У беременных происходят специфические изменения функции почек, однако морфологическое изучение этих органов не выявляет каких-либо особенностей. При нормальной беременности исследование (в том числе электронно-микроскопическое) ткани почек, полученное путем прижизненной биопсии, никаких видимых изменений в паренхиме не обнаруживает. Некоторые исследователи обращают внимание лишь на расширение капилляров в клубочках, сочность клубочкового эпителия.
Физиологической беременности свойственны выраженные функциональные изменения мочевыводящих путей. Значительно расширяются почечные лоханки и мочеточники. Последние не только расширяются, но и удлиняются. Такой мочеточник как бы не помещается в своем ложе и петлеобразно изгибается. Перегибы чаще наблюдаются в месте перехода верхней трети мочеточника в среднюю. Помимо расширения происходит нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников, что также способствует их растяжению и удлинению. Friedberg (1980) обнаружил рентгенологически расширение мочеточников и почечных лоханок у 90% здоровых беременных. Эти изменения развиваются на 4 месяце беременности и сохраняются в течение 12 недель после родов.
Объем лоханок увеличивается с 5 - 10 до 50 мл и даже 100 мл. В результате такой дилатации лоханок и мочеточников объем «мертвого пространства» увеличивается в 2 раза. Расширение мочевыводящих путей больше выражено у первобеременных, особенно с правой стороны. Обнаруживаемое в положении женщины на спине расширение мочеточников исчезает, если больная принимает коленно-локтевое положение. Тонкие стенки мочеточников во время беременности становятся резко гипертрофированными, и мочеточники превращаются в ригидные трубки. Развивается гиперплазия мышечной и соединительнотканной оболочек мочеточников, повышенная их васкуляризация, возникает отек. Сократительная деятельность мочеточников нарушается, перистальтические волны становятся редкими.
Дилатация и гипокинезия мочевыводящих путей начинаются в 6 - 8 недель беременности, достигают максимума в 18 - 20 недель и заметно уменьшаются к 28-й неделе. У некоторых беременных с 10 - 12 недель наблюдается опущение почек на 1,5 - 2 и даже 3 поясничных позвонка, нефроптоз больше выражен справа. Спустя 1,5 - 2 месяца после родов почки возвращаются в первоначальное положение [Григорян В. А., 1981].
Эти функциональные изменения, связанные с нарушением моторной деятельности мускулатуры чашечек, лоханок и мочеточников, способны вызвать болевые ощущения в области почек, привести к образованию пиелоэктазии, гидронефроза и предрасполагают к возникновению пиелонефрита, облегчая проникновение инфекции из мочевого пузыря вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Причиной расширения мочевыводящих путей может быть механическое сдавление мочеточника беременной маткой или головой ребенка. Однако дилатация появляется еще в ранние сроки беременности (5 - 6 недель), когда матка невелика. Кроме того, расширение мочеточников и лоханок наблюдается и при поперечном положении плода, когда механическое сдавление мочеточников головой ребенка исключается. Расширение мочевыводящих путей отмечено при пузырном заносе. В эксперименте расширение лоханок и мочеточников достигается введением больших доз прогестерона и эстрогенов. Таким образом, в первой половине беременности не механический, а гормональный фактор является причиной дилатации лоханок и мочеточников. В дальнейшем роль механического фактора становится несомненной. Расширение мочевыводящих путей постепенно исчезает после родов.
Во время беременности создаются условия для патологических рефлюксов. Обычно моча, поступающая по мочеточнику в мочевой пузырь, не может двигаться ретроградно из пузыря в лоханку, так как мочеточник проходит через стенку мочевого пузыря в косом направлении, и при наполнении мочевого пузыря устье мочеточника сдавливается. В случае нарушения нервно-мышечного тонуса мочеточникового устья у беременных иногда может произойти забрасывание мочи из пузыря вверх по мочеточнику, что способствует развитию пиелонефрита.
В последние десятилетия убедительно показано, что кровоснабжение почек существенно изменяется во время беременности. Особенностью почечного кровотока является увеличение его в первом триместре беременности и постепенное уменьшение в дальнейшем. Начальное увеличение почечного кровотока достигает 30 - 50%по сравнению с показателями у небеременных, а к концу беременности он может быть даже ниже, чем у небеременных. По нашим данным, у здоровых небеременных женщин почечный кровоток составляет 1100 мл/мин. В 1 триместре беременности он увеличивается до 1460 мл/мин, во 2 равен 1150 мл/мин, в 3 - 1050 мл/мин; в последние 3 недели перед родами почечный кровоток уменьшается до 820 мл/мин [Шехтман М. М., 1972].
Причины резкого увеличения кровоснабжения почек в начале беременности окончательно не выяснены. Т. В. Бездетко (1990) полагает, что это отчасти связано с повышением синтеза простагландина Е. Во всяком случае, это увеличение не зависит от изменения общей гемодинамики у беременных. Возрастание объема циркулирующей крови и сердечного выброса происходит постепенно и достигает максимума на 8 - 9 месяце беременности, а не в 1 триместре. В нормально функционирующих почках кровоток превышает потребности, необходимые для их питания, поэтому снижение почечного кровотока может рассматриваться как приспособительная реакция, которая дает возможность другим органам получить дополнительное количество крови. Почечная фракция минутного объема крови, достигающая в 1 триместре 25 - 27%, в дальнейшем уменьшается в связи с оттоком крови к матке и плаценте; кровоснабжение этих органов в течение беременности нарастает за счет уменьшения кровоснабжения почек.
В регуляции почечного кровотока важную роль играет симпатико-адреналовая система. Возможно, с увеличением продукции адреналина в конце беременности связано уменьшение почечного кровотока в этот период.
Снижение почечного кровотока может стать причиной активации юкстагломерулярного аппарата почек и гиперсекреции ренина - фермента, участвующего в становлении артериальной гипертензии. С одной стороны, при физиологической беременности уменьшение почечного кровотока не бывает столь значительным, а с другой - повышение концентрации ренина в плазме крови наблюдается закономерно уже в первой половине беременности, когда почечный кровоток существенно не изменяется. Повышение концентрации и активности ренина в плазме крови беременных связано не только с почечным, но и с плацентарным фактором, при этом важное значение имеет эстрогенная стимуляция. Интересно, что повышение уровня ренина и его производного - ангиотензина - наблюдается в крови у небеременных, принимающих оральные контрацептивы, содержащие эстрогены. Активность системы ренин - ангиотензин во время беременности не сопровождается гипертензией в связи с повышенной способностью в этот период ферментов ангиотензиназ инактивировать ангиотензин.
Кровоснабжение почек тесно связано с их функцией. Клубочковая фильтрация, как и почечный кровоток, увеличена в 1 триместре на 30 - 50%, а затем постепенно снижается. Направленность изменений почечного кровотока и клубочковой фильтрации во время беременности одинакова, но строгого параллелизма в выраженности этих изменений не отмечается. По нашим данным, у здоровых небеременных клубочковая фильтрация составляет 105 мл/мин, в 1 триместре беременности она повышается до 135 мл/мин, во 2 снижается до 115 мл/мин, в 3 - до 110 мл/мин, в последние 3 недели перед родами - до 90 мл/мин.
Gibson (1973) обратил внимание на тот факт, что у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (мертворождения, выкидыши) увеличение клубочковой фильтрации почек и объема плазмы во время беременности мало выражено. Автор делает вывод, что между изменением основных физиологических функций организма беременной и развитием плода существует тесная связь. Уровень клубочковой фильтрации имеет для беременной женщины важное прогностическое значение. Снижение клубочковой фильтрации до 30 - 20 мл/мин при любом заболевании почек определяет плохой прогноз; желательно, чтобы клиренс креатинина был не ниже 70 - 50 мл/мин [Ариас Ф., 1989].
Причинами начального увеличения и последующего снижения клубочковой фильтрации во время беременности являются, наряду с изменением почечного кровотока, расширение афферентных артериол клубочков или, наоборот, некоторое сужение эфферентных артериол клубочков почек в начале беременности, а также уровень фильтрационного давления. Величина фильтрационного давления представляет собой разность между гидростатическим давлением крови в клубочковых капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением нефильтрующихся белков плазмы. Фильтрационное давление постепенно повышается во время беременности, так как коллоидно-осмотическое давление вследствие гидремии уменьшается к концу 2 триместра с 30 мм рт. ст., каким оно было до беременности, до 16 мм рт. ст., а сопротивление кровотоку в сосудах почек постепенно увеличивается почти в 1,5 раза, хотя и не превышает максимальных для небеременных величин.
Гормональные сдвиги в организме беременной также играют большую роль в регуляции клубочковой фильтрации. Увеличение фильтрации в начале беременности может быть связано с высокой продукцией хориального гонадотропина, последующее снижение клубочковой фильтрации - со снижением титра этого гормона и с нарастанием количества 17-гидроксикортикостероидов плацентарного происхождения.
Фильтрационная фракция во время беременности возрастает с 0,155 в 1 триместре до 0,164 во 2 и 0,170 в 3 [Шехтман М. М., 1972]. Увеличение ее к концу беременности является своеобразной компенсаторной реакцией. По мере уменьшения количества плазмы крови, протекающей через почки, возрастает ее часть, фильтрующаяся клубочками из сосудистого русла в провизорную мочу. Благодаря этому клубочковая фильтрация в конце беременности значительно превышает уровень, при котором возможно возникновение недостаточности выделения азотистых шлаков.
Согласно нашим данным, канальцевая реабсорбция на всем протяжении беременности остается без видимых изменений. Уменьшение клубочковой фильтрации при почти неизменной канальцевой реабсорбции солей и воды способствует задержке жидкости в организме, что наблюдается в конце беременности. Последнее обусловливает уменьшение диуреза и появление небольших отеков на ногах. Некоторые исследователи связывают задержку в организме натрия и воды при физиологической беременности не только с уменьшением клубочковой фильтрации, но и с увеличением канальцевой реабсорбции почек.
Водно-солевой обмен во время физиологически протекающей беременности существенно изменяется. Увеличивается общее содержание воды в организме за счет накопления внеклеточной жидкости в сосудах и интерстициальном пространстве. Количество жидкости в организме беременной женщины может возрасти на 7 л, причем вода, содержащаяся в организме плода, плаценте, амниотической жидкости, матке, молочных железах и крови матери, составляет только 5,8 л.
При нормально развивающейся беременности концентрация натрия и калия в крови и выделение электроцитов с мочой находятся в пределах нормы. В конце беременности натрий накапливается во внеклеточной жидкости, эквивалентно увеличивая ее объем. За время беременности в организме задерживается около 20 - 50 г натрия.
Эффективная осмотическая концентрация (осмоляльность) внеклеточной жидкости изменяется практически параллельно концентрации в ней натрия, который вместе со своими анионами обеспечивает не менее 90% ее осмотической активности. Поскольку содержание натрия в плазме крови при физиологической беременности равно таковому у небеременных, осмотическое давление остается нормальным. Это мнение не разделяют В. Н. Серов с соавторами (1989). По их данным, во время беременности происходит снижение осмоляльности плазмы крови при одновременном уменьшении количества электролитов, от содержания которых зависит осмоляльность. М. Н. Кочи с соавторами (1986) также нашли снижение осмоляльности плазмы на 10 ммоль/кг по сравнению с уровнем до беременности. Они полагают, что это снижение происходит за счет уменьшения содержания альбумина в плазме.
При физиологической беременности осморегулирующая и волюмрегулирующая функции почек претерпевают противоположные изменения, направленные на адаптацию организма к новому для него состоянию. Изменение волюмрегулирующей функции почек способствует ретенции натрия и гиперволемии, что необходимо для обеспечения кровоснабжения матери и плода. Одновременно при этом осмотически активные вещества (конечные продукты обмена веществ матери и плода неэлектролитной природы) усиленно выводятся почками, в основном, благодаря клубочковой фильтрации. Осморегулирующая функция почек эффективно обеспечивает гомеостаз при спонтанном диурезе и гипергидратации [Гоженко А. И., Дикусаров В. В., 1986].
Существенно значение в электролитном обмене калия. Этот катион располагается в основном внутри клетки (95%). Увеличение содержания калия способствует пролиферации ткани. За время беременности количество калия увеличивается почти на 30%.
Регуляция водно-солевого обмена осуществляется, главным образом, альдостероном - минералокортикоидным гормоном коры надпочечников и антидиуретическим гормоном гипофиза (АДГ). Оба гормона при своем взаимодействии восстанавливают нарушенный гомеостаз. Потеря организмом жидкости,(гиповолемия), стимулирует через объемные .рецепторы секрецию альдостерона, в результате чего происходит задержка натрия в организме и повышается осмотическая концентрация внеклеточной жидкости. Повышенная осмоляльность через возбуждение осморецепторов вызывает секрецию АДГ, который, понижая диурез, задерживает в организме воду. При этом восстанавливаются нормальный уровень осмотической концентрации и общий объем воды в организме.
Среди механизмов экскреции натрия главная роль принадлежит процессам реабсорбции. Основная масса профильтрованного натрия реабсорбируется в проксимальных отделах канальцев почек. В дистальных отделах путем факультативной реабсорбции происходит регуляция натрийуретической функции почек. Эту регуляцию осуществляет альдостерон. Хотя на канальцевую реабсорбцию натрия наряду с альдостероном могут влиять изменения в нервной системе, уровни вазопрессина и окситоцина, все же основным регулятором этого процесса является альдостерон.
Существует мнение, что в экскреции почками натрия, кроме изменения фильтрационного заряда натрия и альдостерона, принимает участие еще один - «третий» - фактор. По способности усиливать экскрецию натрия его назвали натрийуретическим фактором. Появляясь в крови при увеличении объема внеклеточной жидкости,. он усиливает выделение из организма натрия, угнетая проксимальную реабсорбцию. Н. Н. Пахмурная и Н. Е. Сизых (1974) считают, что угнетение натрийуретической реакции почек в ответ на увеличение внеклеточного пространства, а также ретенция натрия почками в процессе беременности свидетельствуют о нарушениях волюмрегуляции, и в определенной степени обусловлены нарушением продукции или активации натрийуретического фактора.
Осмотическое давление внутренней среды очень устойчиво. Это постоянство обеспечивается регуляцией не только натрийуреза, но и гидруреза. Гидрурез совершается при помощи антидиуретической системы, основным элементом которой является осморегулирующий рефлекс. Изменения осмотического давления в жидкостях организма возбуждают осморецепторы переднего гипоталамуса, откуда сигнал передается на нейрогипофиз, регулирующий увеличение или уменьшение выделения вазрпрессина. В результате этого жидкость выделяется из организма или, наоборот, задерживается в нем.
У некоторых женщин (у 30 - 50%, по сводным данным М. Н. Кочи с соавт., 1986) во время беременности наблюдается глюкозурия. Вдвое чаще, чем глюкозурию, удается обнаружить лактозурию. Сахар в моче определяется преимущественно в первой половине беременности. После родов глюкозурия быстро исчезает, в то время как лактозурия отмечается почти у всех женщин. Причиной глюкозурии беременных является увеличение клубочковой фильтрации глюкозы, превышающей максимальную реабсорбцию ее канальцами, поскольку канальцевая реабсорбция глюкозы либо остается неизменной, либо несколько уменьшается. Глюкозурия беременных не является симптомом сахарного диабета (нарушение углеводного обмена отсутствует, содержание сахара в крови нормально). Лактоза продуцируется главным образом в молочной железе. В кишечнике новорожденного происходит ферментативный гидролиз лактозы на фруктозу и галактозу, из которых синтезируются глюкопротеиды и глюколипиды. Лактоза не реабсорбируется почечными канальцами, поэтому она часто определяется в моче, особенно в период лактации.
Во время беременности из организма в повышенном количестве выделяются с мочой аминокислоты (гистидин, аргинин, треонин и глицин), в меньшей степени лизин и фенилаланин, и незначительно - метионин, валин, изолейцин и лейцин. Особенно велика экскреция гистидина. Повышение его уровня в моче служило в свое время даже тестом на наличие беременности.
Почки участвуют в поддержании кислотно-щелочного баланса организма путем регуляции реабсорбции и секреции бикарбоната, аммиака и титруемой кислоты. НСОз почти полностью реабсорбируется, а при образований избытка экскретируется с мочой. Выделение почками нелетучих кислот сопровождается реабсорбцией катионов, при этом место натрия занимает ион водорода, поступивший в просвет нефрона. Концентрация ионов водорода в моче может быть в 300 раз больше, чем в плазме крови, значительно увеличивая кислотность мочи. Почки экскретируют около 100 мэкв нелетучих кислот, а при умеренном компенсированном метаболическом ацидозе, свойственном беременности, еще больше. Аммиак диффундирует в просвет нефрона, где соединяется с ионом водорода и превращается в ион аммония, замещающий реабсорбируемый натрий.
Наиболее частым и ранним проявлением нарушения кислотно-щелочного состояния при болезнях почек является ацидоз. Он особенно выражен у больных хроническим пиелонефритом, поскольку это заболевание связано преимущественно с поражением канальцев почек. Секреция аммиака и водородных ионов, зависящая от функции канальцев, у больных пиелонефритом снижается чаще и в большей степени, чем при гломерулонефрите. При разных формах гломерулонефрита ацидоз бывает выражен в различной степени. У больных хроническим гломерулонефритом, протекающим с изолированным мочевым синдромом, меньше выражены явления ацидоза. При нефротической и гипертонической формах гломерулонефрита в той фазе заболевания, когда функция почек еще не нарушена, наблюдаются сравнительно высокие цифры секреции аммиака и водородных ионов. Ацидоз более выражен и выявляется чаще при остром, чем при хроническом, гломерулонефрите. Почечный ацидоз имеет сложный характер, и его нельзя объяснить только снижением кислотовыделительной функции почек.
В конце беременности, обычно после 31-й недели, функция почек изменяется в зависимости от положения тела женщины. В горизонтальном положении (на спине) уменьшается диурез, на 20% ниже становятся показатели почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Обычно это связано с развитием синдрома нижней полой вены. Он объясняется давлением беременной матки на нижнюю полую вену, что препятствует оттоку крови. Давление в венах ног значительно повышается, приток крови к сердцу резко сокращается, вследствие чего уменьшается сердечный выброс, падает артериальное давление, может развиться обморочное состояние. Снижаются почечное кровообращение и образование мочи. Минутный диурез может уменьшиться на 60%, выделение натрия - на 44 и хлоридов - на 38% по сравнению с теми же показателями при положении на боку. В ортостатике у здоровых беременных кровоснабжение и выделительная функция почек изменяются несущественно.
