находилась в центре на уровне горизонтальной линии, проведенной на экране или на передней доске приспособления,установленной перед экраном. Сагиттальная плоскость головы должна быть строго перпендикулярна к плоскости экрана. Больной делает упор на подбородок, а кончик носа при этом отстоит приблизительно на 3 см от находящейся впереди экрана передней стенки приспособления. В этом положении базальная линия образует с центральным лучом угол в 55 - 60' (рис. 104, а, б).
При производстве флюорограмм придаточных пазух носа в подбородочно-носовой проекции необходимо строго следить, чтобы линия, соединяющая наружный слуховой проход с подбородком, была перпендикулярна к плоскости приспособления, т. е. к плоскости экрана и пленки. Это позволяет избежать проекционного наложения пирамид височных костей на нижние отделы гайморовых пазух, затрудняющего чтение флюорограмм и могущего явиться причиной диагностических ошибок.
Для выявления и уточнения характера изменений в задних клетках решетчатого лабиринта и в основных пазухах следует производить флюорограмму в лобно-носовой, боковой, а в ряде случаев и в заднеаксиальной проекциях.
Лобно-носовая проекция отличается от подбородочно-носовой тем, что больной прикасается к доске, установленной впереди экрана, не подбородком, а носом. Переносица должна находиться на уровне пересечения линии, т. е. центра приспособления и экрана. Так как при этом положении базальная линия головы должна быть перпендикулярна к плоскости экрана, то направление центрального луча совпадает с базальной линией черепа (рис. 105 а, б).
Для флюорографии в заднеаксиальной проекции надо пользоваться следующими ориентирами: наружные слуховые проходы должны находиться на уровне горизонтальной линии доски, установленной впереди экрана. Сагиттальная плоскость головы исследуемого перпендикулярна плоскости доски, находящейся впереди экрана. Базальная линия головы параллельна плоскости экрана (рис. 106 а, б).
Для получения флюорограмм придаточных пазух носа в боковой проекции необходимо, чтобы базальная линия головы больного находилась на уровне горизонтальной линии доски, расположенной перед экраном. Сагиттальная плоскость головы должна быть параллельна плоскости экрана, а слуховой проход - на 2 см кзади от центра экрана.
При такой укладке центральный луч направляется перпендикулярно к плоскости экрана. На флюорограмме в этой проекции можно определить состояние основных пазух и получить дополнительные данные об остальных пазухах, а также о величине, форме и состоянии стенок турецкого седла (рис. 107, а, б).
Флюорограммы придаточных пазух носа рекомендуется производить в вертикальном (сидячем) положении больного при следующих условиях: фокусное расстояние 75 см, напряжение 95 кв, сила тока 50 ма, выдержка 2 - 2,5 секунды. Проведенной дозиметрией установлено, что при этих условиях во время исследования придаточных пазух носа больной получает на кожу не более 3 р.
Так как большинство флюорографических установок выпускается в основном для исследования органов грудной полости и не имеет специальных приспособлений для флюорографии черепа, то при фокусном расстоянии 75 см на пленке 70х70 мм получается изображение диаметром 3 см.
Малый размер изображения на флюорограмме затрудняет распознавание начальных стадий заболеваний. Поэтому методы прямого увеличения изображения особенно актуальны именно при флюорографии черепа. Для этого переднюю доску приспособления для укладки головы больного следует максимально, насколько позволяют условия данной флюорографической установки, отодвинуть от экрана и тем самым приблизить исследуемый объект к трубке. Для флюорографической установки TUR (ГДР) это расстояние равно 25 см. Величина изображения придаточных пазух носа возрастает в диаметре до 4,5 см, т. е. в 1,5 раза. При этом следует устанавливать у трубки диафрагму с диаметром отверстия 4,5 см и впереди экрана свинцовую маску с диаметром отверстия 20 см.
При наличии свинцовой диафрагмы у трубки, свинцовой маски и отсеивающей решетки у экрана, а также рентгеновской трубки со сравнительно острым фокусом (1,2 мм) качество изображения при увеличении кадра практически не страдает.
Для проведения флюорографии придаточных пазух носа необходим ряд организационных мероприятий. Прежде всего такое исследование может проводиться лишь после того, как к нему будет соответствующим образом подготовлен персонал кабинета. Это означает, что врач, занимающийся флюорографией, должен хорошо ознакомиться с нормальной и рентгеновской анатомией, клиникой и рентгенодиагностикой заболеваний придаточных пазух носа, а рентгенолаборант - освоить все укладки, необходимые для исследования. Поэтому прежде чем начать работу по флюорографии придаточных пазух носа, целесообразно, чтобы врач и рентгенолаборант прошли специальную подготовку на рабочих местах в соответствующих специализированных учреждениях.
Что касается контингентов, которые должны быть подвергнуты флюорографии придаточных пазух носа, то опыт показывает, что флюорографическому исследованию придаточных пазух носа в первую очередь подлежат больные, которые обращаются за помощью к отоларингологу. Кроме того, на флюорографию придаточных пазух носа следует направлять всех больных, предъявляющих жалобы на выделения из носа, необъяснимые головные боли и боли в области надбровных дуг, затрудненное носовое дыхание, на заложенность носа, повышенную температуру невыясненной этиологии. На флюорографическое исследование придаточных пазух носа больные могут и должны направляться не только отоларингологами, но и участковыми и дежурными терапевтами, невропатологами, стоматологами, а также другими специалистами.
Во время вспышек гриппа и пандемий флюорографическое исследование придаточных пазух носа должно проводиться всем обращающимся в поликлинику. Это особенно важно потому, что обычно гриппозные больные направляются отоларингологом на рентгенологическое исследование придаточных пазух носа не раньше 8 - 9-го дня болезни, лишь после появления жалоб на головные боли, выделения из носа и т. д., причем отоларинголог имеет возможность направить очень ограниченное количество больных.
Направление различными специалистами на флюорографию придаточных пазух носа людей с гриппом, катаром верхних дыхательных путей и головными болями в первые дни заболевания не только оправдано, но имеет очень важное практическое значение, так как способствует более раннему и точному распознаванию патологического процесса, а следовательно, и рациональному лечению, что в свою очередь ведет к значительному сокращению времени пребывания на больничном листе.
Наряду с этим целесообразно у допризывников, подростков, школьников старших классов и особенно у лиц, работающих во вредных условиях (шахтеры, рабочие горячих цехов, пыльных производств), параллельно с профилактическим флюорографическим исследованием грудной клетки проводить исследование придаточных пазух носа.
После окончания флюорографического исследования тщательно изучают все флюорограммы и распределяют их на три группы: а) флюорограммы, на которых не выявлено патологических изменений; б) флюорограммы, где отчетливо видны изменения и по которым можно проводить диагностику; в) флюорограммы с выявленными изменениями, для уточнения характера которых требуются дополнительные исследования. Необходимо подчеркнуть, что заключение о состоянии придаточных пазух носа следует давать только по сухим флюорограммам, изученным на флюороскопе.
Когда исследуемые являются за заключением, то тем из них, у кого не обнаружено изменений, таковое сразу же выдается в специальном конверте вместе с флюорограммой.
Больные, у которых установлено заболевание придаточных пазух носа, направляются к отоларингологу на лечение. Этим больным заключение и флюорограммы на руки не выдаются, а в конверте передаются в отоларингологический кабинет.
Врач, занимающийся флюорографией придаточных пазух носа, должен иметь непосредственный контакт с отоларингологом. Это необходимо, с одной стороны, для того, чтобы безотлагательно начать лечение, а с другой - для того, чтобы можно было использовать флюорографию как метод контроля за динамикой процесса, т. е. для оценки эффективности лечебных мероприятий.
В тех случаях, когда возникают сомнения в характере изменений, обнаруженных в придаточных пазухах носа, больным производится дополнительное рентгенологическое исследование, после чего они также направляются к отоларингологу на лечение.
В случаях, когда кто-либо из прошедших исследование не явился за ответом, а на флюорограмме обнаружены изменения со стороны придаточных пазух носа, больной вызывается для направления к отоларингологу или на дообследование путем посылки ему соответствующего письма на дом, в учреждение или на производство, где он работает.
Что касается контингентов, проходящих исследование придаточных пазух носа в порядке профилактики (на шахтах, производствах, направленные военкоматом, из ремесленных училищ, школьными врачами), то о выявленной у них патологии срочно сообщается в соответствующие организации для принятия необходимых лечебных мер.
При направлении больного различными специалистами на контрольное флюорографическое исследование придаточных пазух носа одновременно должны передаваться в кабинет и предыдущие флюорограммы.
