Исходя из изложенного, деформирующая дистрофия костей конечностей при нормальном состоянии позвоночника и черепа неодинаково влияет на трудоспособность в зависимости от локализации патологического процесса, типа его течения и фазы, числа пораженных костей, состояния компенсации и профессии больного.
Монооссальная, торпидно протекающая деформирующая дистрофия практически не ограничивает трудоспособности в широком кругу профессий даже при поражении таких костей, как бедренная или большеберцовая. Лишь представители ~наиболее тяжелого физического труда, сопровождающегося значительным напряжением пораженного костного органа, нуждаются в некоторых соответствующих изменениях трудовой деятельности, что может быть проведено по указанию ВКК. В отличие от этого активно протекающая монооссальная деформирующая дистрофия в фазе остеолиза исключает возможность даже умеренного напряжения неполноценной конечности из-за угрозы патологического перелома. Для организации профессиональной реабилитации больного, работающего в неподходящей для него специальности, может понадобиться определение инвалидности третьей группы на период переквалификации и рационального трудового устройства.
Монооссальная деформирующая дистрофия в фазе сочетания остеолиза и реконструкции при поражении длинной трубчатой кости верхней конечности не ограничивает трудоспособности в профессиях легкого физического и преимущественно интеллектуального труда. Выраженность болевого синдрома, как правило, незначительна, патологический перелом возникает далеко не у всех больных и вызывает временную утрату трудоспособности, так как процессы репарации обычно не осложнены. При данной локализации монооссального патологического процесса трудоспособность ограничивается только в профессиях, требующих постоянного значительного напряжения верхних конечностей. В этом случае необходима профессиональная реабилитация, и на период ее организации больной становится инвалидом третьей группы. Представители других профессий нуждаются в признании их ограниченно трудоспособными только при возникновении повторных переломов, что при монооссальном патологическом процессе наблюдается редко.
Деформирующая дистрофия в фазе сочетания остеолиза и реконструкции одной из длинных трубчатых костей нижней конечности (практически бедренной или большеберцовой) чаще приводит к стойким ограничениям трудоспособности, так как исключает возможность работы во всех профессиях, требующих длительной ходьбы, продолжительного стояния, поднимания и переноса тяжестей, особенно при появлении показателей субкомпенсации. Возникновение признаков глубокой субкомпенсации (зоны перестройки, надлом) указывает на необходимость срочного проведения коренных изменений в профессиональной деятельности больного с исключением не только значительной, но и умеренной нагрузки нижних конечностей. Однако при монооссальном поражении сравнительно легко достигается профессиональная реабилитация. Поэтому в установлении инвалидности третьей группы и особенно в продлении ее в течение ряда лет нуждаются преимущественно больные без квалифицированной профессии, занимавшиеся тяжелым физическим трудом, не имеющие общего образования, достаточного для приобретения показанной специальности и достигшие 50 лет и старше, когда обучение уже затруднено.
При монооссальной деформирующей дистрофии полная утрата трудоспособности может произойти только в результате присоединения другого, более тяжелого патологического процесса, а именно при метастазах раковой опухоли в кость, ранее пораженную болезнью Педжета, либо при возникновении на ее почве костной саркомы, что наблюдается очень редко.
Полиоссальная деформирующая дистрофия, даже без существенного вовлечения в патологический процесс позвоночника и черепа, вызывает более существенные нарушения трудоспособности, чем монооссальная форма. При распространенных поражениях имеет значение преимущественно активность патологического процесса в длинных трубчатых костях, несущих основную опорную функцию, и состояние компенсации нарушений их функции. Наличие одновременного поражения статически мало нагружаемых костей, отдельных плюсневых или пястных костей не оказывает существенного дополнительного влияния на трудоспособность больного, особенно при торпидном течении патологического процесса.
Больные полиоссальной деформирующей дистрофией в фазе сочетания остеолиза и реконструкции, даже при поражении нескольких длинных трубчатых костей, пока не произошло существенного снижения компенсации нарушений их опорной функции, сохраняют трудоспособность в профессиях легкого физического труда, а также во многих профессиях преимущественно интеллектуального труда, не связанного с работой в экспедиционных условиях и с другими аналогичными обстоятельствами. Именно эти профессии (наиболее подходят для профессиональной реабилитации.
В связи с указанным многие больные полиоссальной деформирующей дистрофией при преимущественном поражении костей конечностей в течение многих лет сохраняют трудоспособность. Так, сохранил трудоспособность в своей профессии химика больной К. с поражением обеих большеберцовых костей, прослеженный нами в возрасте с 48 до 60 лет. Он работал в заводской лаборатории, преимущественно в положении сидя, в сухом, теплом помещении. Другой больной - преподаватель университета, страдавший деформирующей дистрофией одной бедренной и одной большеберцовой кости, продолжал свою профессиональную деятельность при целом ряде ограничений, которые были ему предоставлены по указанию ВКК. Еще одна больная - по профессии техник-смотритель, работа которой требовала продолжительной ходьбы, в связи с поражением тазовых костей и одной бедренной кости была в 45 лет признана инвалидом третьей группы, однако в дальнейшем она приобрела специальность техника-конструктора, чем, после рационального трудоустройства, была достигнута профессиональная реабилитация.
Возможности профессиональной реабилитации резко сокращаются при одновременном поражении наиболее нагружаемых длинных трубчатых костей и нижних и верхних конечностей, особенно когда переключение на чисто интеллектуальный труд исключено из-за недостаточного общеобразовательного уровня больного. При таких соотношениях с помощью рационального трудового устройства не удается достигнуть полной реабилитации, так как всегда возникает резкое уменьшение объема трудовой деятельности или существенное снижение квалификации, и больные остаются ограниченно трудоспособными в течение многих лет, практически до перехода на пенсию по старости.
Появление признаков снижения компенсации нарушений опорной функции, а тем более повторные острые срывы компенсации приводят к стойким, практически необратимым ограничениям трудоспособности в подавляющем большинстве профессий, а при существенном снижении функций опорно-двигательной системы - к утрате трудоспособности в обычных производственных условиях. Последнее чаще возникает при вовлечении в патологический процесс тазовых костей с существенной их деформацией, всегда связанной с обширной перестройкой, множественными микропереломами и надломами, с выраженным болевым синдромом и с отчетливыми нарушениями опорной функции. При таких поражениях возможна трудовая деятельность только на дому или в особо созданных, специальных условиях. Приводим одно соответствующее наблюдение.
Больная С., 55 лет, без профессии, с низшим образованием. До 34 лет она была подсобной рабочей и выполнила тяжелый неквалифицированный труд. В возрасте 34 лет у нее появились боли в области правого тазобедренного сустава, которые не уменьшились после повторных курсов физиотерапии. Постепенно возникли варусная деформация и укорочение правой нижней конечности, развилась мышечная гипотрофия этой области и ограничились движения в правом тазобедренном суставе. При рентгенологическом исследовании, проведенном в возрасте 37 лет, у больной была установлена деформирующая остеодистрофия. После этого больная была признана инвалидом 3 группы и перешла на работу фасовщицы. Несмотря на значительное уменьшение нагрузки нижних конечностей, боли в тазобедренном суставе продолжались. Через 5 лет от начала заболевания больная подверглась курсу рентгенотерапии, что дало болеутоляющий эффект, продолжавшийся в течение нескольких месяцев. В дальнейшем у больной появились умеренные, но постоянные боли в руках, препятствовавшие выполнению работы фасовщицы. Спустя 6 лет от начала заболевания, в возрасте 40 лет, больная была признана инвалидом 2 группы и с тех пор работает смотрителем музея. Ее трудовая деятельность фактически сводится только к присутствию в двух залах, когда музей открыт для посетителей. В течение рабочего дня больная сидит в удобном кресле, иногда встает и обходит вверенные ей комнаты.
Больная находилась под наблюдением института в течение 8 лет. При первом исследовании в возрасте 55 лет общее ее состояние было удовлетворительным. Она ходила с трудом, хромая на правую ногу. Правая нижняя конечность была укорочена на 4 см при гипотрофии мышц бедра на 6 см, а голени - на 3 см. Правая нижняя конечность оказалась ротированной внутрь, движения в тазобедренном суставе были ограничены, преимущественно за счет отведения и ротации наружу. Имелось компенсаторное искривление поясничного отдела позвоночника. При вагинальном исследовании была обнаружена выраженная деформация правой половины таза в результате выпячивания в него значительного костного массива.
Рентгенологическое исследование всего костно-суставного аппарата выявило полиоссальную деформирующую дистрофию с поражением правой половины таза, обеих плечевых костей, черепа и нескольких грудных и поясничных позвонков. Наиболее резким изменениям подверглась правая половина таза (рис. 94). Патологический процесс захватил всю правую безымянную кость и крестец, протекал активно, находился в фазе сочетания остеолиза и реконструкции, сопровождался глубоким прогибанием тела безымянной кости в полость таза, резорбцией замыкающей пластинки вертлужной впадины и облитерацией правого крестцово-подвздошного сочленения. В области обеих плечевых костей имелось менее выраженное, но также активное поражение. Активный патологический процесс захватил весь свод черепа, находился в начале фазы сочетания остеолиза и реконструкции и вызвал незначительное утолщение всех соответствующих костей, но без существенной деформации и уменьшения полости черепа (рис. 95). В позвоночном столбе деформирующая дистрофия протекала торпидно.
Тщательное неврологическое исследование существенных патологических изменений не выявило. Показатели минерального обмена оказались нормальными. Системы кровообращения, дыхания и пищеварения клинически и по результатам лабораторных исследований находились в пределах возрастной нормы.
На основании результатов комплексного исследования был поставлен следующий диагноз: полиоссальная деформирующая дистрофия с активным, резко выраженным поражением правой половины таза, активным поражением обеих плечевых костей и мозгового черепа с торпидным поражением нескольких грудных и поясничных позвонков, осложненная существенной деформацией таза, значительными нарушениями опорной функции правой нижней конечности, а также умеренным болевым синдромом в области правой нижней конечности и обеих верхних конечностей.
В течение следующих 8 лет было прослежено дальнейшее неуклонное нарастание патологического процесса.
В данном наблюдении деформирующая остеодистрофия, в течение многих лет протекавшая с преимущественным поражением костно-суставного аппарата конечностей, у больной 40 лет вызвала полную утрату трудоспособности в обычных производственных условиях. Поражение таза исключило возможность нагрузки нижних конечностей, а дистрофия обеих плечевых костей затруднила выполнение ручной работы. Профессиональная реабилитация оказалась практически невозможной и в течение многих следующих лет больная оставалась инвалидом второй группы, но тяжесть инвалидности в дальнейшем не нарастала. Такие нарушения трудоспособности характерны для выраженной полиоосальной деформирующей дистрофии с преимущественным поражением костно-суставного аппарата конечностей, когда позвоночник и череп либо пощажены, либо патологический процесс в этих локализациях еще не достиг значительной выраженности.
Полная утрата трудоспособности с потребностью в постоянной посторонней помощи, т.е. инвалидность первой группы, при деформирующей дистрофии костей конечностей возникает очень редко, преимущественно при сочетании этого заболевания с резко выраженным системным старческим остеопорозом. Такое сочетание имеет большое клиническое и социальное значение. Последнее обнаруживается главным образом при врачебно-трудовой экспертизе больных пожилого и старческого возраста, не имеющих трудового стажа, определяющего право на пенсию по старости. Именно так сложились обстоятельства в следующем наблюдении.
Больная Г. с возраста 35 - 40 лет в течение нескольких десятилетий испытывала боли в области левого тазобедренного сустава, которые врачами поликлиники рассматривались как проявление туберкулезного коксита. Однако рентгенологическое исследование не было проведено и никакими специальными лечебными методами больная не пользовалась. В течение всей жизни она была домашней хозяйкой и находилась на иждивении членов своей семьи. В возрасте 84 - 87 лет у больной наблюдались многократные патологические переломы. обеих плечевых костей, развилась их выраженная деформация, одновременно возникли существенные, постепенно увеличивавшиеся боли в левой пяточной области, значительно усилился грудной кифоз, уменьшился рост тела и развился хронический пояснично-крестцовый радикулит. Больная не смогла себя обслуживать, была признана инвалидом первой группы и поступила в первый психо-неврологический интернат больничного типа.
При рентгенологическом исследовании, проведенном в этом учреждении, у больной была обнаружена полиоссальная деформирующая дистрофия в фазе сочетания остеолиза и реконструкции с поражением таза, обеих плечевых костей, левой большеберцовой кости и левой пяточной кости. Одновременно был установлен резко выраженный системный старческий остеопороз с явлениями дисгормональной спондилопатии, чем и объяснились деформация позвоночника, снижение роста тела и хронический радикулярный синдром. Причиной многолетних болей в области левого тазобедренного сустава оказалась, типичная для деформирующей остеодистрофии, патологическая перестройка тела левой подвздошной кости. Множественные повторные патологические переломы обеих плечевых костей возникали в результате сочетания деформирующей дистрофии с резким остеопорозом. В основе болей с левой пяточной области оказалось такое же поражение пяточной кости, осложненное ее патологической компрессией и фрагментацией (рис. 92, а).
Больная умерла в возрасте 88 лет. При посмертном рентгенологическом и патоморфологическом изучении трупа этой больной были установлены изменения костно-суставного аппарата, типичные для сочетания резко выраженного системного старческого остеопороза и полиоссальной деформирующей дистрофии многолетней давности (рис. 92 - 93).
