|
Опухоли и опухолеподобные заболевания скелета
Новообразования костей по степени их биологической активности подразделяются на доброкачественные и злокачественные, а по последовательности возникновения - на первичные и вторичные. Опухоли костей нередко наблюдаются у детей и в молодом возрасте. В настоящее время существует более 50 классификаций опухолей костей, из которых наиболее удобна гистогенетическая классификация, разработанная Т. П. Виноградовой (1960). Согласно этой классификации, различают опухоли, происходящие из хрящевой ткани, костной ткани (остеогенные), из ткани хорды, соединительной ткани, жировой ткани, развивающиеся из сосудистых элементов, ретикулярной ткани, нервной ткани, первичные эпителиальные опухоли, одонтогенные опухоли, опухоли невыясненного характера и пограничные процессы.
Как видно из приведенной классификации, опухолевые поражения костей чрезвычайно разнообразны. Мы же ставим перед собой цель рассмотреть только отдельные, наиболее часто встречающиеся у детей доброкачественные и злокачественные заболевания костей.
В целом при доброкачественных опухолях костей, растущих преимущественно кнаружи, рентгенологическая картина характеризуется правильной формой добавочного костного образования, определенным структурным рисунком, четкостью контуров, резкой отграниченностью от остального массива кости, иногда наличием ножки и медленным ростом. В случаях локализации патологического процесса в губчатом костном веществе отмечаются перестройка костной структуры, изменение размеров, формы и контуров костей.
Злокачественные новообразования на рентгенограммах чаще всего отображаются разрушением костной ткани. Очаги деструкции имеют неправильную форму, нечеткие изъеденные контуры. В окружающей костной ткани отмечается беспорядочный структурный рисунок. Наблюдается или остеолиз, или патологическое костеобразование. Скорость нарастания патологических изменений значительна.
Некоторые доброкачественные опухоли костей. Более типичны для детского возраста. Из группы хрящевых опухолей чаще обнаруживаются у подростков хондромы. В зависимости от расположения их по отношению к кости различают центральные хондромы (энхондромы) и периферические (энхондромы). Наиболее частая локализация их - короткие трубчатые кости кистей и стоп. В большинстве случаев хондромы бывают множественные. Клиническая картина характеризуется утолщением костей, иногда патологическими переломами, но чаще всего течение хондром бессимптомное.
Рентгенологически при центральном расположении опухоли наблюдается «вздутие» кости, изменение структуры в виде чередований участков просветлений и точечных обызвествлений. При росте опухоли из поверхностных слоев кости основная масса выступает наружу и внутри у нее выявляются мелкокрапчатые и сетевидные обызвествления.
Хондробластома (опухоль Кодмена) наиболее часто встречается в возрасте от 10 до 20 лет. Клиническая картина определяется в основном локализацией опухоли. При осмотре ребенка выявляется небольшая припухлость в области пораженной кости. Нередко наблюдаются хромота и умеренные боли.
Рентгенологическое исследование обнаруживает отдельные округлые или овальные очаги разрежения, расположенные эксцентрично в метафизах или эпифизах длинных трубчатых костей. Обычно в области просветлений видны мелкие костные вкрапления. Окружающая костная ткань уплотнена.
Из собственно костной ткани нередко развиваются доброкачественные опухоли - остеомы, которые могут состоять из одного губчатого вещества, из губчатого и компактного вещества и одного компактного вещества. Клинически в основном течение опухолей бессимптомное. При больших размерах остеом возникает косметический дефект. Остеомы почти всегда развиваются в крае кости, часто имеют ножку, сидящую на неизмененной костной основе. Всегда единичны.
Рентгенологическая диагностика пе представляет трудностей. Опухоль имеет определенный и четкий костный рисунок, непосредственно связанный со структурой кости. Окружающий корковый слой плавно переходит на подлежащую кость. Отсутствуют остеопороз и деструкция.
Злокачественные опухоли. Прежде всего к ним относится остеогенная саркома. Морфологически встречаются саркомы с выраженной остеопластической наклонностью и опухоли, в которых клетки утрачивают способность продуцировать костное вещество. Первые относятся к остеосклеротическому варианту, вторые - к остеолитическому. Ведущим клиническим симптомом остеогенных сарком являются боли, усиливающиеся по ночам. Кожа над опухолью напряжена, горяча на ощупь, с расширенными подкожными венами. Функция конечности нарушена. Нередко отмечается гематогенное метастазирование в легкие. По клиническому течению различают два вида остеогенных сарком: быстро развивающиеся (короткий анамнез), и медленно растущие (анамнез 5 - 7 мес).
В рентгенологическом изображении для остеолитических сарком характерен костный дефект с неровными изъеденными контурами, быстро распространяющийся в глубь кости. Корковый слой кости разрушается. Опухолевая ткань отодвигает надкостницу и приводит к образованию периостального козырька. Иногда определяются патологические переломы. Обычно эпифизарный и суставной хрящи оказываются барьером для распространения опухоли в сторону сустава.
При остеосклеротической саркоме отмечается выраженное патологическое костеобразование. В результате развития опухоли кость веретенообразно утолщается и уплотняется. Происходит отслойка надкостницы с образованием периостального козырька и периостальных спикул. Чаще в центральных отделах опухоли выявляются бесформенные участки обызвествлений (рис. 118). Оба вида сарком сопровождаются резко выраженным остеопорозом.
Рис. 118. Рентгенограмма левого коленного сустава ребенка 14 лет. Остеогенная остеобластическая саркома. Бедренная кость в дистальном метадиафизе имеет значительное уплотнение костной структуры. Кортикальный слой разрушен. Периостальный козырек. Игольчатый периостоз. Уплотнение и увеличение в объеме прилежащих тканей.
Большое значение в детской костной онкологии принадлежит саркоме Юинга, так как основной контингент, поражаемый ею, составляют дети, подростки и молодые люди. Патологические изменения, вызываемые этой опухолью, чаще всего локализуются в диафизах длинных трубчатых костей. Первыми клиническими проявлениями саркомы Юинга являются тупые боли, которые носят перемежающийся характер. Появляются общая слабость и недомогание, иногда повышается температура, отмечаются лейкоцитоз и увеличена СОЭ.
Рентгенологически устанавливается расширение костномозгового канала. Распространение опухоли на корковый слой кости вызывает его разрыхление. Происходят отслойка периоста и его окостенение. В оссифицированную надкостницу прорастает опухоль с образованием нового слоя костного вещества и формируется «луковичный» периостит. Нередко при саркоме Юинга возникают и периостальные спикулообразные изменения. Распространяясь на губчатое костное вещество, опухолевые массы вызывают разрежение костной ткани с отдельными очагами реактивного остеосклероза (рис. 119).
Рис. 119. Схема рентгенограммы левой плечевой кости. Опухоль Юинга. Деструкция костной ткани в средней трети диафиза. Разрушение коркового слоя. Слоистые периостальные наслоения. Увеличение в объеме прилежащих мягких тканей.
В 1939 г. из группы сарком Юинга была выделена в самостоятельную нозологическую форму ретикулосаркома. Наиболее часто она локализуется в метафизах длинных трубчатых костей. Клинически опухоль проявляется постоянными, постепенно усиливающимися болями. Иногда наблюдаются местные воспалительные явления, ускорение РОЭ, лейкоцитоз. При генерализации заболевания весьма часто встречается метастазирование в позвонки, кости таза.
Рентгенологически характерно наличие деструктивных изменений в пораженных костях. Деструкция представлена множеством мелких округлых и продолговатоовальных очагов разрушения костной ткани, имеющих нечеткие контуры. Патологически измененный отдел кости имеет вид источенного червями. Реже встречается крупноочаговая деструкция. При этом выявляется округлый, четко отграниченный очаг поражения с сопутствующим склерозом. Необходимо подчеркнуть, что такие изменения обычно наблюдаются в костях таза. В целом для ретикулосарком характерен большой мягкотканный компонент опухоли, который выявляется на уровне поражения кости.
Иногда у детей могут происходить изменения в костях, вызванные лимфогранулематозом, которые имеют первичнокостную локализацию или, гораздо чаще, возникают при распространении процесса из прилежащих пораженных лимфатических узлов. Решающее значение в ранней диагностике этого заболевания принадлежит рентгенологическому исследованию.
Изменения, вызываемые в пораженной кости лимфогранулематозом, встречаются в двух формах: разрушения костной структуры и остеосклероз. Деструктивный характер изменений костной ткани в зависимости от величины участков поражения может быть очаговым и сливным. Очаги остеолиза множественны, имеют неправильную форму и нечеткие, неровные контуры. Кортикальный слой истончается, разрушается. Вследствие слияния очагов деструкции образуются обширные дефекты костной ткани. Пролиферативные изменения встречаются реже, чем деструктивные, имеют характер неравномерного или диффузного остеосклероза. Иногда наблюдается сочетание деструктивных и пролиферативных процессов.
По частоте локализации костного лимфогранулематоза на первом месте находится позвоночник, в котором преимущественно поражаются поясничный и грудной отделы. Тела позвонков сохраняют форму или же частично сплющиваются спереди. Нередко определяются краевые дефекты с изъеденными, подрытыми контурами. Гранулематозная ткань может вызывать большое разрушение губчатого вещества позвонка, и тогда происходит патологический компрессионный перелом. Межпозвонковые хрящевые диски, как правило, не разрушаются. В длинных трубчатых костях изменения обычно локализуются в метафизах в виде округлых участков деструкции, которые иногда разрушают корковый слой. Может наблюдаться периостальная реакция в виде линейного периостоза. Изменения периоста наиболее интенсивны при локализации процесса в диафизах и незначительны в случае поражения метафизов.
Лейкозы отличаются прогрессирующим увеличением кроветворной ткани. Рентгенологически выявляются множественные очаги остеолиза, локализующиеся в метафизах длинных трубчатых костей и в кортикальном слое - диафизов. У детей раннего возраста наиболее характерна локализация описанных изменений в костях таза, грудных и поясничных позвонках.
Вторичные костные опухоли бывают у детей реже, чем у взрослых. Чаще всего метастазируют в кости саркомы Юинга, остеогенные саркомы, нейробластомы, гипернефромы, ретинобластомы.
Клинически, как и при других злокачественных поражениях костей, метастазы вызывают боли. Появляется припухлость, развивается тугоподвижность суставов, происходят патологические переломы. Рентгенологически известны два основных типа метастазов: остеолитические (деструктивные) и остеопластические (склеротические). Для первых характерны очаги деструкции, остеолиз, разрушение коркового слоя (рис. 120), для вторых - образование участков уплотнения костной структуры, патологическое костесозидание, расширение компактного слоя.
Рис. 120. Рентгенограмма костей голени. Метастаз опухоли в большеберцовой кости. Очаг остеолитической деструкции. Корковый слой кости местами разрушен. Незначительное «вздутие» кости.
|
| Категория: Детская рентгенология | (19.06.2015)
|
| Просмотров: 3690
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
