В рентгеновском изображении желчевыводящая система представлена внутри- и внепеченочными желчными протоками. Количество, положение, величина и вид ветвления внутрипеченочных желчных протоков крайне разнообразны. На рентгенограммах, сделанных после введения в эти протоки контрастного вещества, внутрипеченочная система желчных протоков похожа на дерево, ветви которого густо и равномерно распространены во всех отделах печени (рис. 4). При этом на периферии они очень узкие, а по мере приближения к воротам печени ширина их увеличивается. По калибру желчные протоки разделяются на шесть порядков. Калибр желчных протоков 6-го порядка - менее 1 мм; 5-го - 1 - 1,5; 4-го - 1,5 - 2; 3-го - 2,5 - 3; 2-го - 3 - 4 мм. Ветви 3-го порядка - это сегментарные внутрипеченочные желчные протоки, а ветви 2-го порядка - долевые (правый и левый печеночный протоки). В воротах печени правый и левый печеночный протоки соединяются под углом 80 - 90° и образуют общий печеночный проток, являющийся началом внепеченочных желчных путей, которые заканчиваются БДС, расположенным в двенадцатиперстной кишке.
Рис. 4. Внутри- и внепеченочные желчные протоки (схема):
1 - долевые протоки печени; 2 - общий печеночный проток; 3 - 5 - супрадуоденальная, ретродуоденальная, панкреатическая части желчного протока соответственно; 6 - БДС; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - дно; 9 - тело; 10 - шейка; 11 - воронка желчного пузыря; 12 - пузырный проток; II - VII - сегменты печени и внутрипеченочные желчные протоки
Рентгеноанатомия внепеченочных желчных путей включает печеночно-желчный проток, который через пузырный проток связан с желчным пузырем. Границей между общим печеночным и желчным протоками считается место впадения в печеночно-желчный проток пузырного протока. Поскольку это место не отличается постоянством, то и длина общего печеночного протока различна. В среднем, по данным Хорникевич (1956), его длина составляет 3,3 см, а средний диаметр - 3 мм. На холангиограммах тень общего печеночного протока проецируется на нижний отдел печени, направляясь косо кнутри в сторону позвоночника.
Продолжением общего печеночного протока является желчный проток, длина которого в среднем равна 6,3 см при диаметре 5,6 мм. В желчном протоке различают четыре отдела: pars supradoudenalis, pars retrodoudenalis, pars pancreatica, pars intramuralis. Ширина просвета желчного протока в разных отделах неодинакова: проксимальная часть широкая, дистальный отдел протока - узкий.
Концевой отдел желчного протока из-за сложности его анатомического строения (здесь расположен сфинктерный аппарат БДС) в рентгеновском изображении может принимать разную конфигурацию: при сокращении сфинктера терминальная часть желчного протока образует дугообразный выпуклый книзу контур, при расслаблении сфинктера - концевой отдел протока имеет вид трубки.
В 70 - 90% случаев (И. И. Киселев, 1939) в дистальный отдел желчного протока впадает панкреатический проток. При этом образуется общая ампула протоков. Такая анатомическая особенность обусловливает возможность заброса (рефлюкса) контрастного раствора из желчного протока в панкреатический при выполнении прямого контрастирования желчных путей (рис. 5).
Рис. 5. Операционная холангиограмма (виден рефлюкс контрастного раствора в проток поджелудочной железы)
Желчный пузырь - полый орган, имеющий грушевидную форму. При рентгеновском исследовании в положении пациента лежа на спине он виден в углу, образованном 12 ребром и поясничными позвонками. Нижний полюс его расположен на уровне нижнего края 2 поясничного позвонка, но нередко он может опускаться до 4 поясничного позвонка. При вертикальном, положении исследуемого контрастированный желчный пузырь находится справа от средней линии живота, приблизительно параллельно позвоночнику. У нормостеников нижний край пузыря располагается на уровне 3 - 4 поясничных позвонков, а у астеников - доходит до 5 поясничного или 1 крестцового позвонка.
Контуры тени нормального желчного пузыря ровные, четкие, сама тень интенсивна и однородна. Длина тени контрастированного желчного пузыря около 8 см, ширина варьирует от 2 до 4 см.
В желчном пузыре различают дно, тело и шейку. Тело желчного пузыря прилежит к поперечно-ободочной кишке, а шейка - к верхнему изгибу двенадцатиперстной кишки. Однако эти отношения, как правило, часто изменчивы. Длина шейки желчного пузыря 1 - 1,8 см, диаметр - 0,6 - 0,7 см. В процессе сокращения желчного пузыря положение шейки и ее изгиба по отношению к телу меняется.
Шейка желчного пузыря переходит в пузырный проток, который, по данным Л. Д. Линденбратена (1980), имеет различные длину (от 0,7 до 8 см) и диаметр (от 0,2 до 0,6 см). Пузырный проток от шейки пузыря направляется налево и кверху и под острым углом впадает в печеночно-желчный проток. Однако такое впадение пузырного протока в печеночно-желчный, по данным Ruge, наблюдается приблизительно в 33% случаев. В 20% случаев пузырный проток идет на большом протяжении параллельно печеночно-желчному, а в 37% он спирально огибает печеночно-желчный проток, что значительно затрудняет измерение длины пузырного протока на рентгенограммах.
|
