ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Развитие специальных методов диагностики заболеваний желчных путей тесно связано с важнейшими научными открытиями. Так, 8 ноября 1896 г. великий немецкий физик Rontgen открыл «новый вид лучей», назвав их икс-лучами, а спустя три месяца, 22 февраля 1986 г., профессор Ф. И. Пастернацкий в Петербурге продемонстрировал изготовленные приват-доцентом К. Э. Вагнером рентгенограммы печени и почек с камнями в них. Этот день по праву считается днем начала рентгеновских исследований желчных путей.
20 августа 1897 г. Buxbaum первый среди зарубежных исследователей продемонстрировал рентгенограммы с желчными камнями, наличие которых было подтверждено во время операции. В 1899 г. Beck получил отчетливый снимок камня в желчном пузыре, что позволило более широко пропагандировать применение рентгенодиагностики для выявления заболеваний желчного пузыря.
Schurmayer (1910), а затем Pfahler, Case, Cole обратили внимание на косвенные симптомы поражения желчных путей, обнаруживаемые при рентгеновских исследованиях желудка и кишечника.
Январь 1912 г. был ознаменован появлением нового метода рентгеновского исследования органов брюшной полости на фоне пневмоперитонеума. Идея введения кислорода или воздуха в брюшную полость для рентгенодиагностики принадлежит киевскому врачу Е. Ф. Веберу, который отметил, что пневмоперитонеум улучшает четкость изображения печени и желчного пузыря. На заседании общества врачей в Галле, 19 июня 1918 г., Goetze доложил о 75 случаях применения пневмоперитонеума в рентгенодиагностике.
В 1913 г. С. М. Рубашов опубликовал работу, в которой сделал следующие выводы: «1) все желчные камни дают тени на пластинке вне организма; 2) все желчные камни могут быть сняты в живом организме; 3) наиболее благоприятные условия для рентгенографии представляют известковые камни, затем смешанные камни с большим или меньшим содержанием извести...». В этой работе подробно описаны необходимые условия, при соблюдении которых можно отчетливо получить тени желчных камней на рентгенограммах.
С 1915 г. начинается новый период рентгеновского исследования желчных путей. В этом году Carman получает изображение желчных путей после попадания в них через внутренний свищ бариевой взвеси во время исследования двенадцатиперстной кишки. Затем Reich (1918) контрастирует желчные протоки висмутовой пастой, которую вводит в наружный послеоперационный желчный свищ, а Burckhard и Muller (1920 - 1921) в опытах на трупах и собаках разрабатывают методику чрескожной пункции желчного пузыря с наполнением его контрастным раствором. Последняя методика рентгеновского исследования желчных путей в то время не нашла последователей, тогда как рентгеноконтрастные исследования желчных путей через наружный желчный свищ получили широкое признание. В январе 1922 г. Tenney и Patterson в Америке после введения в желчный свищ пасты висмута диагностировали нарушение проходимости дистального конца желчного протока. Через несколько месяцев во Франции Carnot и Blamoutier обнаружили камни в желчном протоке после введения в желчный свищ бариевой пасты. В 1925 г. Cotte ввел в желчный проток липоидол через дренаж, оставленный в нем во время операции. В нашей стране первая фистулохолангиография произведена в 1930 г. Н. Н. Теребинским.
Несмотря на все положительные стороны фистулохолангиографии, хирурги отчетливо понимали, что она выявляла ошибки, допущенные во время операции на желчных путях.
Заметный прогресс в рентгенодиагностике заболеваний желчного пузыря отмечен в 1923 - 1924 гг., когда Graham и Cole ввели в клиническую практику метод холецистографии. Использовав способность организма выделять с желчью некоторые введенные в него вещества, в частности фенолтетрахлорфталеин, авторы вводили собакам внутривенно натриевую соль тетрайодфенолфталеина и 15 ноября 1923 г. на рентгенограмме получили слабое контрастирование тени желчного пузыря. Первая успешная внутривенная холецистография у человека была осуществлена 21 февраля 1924 г. В 1927 г. Graham обобщил материалы внутривенной холецистографии, проведенной 1444 больным.
В 1925 г. Menees и Robinson обнаружили на рентгенограмме тень желчного пузыря при оральном способе введения контрастного вещества, а в 1928 г. Lockwood и Skinner сообщили о результатах оральной холецистографии у 1500 больных.
Отечественные рентгенологи также успешно применяли новые методы диагностики заболеваний желчного пузыря. Так, в 1926 г. была опубликована первая монография Н. Е. Штерна и И. М. Рабиновича «Холецистография», в которой авторы сделали ряд ценных выводов, особенно касающихся методики исследования. Много внимания холецистографии уделено в работах Я. М. Брускина, С. Р. Френкеля, А. А. Лемберга, Н. В. Потте и др.
Период с 1927 по 1930 г. связан с дальнейшей разработкой методов изучения желчных свищей, возникающих после операций на желчных путях. В это время выходят работы Н. Н. Теребинского, И. Д. Даниляка и А. А. Штусса, Bernard и Mallet-Guy, Ginzburg и Benjamin.
Очень важным в прогрессе рентгенодиагностики заболеваний желчных путей оказался период с 1931 по 1940 г. В 1931 г. аргентинский хирург Mirizzi выступил на 3 Аргентинском конгрессе хирургов с сообщением о новом методе исследования желчных протоков во время операции - операционной холангиографии, впервые выполненной им 18 июня 1931 г. В дальнейшем метод операционной холангиографии был существенно дополнен работами Robins, Hermanson, Ross, Hunt, Hicken, Best и др. Первая операционная холангиография в СССР выполнена Д. П. Кузнецким в 1935 г. Большую роль в развитии операционной холангиографии в нашей стране сыграли работы Л. Д. Линденбратена (1952), Б. А. Петрова и В. Б. Антоновича (1956) и В. В. Виноградова (1964).
На этот же период приходится дальнейшее развитие способа послеоперационного исследования желчных протоков через дренажную трубку, поставленную во время операции (Overholt, Sturm, Ross и др.). В нашей стране первая холангиография через дренаж желчного протока была выполнена А. Н. Великорецким в 1939 г.
Одновременно с развитием метода операционной холангиографии в клинической практике стали применяться операционные манометрические методы исследования, направленные на выявление функциональных изменений в желчных путях.
Впервые давление в желчном пузыре было измерено немецким физиологом Heidenhain в 1868 г. Мысль о возможности измерения давления в желчных путях во время операции возникла у французского терапевта Carnot (1922). В 1935 г. Д. Э. Одинов подробно изучил резистентность сфинктера Одди. В этом же году И. И. Орлов измерил давление в желчных путях у человека. В 1936 г. Мс Gowan использовал манометрический метод исследования желчных путей для решения вопроса о сроке удаления дренажа из желчного протока.
В 1939 - 1940 гг. французский терапевт Caroli разработал в эксперименте и совместно с хирургом Bergeret успешно применил во время операции манометрию желчных путей под контролем рентгенографического исследования, назвав этот метод диагностики рентгеноманометрией. Два года спустя в Лионе Mallet-Guy измерил давление в желчных путях во время операции, введя вместо контрастного раствора физиологический раствор поваренной соли - операционная холангиоманометрия. В СССР операционная холангиоманометрия впервые была выполнена в 1955 г. В. В. Виноградовым и В. М. Буяновым.
В 1952 г. Debrey для определения проходимости дистального отдела желчного протока во время операции измерял объем жидкости, проходящей через желчный проток в единицу времени. Так появился дебитометрический метод исследования желчных путей. В нашей стране операционная дебитометрия желчного протока в клиническую практику была внедрена после работ В. В. Виноградова и В. Н. Корнеева (1968).
С целью изучения патологических изменений желчных путей и БДС в 1956 г. Poilleux и Goidin предложили метод операционной кинезиметрии и кинезиграфии. С 1963 г. эти методы стали применяться в хирургической клинике Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы (В. В. Виноградов, Т. Д. Затван).
На основе операционных рентгеноманометрических методов исследования желчных путей был создан метод операционной рентгеноскопии (Caroli and Porcher, 1948). Это исследование производилось с помощью специального операционного стола-саркофага, в котором находился рентгенолог. Однако широкого распространения оно не получило из-за сложности применяемого оборудования. Появление электронно-оптических преобразователей с телевизионным устройством позволило более широко использовать метод рентгеноскопии желчных путей во время операции. Впервые рентгенотелевизионное исследование желчных путей было выполнено Mallet-Guy в 1956 г. В нашей стране это исследование внедрено в клиническую практику в Институте хирургии им. A. В. Вишневского AMH СССР в 1963 г. (В. В. Виноградов, Э. В. Гришкевич, М. В. Данилов, Э. Б. Розенфельд, Д. Л. Карклинский).
В 1923 г. Bekas предложил осматривать ретродуоденальную часть желчного протока во время операции с помощью тубуса, вводимого в просвет желчного протока, и лобной лампы. Этот примитивный метод, названный холедохопапиллоскопией, не нашел широкого применения в клинической практике. В 1941 г. McIver предложил свою конструкцию холедохоскопа с оптикой, осветительной лампой и ирригатором. Однако и этот прибор не получил положительной оценки. Только в 1953 г., когда Wildegans разработал холедохоскоп новой конструкции, которая в последующем неоднократно усовершенствовалась, стало возможным использовать холедохоскопию в клинической практике. Наибольшую диагностическую ценность холедохоскопия приобрела после создания волоконных холедохоскопов (Shore and Lippman, 1965).
Несмотря на широкое внедрение в хирургическую практику методов операционного исследования желчных путей, хирурги продолжали совершенствовать методы рентгенологической дооперационной диагностики. В 1937 г. Huard и Do Huan Нор сообщили о двух случаях чрескожной пункции желчных протоков с введением в них контрастного вещества. Это сообщение тогда осталось незамеченным. Однако оно послужило основой для развития новой методики исследования желчных путей - транспариетальной холангиографии. Широкое распространение в клинической практике метод транспариетальной холангиографии получил в 1952 г. после работ Carter и Saypol. В СССР первым транспариетальную холангиографию произвел В. В. Виноградов в 1954 г., им же был использован этот метод для уточнения причины механической непроходимости желчных протоков.
Немецкий ученый Pelling (сентябрь, 1901) и отечественный акушер-гинеколог Д. Отт (апрель, 1902) внедрили в клиническую практику метод прямого оптического исследования органов брюшной полости. Jacobaeus (1910) сконструировал специальный прибор и успешно использовал его в клинической практике для осмотра органов брюшной полости, назвав этот метод исследования лапароскопией. Она стала быстро развиваться благодаря усовершенствованию оптических приборов (Roccavilla, 1914; Sweek, 1927; Wolf, 1938). В 1935 г. Kalk впервые сообщил о возможности пункции желчного пузыря под контролем лапароскопа, им же была произведена в эксперименте пункция желчного пузыря с введением в него воздуха.
В 1941 г. на Международном конгрессе хирургов Lee сообщил о чрескожной пункции желчного пузыря под контролем лапароскопа с последующим введением в него контрастного вещества. Клиническая разработка этой методики была выполнена аргентинским хирургом Royer в 1942 г. Эти исследования возродили в клинической практике способ пункционной холецистографии, предложенной еще в 1920 - 1921 гг. Burchardt и Miiller.
Большие диагностические возможности транспариетальное контрастирование желчных путей получило с внедрением в хирургическую практику рентгенотелевизионного контроля (О. Б. Милонов, 1968).
В 1969 г. в Токийском университете CHIBA для чрескожного чреспеченочного контрастирования внутрипеченочных желчных протоков стали использовать специальную пункционную иглу (Tsuchia). Благодаря ее особенностям (наружный диаметр - 0,7 мм, внутренний - 0,5 мм, использование специального металла, делающего иглу чрезвычайно гибкой) пункция печени не сопровождалась подтеканием желчи и крови в брюшную полость. Это также способствовало более широкому применению метода транспариетального чреспеченочного контрастирования желчных протоков.
Совершенствование рентгенологического исследования желчных путей тесно связано с синтезом и внедрением в практику веществ, обладающих высокой контрастностью и минимальной токсичностью для организма больного. В 1924 г. Graham и Cole получили контрастное изображение желчных путей, применив способ внутривенного ведения раствора соединений фенолфталеина (тетрабромфенолфталеин). Вскоре этот метод был заменен оральным способом с применением тетрайодфенолфталеина.
Значительный прогресс в технике рентгенологического исследования желчных путей был обусловлен получением Dohrn и Dietrich (1939) новых контрастных препаратов - йодистых дериватов фенилпропионовой кислоты. Они хорошо всасываются в кишечнике и имеют незначительную токсичность. Новые контрастные препараты выпускаются под разными названиями: билиселектан, прайодакс, билопсил, холетраст, йодобил и др. Аналогичный по химическому составу препарат - билитраст - был синтезирован в СССР в 1947 г.
Следующим этапом на пути изготовления более совершенных контрастных веществ было применение трехйодистых дериватов этилпропионовой кислоты, которые благодаря присутствию аминовой группы в ароматическом ядре преимущественно выделяются гепатабилиарной системой (телепак, цистобил, билийодон, йопагност, теридакс, озбил, милоптин). Эти соединения на 70 - 90% выделяются с желчью в кишечник и лишь на 20% выделяются почками.
Трехйодистые препараты, содержащие до 63,7 - 66% йода, дают более контрастные изображения тени желчных путей, чем двухйодистые.
Еще более четкое изображение желчных путей стало возможным благодаря созданию фирмой «Шеринг» билиграфина (Langecker, 1953). Он является 20 - 30% изотоническим раствором двунатриевой соли адипо-дитри-аминотрийодо-фенилкарбоксиловой кислоты, содержащей в молекуле 2 - 3 атома йода, прочно связанных с фениловой группой. Введение в препарат метилглюкуроновой кислоты повысило концентрацию билиграфина до 50%. Билиграфин форте является метилглюкаминовой солью, содержащей 66,9% йода, т. е. 10 г активного вещества. Аналогичными препаратами являются холографин (США), радиоселектан (Франция), билигност (СССР), эндоцистобил (Италия), ультрабил (ЧССР).
В 1963 г. научная группа фирмы «Шеринг - Лантекер» синтезировала SH419 биливестан, представляющий смесь натриевой и метилглюкаминовой солей дигликолевой кислоты бис в пропорции 4:6. Этот препарат обладает более продолжительным максимумом выделения контрастного вещества печенью, благодаря чему с 45 по 105 мин получается хорошее изображение желчных путей. Затем появился билиграм, а в 1975 - 1977 гг. - холограм, эндомирабил и другие улучшенные препараты.
Для повышения качества рентгеновского исследования желчных путей важную роль сыграло усовершенствование методик. Так, в 1957 г. Fuentes с соавторами модифицировал методику холецистографии. Было предложено вводить больным контрастное вещество вместе с инсулином, а затем капельно внутривенно вливать раствор глюкозы. Эта идея легла в основу развития способа инфузионной внутривенной холангиографии, разработанного Djian и Annonier (1964). В нашей стране метод внутривенной инфузионной холангиографии стал широко применяться с 1968 г. (Л. Д. Линденбратен).
Для диагностики заболеваний желчных путей и БДС был применен метод релаксационной дуоденографии (Liotta, 1953). Первая отечественная работа на эту тему была опубликована Г. И. Варновицким и В. В. Виноградовым в 1960 г. Благодаря этому методу исследования появилась возможность диагностировать различные заболевания панкреатодуоденальной зоны. В 1970 г. P. Н. Гуревич и М. М. Сальман предложили сочетать релаксационную дуоденографию с холеграфией, создав метод холедуоденографии.
В 1958 г. Hirschowitz, Curtiss, Peters и Pollard предложили использовать для гастроскопии гибкий гастроскоп (фиброскоп), в котором использовалась принципиально новая оптическая система: изображение передавалось по стеклянным волокнам (световодам), соединенным в волоконный жгут. С этого времени начался новый этап эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки, а в 1969 г. в Японии и 1970 г. в ФРГ были опубликованы первые сообщения о ретроградной холангиографии, выполненной под контролем фибродуоденоскопа. Первое отечественное сообщение о ретроградной холангиографии под эндоскопическим контролем принадлежит Ю. В. Васильеву (1972). В настоящее время методика эндоскопической холангиографии достаточно усовершенствована и получила широкое распространение.
В 1967 и 1970 гг. Ianofee и Wiener сообщили о возможности чрескожной трансяремной холангиографии. При этом катетер путем прокола вводили в яремную вену, затем в верхнюю и нижнюю полую вены, далее в печеночную вену и, наконец, посредством прокола стенки вены в желчный проток.
Принципиально новые возможности в диагностике патологических изменений в желчных путях дает сочетание методов прямой чрескожной антеградной и эндоскопической ретроградной холангиографии (В. В. Виноградов с соавт., 1981).
Прогресс в области науки и техники последних лет привел к созданию принципиально нового аппарата - аксиального компьютерного томографа. Впервые подобный аппарат был разработан и создан в 1972 г. группой инженеров фирмы «EMI» (Англия). Вскоре появились сообщения Altidi et al. (1976), Levitt et al. (1977), Ellis et al. (1980) об успешном применении компьютерной томографии для диагностики заболеваний желчного пузыря. Подобные данные содержатся в работах отечественных авторов (P. И. Габуния, Е. Н. Колесникова, 1981; И. С. Громыко, 1981; И. Х. Рабкин с соавт., 1983).
В 1896 г. выдающийся французский физик Becquerel открыл радиоактивность, которая легла в основу радиоизотопных методов исследования. В 1924 г. Delporat впервые применил препарат бенгал-роз (тетрайодотетрахлорофлюоресцин) для исследования функционального состояния печени человека. Однако токсическое действие этого препарата на ткань печени не позволило внедрить данный метод исследования в клиническую практику. Вновь внимание исследователей к бенгальскому розовому было привлечено сообщением Taplin et al. (1955), которым удалось заменить стабильный изотоп йода в красителе искусственным изотопом 131I. Исследование поглощения, накопления и выделения радиоактивного бенгальского розового позволило применить метод радиоизотопной диагностики для выявления патологии желчных путей.
В 1880 г. братья Кюри открыли пьезоэлектрический эффект, заключающийся в переходе электроэнергии в ультразвук и обратно. Ультразвуковая волна имеет частоту колебаний 20000 Гц - 1000 МГц. С помощью специального излучателя ультразвук концентрируется в пучок волн, которые в однородной среде распространяются прямолинейно. На границе раздела двух сред с различной акустической плотностью происходит отражение и преломление луча.
В 1928 г. советский физик С. Я. Соколов на базе промышленного дефектоскопа разработал метод ультразвукового исследования, суть которого основана на определении отражаемых от изучаемого объекта ультразвуковых колебаний, создаваемых высокочастотным генератором.
В клиническую практику ультразвуковое исследование было впервые внедрено Dussik (1942). В 1950 г. Ludwig и Struthers опубликовали экспериментальные данные по определению конкрементов в препарате желчного пузыря. В 1958 г. Bannaski и Fischer, а в 1962 г. Wagai et al. выполнили ультразвуковое исследование желчного пузыря в клинических условиях. В Советском Союзе методу ультразвуковой диагностики заболеваний желчных путей много внимания уделяли Д. И. Цурупа (1963, 1964), В. В. Зобков (1964), В. А. Мастрюков, Е. А. Шпинель (1970). В это время создаются специальные методики ультразвукового исследования желчного пузыря.
В последние годы значительно повысилась техническая характеристика и усовершенствовалось качество изображения, получаемого при ультразвуковом исследовании, что позволило широко внедрить в клиническую практику приборы электронного линейного сканирования.
В конце 60-х годов текущего столетия появились первые сведения о применении инфракрасной термографии в медицинской практике. Lawson (1956) в Канаде получает первые термограммы, используя регистрацию инфракрасного излучения пациента для диагностики рака молочной железы. Дальнейшая разработка тепловизионной аппаратуры, обладающей высокой чувствительностью и разрешающей способностью, позволила осуществить внедрение термографии в различные области клинической медицины, в том числе и для диагностики воспалительных процессов в желчном пузыре (М. М. Мирошников, 1974; В. Ф. Сухарев, 1976).
Новые открытия в науке и технике без сомнения будут с успехом использованы для диагностики различных заболеваний желчных путей, которыми, как показывает практическая медицина, зачастую страдает большое количество людей.
|
