ПРОЦЕСС РЕПАРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТЕРИОЗА; КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ И СОСТОЯНИЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ОПЕРИРОВАННЫХ (1 часть)
Рис. 1 - 12 Рис. 13 - 21 Рис. 22 - 33 Рис. 34 - 47 Рис. 48 - 57 Рис. 58 - 64
Патогенетическая ситуация, возникающая в организме при первичном гиперпаратиреозе, устраняется удалением эпителиального тельца, превратившегося в аденому. Попытки заместительной терапии не дали полноценного, стойкого эффекта. Рентгенотерапия на область паратиреоидных желез и гипофиза не обеспечивает излечения, хотя может дать временное улучшение в состоянии больного (О. Я. Суслова, 1954). Экстирпация части первично гиперплазированного паратиреоидного аппарата дает хорошие результаты, но менее разительные, чем удаление аденомы. Аналогичная операция при вторичном гиперпаратиреозе может вызвать отрицательный результат, в лучшем случае оказывается неэффективной.
Хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза посвящено значительное число работ, основанных на большом клиническом опыте. Отечественные хирурги внесли существенный вклад в разработку этой проблемы (В. И. Корхов, 1940, 1947, 1957, 1960, 1967; В. Р. Брайцев, 1947; П. С. Федоров, 1949; О. В. Николаев, 1949, 1952; М. К. Панченко, 1952; М. А. Хелимский, 1960, и др.). Давно установлено, что первичный гиперпаратиреоз является прямым показанием к оперативному вмешательству на паратиреоидном аппарате. Эффективность хирургического лечения определяется преимущественно выраженностью поражения почек, реже органов брюшной полости, так как удаление аденомы паратиреоидной железы в поздней стадии заболевания уже не прерывает прогрессирования возникшего в этих органах вторичного патологического процесса и исход оказывается неблагоприятным, несмотря на устранение первичного гиперпаратиреоза (Градец, Лготка, 1961, и др.).
Радикальное хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза нередко сопряжено со значительными трудностями потому, что аденомы могут возникать в области не совсем правильно сформированных, эктопированных желез. Необычная их локализация, чаще всего в области переднего средостения, была установлена еще в тридцатых годах у четвертой части всех больных.
В связи с этим перед операцией обычно проводится рентгенологическое исследование, направленное на уточнение расположения аденомы. Чаще всего выполняют рентгенологическое исследование пищевода с его искусственным контрастированием обычным способом. При недостаточно четких результатах проводят пневмомедиастинографию (Градец, Лготка, 1961). Были осуществлены попытки использовать с этой целью ангиографию нижней щитовидной артерии (Градец, Лготка, 1961). Положительные результаты таких исследований, несомненно имеют большое значение, но отрицательные данные не исключают возможности наличия в переднем средостении эктопированного эпителиального тельца, преобразовавшегося в аденому. Для уточнения локализации аденомы в течение последних лет применяется с хорошими результатами радиологический метод исследования в виде скеннирования при использовании Se75-метионина.
При первичном гиперпаратиреозе иногда приходится прибегать к повторной операции. Такая необходимость возникает, если при первой попытке аденома не была обнаружена, либо в том случае, когда при наличии двух аденом сначала была удалена только одна из них. Как исключительная редкость показанием к повторному вмешательству может оказаться рецидив аденомы в области сохраненного отдела паратиреоидного аппарата (О. В. Николаев, 1952). Кроме того, во время операции, выполненной в поздние сроки, когда уже развилась гипертрофия всего паратиреоидного аппарата, вместо аденомы может быть удалена первично непораженная железа и поэтому хирургу приходится идти на новое вмешательство.
Эта ошибка является самым частым поводом для повторной ревизии области щитовидной железы и переднего средостения. Для ее предотвращения в настоящее время принято во время операции проводить экстренное микроскопическое исследование эпителиального тельца. Недостаточное внимание к патоморфологическому экспресс исследованию может привести к сохранению аденомы паратиреоидной железы. В таком случае операция вызывает лишь незначительные и при этом кратковременные положительные сдвиги в общем состоянии больного и в показателях обмена электролитов, объясняющиеся удалением части возбужденного, усиленно функционирующего паратиреоидного аппарата. В то же время патологический процесс в организме продолжает развиваться и в своем дальнейшем течении не отличается от хода его у больных, не подвергавшихся хирургическому вмешательству на паратиреоидном аппарате.
Повторная операция чаще чем первая осложняется тетанией, которую, как правило, удается преодолеть. Повторное вмешательство необходимо проводить как только выяснилась неэффективность первой операции, так как оттягивание хирургического лечения при развивающемся патологическом процессе вызывает накопление неблагоприятных явлений в организме и может оказаться уже запоздалым. В качестве клинической иллюстрации приводим одно соответствующее наблюдение.
Больная П., 39 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость и умеренные боли в правой голени, беспокоящие ее в течение нескольких месяцев. При рентгенографии только данного отдела голени (рис. 16, а) выявились: сплошная резорбция обеих берцовых костей, крупное поле фиброретикулярной ткани, заместившее всю толщу диафиза большеберцовой кости на границе ее проксимальной и средней третей, несколько более мелких полей той же ткани в кортикальном слое передней поверхности диафиза этой кости на границе ее средней и дистальной третей, а также в надколеннике. Наиболее крупное поле фиброретикулярной ткани достигло внутренней поверхности диафиза большеберцовой кости и вызвало её легкое вздутие при резком истончении замыкающей пластинки. К сожалению, рентгенолог обратил внимание только на самое крупное поле фиброретикулярной ткани и без должных оснований оценил его как костную кисту.
Больная была направлена в хирургическое отделение больницы и без детального исследования подверглась резекции данного участка большеберцовой кости с введением аутотрансплантата, взятого из переднего отдела левой большеберцовой кости. Во время операции кисты в кости не оказалось, ее ткань была замещена довольно плотной мягкотканной массой. При гистологическом исследовании различных участков удаленного отдела большеберцовой кости было установлено поле резорбции костной ткани (рис. 17, а,б), постепенно переходившее в поле фиброретикулярной ткани, т. е. в сплошное скопление этого вещества (рис. 17, в,г).
В дальнейшем проводились повторные рентгенологические исследования правой голени с целью наблюдения за послеоперационным процессом репарации костной ткани, но только через 8 месяцев было обращено внимание на патологическую перестройку трансплантата, аналогичную поражению кости, в которую он был введен (рис. 16, б). К этому времени в передненижнем участке сохраненного проксимального отдела правой большеберцовой кости появилось новое поле фиброретикулярной ткани и стала очевидной патологическая перестройка дистальной части этой кости и всей малоберцовой кости.
В связи с обнаруженными изменениями больная подверглась подробному исследованию костно-суставного аппарата, обмена электролитов и состояния системы выделения. При этом была выявлена системная перестройка костной ткани, типичная для гиперпаратиреоидной остеодистрофии уже с субкомпенсацией остеобластической функции как эндоста, так и периоста (рис. 18, а; 19). Этим изменениям закономерно подверглась и левая большеберцовая кость, из которой был взят трансплантат. Одновременно была установлена гиперкальциемия, колебавшаяся в пределах 18,7 - 21,6 мг%, сочетавшаяся с высоким уровнем содержания фосфора в сыворотке крови - 4 - 6 мг%. При изучении системы выделения были обнаружены множественные рыхлые отложения извести, сливавшиеся в крупные конгломераты, заполнявшие и деформировавшие лоханку и чашечки правой почки (рис. 19). Функция последней оказалась резко сниженной.
На основании результатов комплексного исследования был диагностирован первичный гиперпаратиреоз во второй - поздней стадии с синдромами генерализованной остеодистрофии и мочекаменной болезни с глубокой субкомпенсацией остеобластической функции эндоста и периоста и с декомпенсацией функций правой ночки.
Несмотря на далеко зашедшее поражение костной ткани и системы выделения, больная, учитывая еще достаточную функцию левой почки, подверглась хирургической ревизии щитовидной области, во время которой было обнаружено и удалено увеличенное эпителиальное тельце, производившее макроскопически впечатление аденомы. Патоморфологическое экспресс исследование удаленной железы не было выполнено. Однако в дальнейшем при гистологическом изучении этого эпителиального тельца была обнаружена его гиперплазия с большим количеством темных клеток, но без изменений, характерных для аденомы. Все же удаление части паратиреоидного аппарата вызвало некоторое улучшение в самочувствии больной при отсутствии существенных сдвигов в обмене электролитов - содержание кальция в сыворотке крови колебалось после операции в пределах 16,5 - 18,4 мг%, а содержание фосфора - в пределах 4,7 - 4,9 мг%. Более того, через две недели после операции содержание фосфора в сыворотке крови понизилось до 2,5 мг%, т. е. до уровня, характерного для неосложненного первичного гиперпаратиреоза. Больная отказалась от предложенной ей хирургической ревизии переднего средостения и выписалась из больницы.
Через 7 месяцев после неэффективного оперативного вмешательства на паратиреоидном аппарате больная вновь поступила в больницу с патологическим переломом левой бедренной кости, развившемся в зоне обширного скопления полей и узлов фиброретикулярной ткани (рис, 20). Общее состояние больной оказалось тяжелым. При повторном рентгенологическом исследовании костно-суставного аппарата выявилось значительное прогрессирование его поражения с нарастанием субпериостальной резорбции (рис. 18, б, 20), с формированием опухолевидных образований типа гигантоклеточных опухолей на базе полей фиброретикулярной ткани (рис. 18, б), с типичной осевой компрессией третьей пястной кости правой кисти в зоне такой гигантоклеточной реакции с соответствующим укорочением третьего пальца (рис. 18, б). Опухолевидное образование начало формироваться и в правой локтевой кости (рис. 21). При исследовании системы выделения были выявлены показатели выраженного нефроза левой почки. В то же время содержание кальция и фосфора в сыворотке крови оказалось нормальным - 11,7 и 3,7 мг%, что при наличии всех остальных признаков тяжелого течения заболевания могло быть оценено только как неблагоприятное явление. От повторной попытки хирургических поисков аденомы было решено воздержаться, учитывая далеко зашедшее, необратимое поражение системы выделения и общее тяжелое состояние больной.
Радикальное удаление опухоли паратиреоидной железы немедленно вызывает резкие сдвиги в обмене электролитов (В. И. Корхов, 1967, и др.). По данным Hellstrom и Ivemark (1962), сразу после операции содержание кальция в сыворотке крови нормализуется или даже снижается за пределы нормальных границ - до 8 ма%. Соответственно изменяется и суточная мочевая экскреция кальция. Уменьшенное содержание кальция в сыворотке крови и в моче наблюдается в течение длительного времени. У большинства больных, перенесших радикальную операцию, это явление прослеживается в течение 6 месяцев, у некоторых более длительно - до трех лет, что полностью соответствует нашим данным о ходе репарации костной ткани. Мочевая экскреция фосфора сразу после операции также резко уменьшается. Однако в дальнейшем содержание фосфора в моче, в отличие от кальция, быстро нормализуется. В течение первых месяцев после операции приходит к норме и активность щелочной фосфатазы (В. Я. Шлапоберский, В. П. Торбенко, 1964).
После радикального хирургического лечения очень быстро наступают коренные сдвиги в общем состоянии больного. Исчезают слабость, утомляемость и боли в костях; больные начинают самостоятельно передвигаться. Изредка возникающие судорожные явления обычно удается преодолеть. М. А. Хелимский (1960) считает, что полное выздоровление и восстановление трудоспособности наступает к концу второго - началу третьего года после оперативного вмешательства. Однако такой прямолинейный ответ не отражает всего многообразия явлений действительности. Наши длительные наблюдения показали, что эффективность операции и состояние трудоспособности в значительной мере зависят от стадии заболевания ко времени удаления аденомы. Это объясняется неодинаковым течением процесса репарации при начале его в различные фазы патологической перестройки костной ткани, а также ролью вторичных поражений других органов и систем.
Одновременно с нормализацией обменных процессов в организме начинается восстановление жизнедеятельности и структуры костной ткани. Соответствующие материалы представлены в значительном числе работ, которые регулярно публикуются, преимущественно с сороковых годов (В. И. Корхов, 1940, 1967;. С. М. Некрасов, 1948; О. В. Николаев, 1949; О. К. Бабаджанян, 1951; М. А. Хелимский, 1960; Б. М. Иоффе, М. И. Сантоцкий, 1961; Градец, Лготка, 1961; Хаджидеков, 1962; И. Г. Лагунова, М. К. Климова, 1964; М. И. Сантоцкий, А. И. Бухман, 1965; М. К. Климова, 1970, и др.). Особого внимания заслуживает работа А. И. Бухман и Е. М. Кагана (1957), которые проследили клинико-рентгенологически процесс репарации костной ткани у одного больного, начиная с послеоперационного периода. Большое значение имеют данные Ю. Н. Преображенской и В. Ф. Калитеевской (1958), полученные при детальном рентгенологическом и патологоанатомическом изучении костно-суставного аппарата больного, умершего через 20 лет после радикального излечения первичного гиперпаратиреоза. Результаты проведенных нами наблюдений позволяют раскрыть явления, происходящие в костно-суставном аппарате после хирургического вмешательства различной эффективности.
После радикальной операции начинается активная репарация костной ткани. Прежде всего прекращается субпериостальное и субхондральное рассасывание костной ткани, и ликвидируются поля ее резорбции; в течение нескольких месяцев восстанавливаются как все замыкающие пластинки, так и непрерывность костных пластинок внутренней структуры. Таким образом, нормализация обменных процессов вызывает нормализацию остеобластической функции периоста и эндоста, что обеспечивает воссоздание нормальной обособленности костных органов и целости их структуры.
Восстанавливающиеся замыкающие пластинки покрывают сохранившиеся отделы костей, иногда лишь их руины. Поэтому, навсегда остаются деформации, возникшие после патологических переломов (рис. 25; 28; 32; 42), вследствие обширной резорбции костной ткани (рис. 41) и в результате вздутия костей (рис. 36; 43). Структура скелета также приобретает целый ряд особенностей, зависящих от фазы патологической перестройки к моменту нормализации минерального обмена. В частности, в костной ткани длительно сохраняются кисты и опухолевидные образования, так как в этих участках процессы репарации протекают медленно и далеко не всегда полностью завершаются.
Выздоровление с полной нормализацией жизнедеятельности и анатомического строения костной ткани может быть достигнуто только путем радикальной операции, проведенной вскоре после усиления резорбции скелета, т. е. в начале ранней стадии заболевания. Жизнедеятельность и строение костно-суставного аппарата восстанавливаются не полностью, если к моменту ликвидации гиперпаратиреоза костная ткань уже подверглась обширной резорбции с фрагментацией многих костных пластинок и с накоплением между ними значительного количества фиброретикулярной ткани. При таких соотношениях после нормализации обменных процессов постепенно все поля резорбции преобразуются в костную ткань, состоящую из крупных ячеек, вытянутых вдоль кости и переходящих непрерывно одна в другую (рис. 22; 24; 25). Эта ткань довольно скоро приобретает функциональную дифференцировку, но остается разреженной, крупноячеистой на протяжении многих лет (рис. 24), даже десятилетий (рис. 30; 31), иногда на всю дальнейшую жизнь оперированного. Рентгенологически это явление закономерно прослеживается у всех больных, оперированных в указанной фазе патологического процесса. Именно такие особенности структуры костной ткани Ю. Н. Преображенская и В. Ф. Калитеевская (1958) обнаружили при патологоанатомическом исследовании костно-суставного аппарата больного, умершего спустя 20 лет после радикального удаления аденомы паратиреоидной железы. Такую же крупноячеистую структуру приобретает и сохраняет на многие годы диплаическое вещество черепа (рис. 23).
Описанные особенности в строении скелета оперированных позволяют предположить, что фиброретикулярная ткань, находившаяся в разгар болезни между костными пластинками и замещавшая их, в период репарации, по-видимому, частично трансформируется в зрелую костную ткань, а частично преобразуется в обычную фиброзную ткань, которая в дальнейшем почти не замещается ~новыми костными структурами.
В начальном периоде репарации в некоторых местах бывших полей резорбции возникают очаги интенсивного уплотнения костной ткани (рис. 22, а, б - хирургическая шейка плечевой кости), иногда целые склеротические поля (рис. 22, а, б - наружный конец ключицы). Такие очаги имеют неправильную шарообразную или овоидную форму, они вкраплены в крупноячеистую костную ткань, чаще постепенно переходят в неё (рис. 26, а - дистальный участок локтевой кости; рис. 30), но иногда отграничены довольно резко (рис. 23, а). Изредка вокруг очагов остеосклероза длительно сохраняется узкая зона резорбции (рис. 22, б). Костная ткань в области таких очагов значительно уплотнена и бесструктурна (рис. 22, б; 23,а), либо в ней прослеживается строение по типу спонгиозного вещества (рис. 26, а).
Известно, что в фалангах кисти, особенно в концевых, при многих заболеваниях, характеризующихся нарушениями нервной трофики, возникают склеротические поля как показатель патологических сдвигов в жизнедеятельности костной ткани (Р. В. Горяинова, Н. С. Косинская, 1968). После ликвидации гиперпаратиреоза такие склеротические поля возникают не только в фалангах кисти (рис. 41), но и в целом ряде других отделов, в частности в наружном конце ключицы (рис. 22, б).
Появление очагов склероза в различных участках скелета вскоре после радикальной операции по поводу гиперпаратиреоидной остеодистрофии проследили у одного больного А. И. Бухман и Е. М. Каган (1957); в области тел позвонков их обнаружил Вгос1тег (1962).
Такие очаги остеосклероза, особенно более четко отграниченные и многочисленные, возникающие преимущественно в теменных и лобной костях, очень близки в рентгеновском изображении к остеобластическим и даже остеолитическим метастазам раковых опухолей (рис. 45). Сходство особенно велико,если очаг уплотнения диплоического вещества окружен зоной разрежения (рис. 45). При раковых поражениях похожее явление возникает в результате остеонекроза в центре очага остеолитического метастаза (Н. С. Косинская, В. С. Майкова-Строганова, 1960). В процессе ликвидации гиперпаратиреоидной остеодистрофии аналогичная рентгенологическая картина создается при наличии множественных, частично сливающихся очагов склероза, окруженных разреженной, крупноячеистой, костной тканью. Дифференциальный диагноз устанавливается на основании результатов анализа всего комплекса клинических и рентгенологических показателей. Большое значение, кроме того, имеет динамика изменений костной ткани, так как количество и размеры метастазов раковых опухолей довольно быстро увеличиваются, а очаги и поля остеосклероза, возникшие в костной ткани после ликвидации гиперпаратиреоза, остаются в стабильном состоянии в течение многих лет (рис. 22) и даже десятилетий (рис. 30, 31). Иногда их плотность с течением времени постепенно уменьшается вплоть до восстановления обычной структуры кости. При такой трансформации склеротических полей вначале нормализуется строение эпифиза, а смежный участок диафиза еще длительно остается уплотненным (рис. 22).
Склеротические поля создаются не только на базе бывших полей резорбции, но и в тех участках, где фиброретикулярная масса полностью замещала в разгар заболевания концы костей (рис. 22; 41).
Участки скелета, содержащие такие очаги и поля остеосклероза, сохраняют правильную форму и толщину или незначительно истончены, если эти особенности структуры костей развились на базе полей резорбции. Склерозированные концы костей, восстановившиеся после замещения их массивными скоплениями фиброретикулярной ткани, оказываются утолщенными, вздутыми, иногда резко, и навсегда сохраняют эту необычную булавовидную форму (рис. 43).
Результаты наших многолетних клинико-рентгенологических наблюдений позволяют предположить, что стремительное ускорение жизнедеятельности костной ткани, вызванное гиперпаратиреозом, после его устранения постепенно сменяется замедлением нормальной, постоянно текущей перестройки этой ткани, некоторым ее торможением, продолжающимся в течение всей дальнейшей жизни, особенно если радикальное лечение было проведено уже при выраженных патологических изменениях скелета. Более того, наблюдения за больными, оперированными по поводу гиперпаратиреоза в детстве или в отрочестве, т. е. в период формирования организма, показывают, что костная ткань, развивающаяся после нормализации обменных процессов, долго не сливается с тканью, образовавшейся до операции и подвергавшейся патологической перестройке. Особенно отчетливо это выступает в телах позвонков. Замыкающая пластинка, возникшая после радикального лечения, в течение многих лет в виде тонкой костной прослойки отделяет центральную часть тела позвонка имевшуюся до операции, от периферических слоев его, развившихся после ликвидации гиперпаратиреоза. Таким образом, более инертный отдел кости оказывается заключенным в толще нормальной активной ткани, жизнедеятельность которой полностью соответствует возрасту и другим особенностям организма оперированного.
Описанная крупноячеистая структура костной ткани, местами с вкраплениями участков остеосклероза, прослеживается практически у всех лиц, подвергшихся радикальному лечению не на самой ранней фазе гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Эти особенности структуры скелета, взятые в изолированном виде, не имеют клинического значения и не влияют на трудоспособность. Однако они обычно сочетаются с другими, более существенными последствиями перенесенной патологической перестройки костной ткани.
