Контрацепция, являющаяся основным методом регулирования рождаемости, в ряде случаев позволяет избежать смертельного риска женщинам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, в других случаях она позволяет им избежать риска ухудшения состояния их здоровья. Молодым женщинам, у которых возможно хирургическое или консервативное лечение заболевания сердца или сосудов, контрацепция позволяет избегать несвоевременной беременности до проведения операции или эффективного медикаментозного лечения. Следует иметь в виду, что аборт далеко не всегда безопасен, а стерилизация - вмешательство с необратимыми последствиями, иногда вызывающее и психическую травму. Учитывая все это, врач должен рекомендовать больной адекватный способ контрацепции.
К сожалению, этого не всегда удается добиться. Так, по наблюдениям J. Mlczoch и соавторов (1982), 50% больных с врожденным пороком сердца вообще не предохраняются от беременности, большинство из числа предохраняющихся принимают противозачаточные пилюли, что при многих сердечно-сосудистых заболеваниях представляет повышенный риск ряда осложнений.
Существует немало противозачаточных средств, но стопроцентной гарантии, очевидно, не дает ни одно из них. Некоторые из этих средств небезвредны, а некоторые и опасны для женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
К наиболее простым методам контрацепции относятся прерванное половое сношение и воздержание от половых сношений в определенные дни менструального цикла. Но эти способы нельзя считать достаточно приемлемыми: первый нередко вызывает в конце концов невротизацию одного или обоих супругов, второй можно считать эффективным лишь тогда, когда контроль за сроками овуляции осуществляется с помощью регулярного измерения по утрам ректальной температуры, что женщинам довольно быстро надоедает. Метод расчета «безопасных дней», давно предложенный Огино и Кнауссом, мало надежен, и его не следует рекомендовать.
Старый метод вставления во влагалище правильно подобранного женского презерватива - диафрагмы - при хорошем овладении им пациенткой и одновременном применении спермицидов (шариков, суппозиториев, пенистых таблеток, кремов, паст, желе, губок), обладает довольно высокой эффективностью и абсолютно безвреден для женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, но, к сожалению, все же не дает стопроцентной гарантии предохранения от беременности.
К механическим средствам относятся и подбираемые врачом по размерам шейки матки металлические шеечные колпачки Кафки, а также влагалищные резиновые колпачки КР. В последние годы их применяют все реже и реже. Но в США вновь вернулись к применению шеечных колпачков, заполняемых спермицидным кремом или желе и оставляемых на шейке матки не более чем на 36 ч.
Современным механическим способом контрацепции являются так называемые внутриматочные средства (спираль, петля, бант, «зонтик») - приспособления, вводимые в матку врачом однократно на длительный срок. Они могут быть инертными и содержащими медь, а также выделяющими гормоны (эстрогены и прогестины). Содержащие медь внутриматочные средства уменьшают риск воспалительных осложнений, кровопотери при менструациях и частоту экспульсий. Добавление серебра в их состав продлевает длительность ношения внутриматочного средства.
Правильное пользование внутриматочными средствами позволяет относительно надежно регулировать деторождение, но для женщин, страдающих рядом заболеваний сердца, их применение требует осторожности. Болевые ощущения и довольно значительные кровопотери во время менструаций (иногда и вне их) не являются еще основными противопоказаниями для применения этого средства при сердечно-сосудистых болезнях, хотя избыточные менструальные кровотечения у больных со стенозом легочной артерии или с синдромом Эйзенменгера могут вести к синкопальным эпизодам. Наличие инородного тела в матке в 20 - 75% случаев вызывает воспалительные изменения в эндометрии и тканях шейки матки, что угрожает развитием инфекции и обусловливает хрупкость капилляров в верхних слоях эндометрия. В связи с этим внутриматочные противозачаточные средства не следует применять при заболеваниях или аномалиях сердца и сосудов, которые могут осложниться бактериальной инфекцией (бактериальный эндокардит в анамнезе, ревматические пороки митрального и аортального клапанов, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока, синдром Эйзенменгера и др.), и при заболеваниях и состояниях, требующих длительного лечения антикоагулянтами (тромбофлебиты, наличие искусственных клапанов сердца и др.). Очевидно, внутриматочные противозачаточные устройства наиболее приемлемы при артериальных гипертониях.
Гормональные противозачаточные таблетки или пилюли, получившие довольно широкое распространение (в индустриально развитых странах 20 - 40% женщин детородного возраста принимают внутрь гормональные контрацептивы) и одобрение женщин, оказались не столь уж безобидными. Опыт их применения показал, что нередко под действием этих препаратов возникает эндотелиальная и интимальная гиперплазия, снижается толерантность к углеводам (что представляет особую опасность для страдающих сахарным диабетом, а также для тучных женщин); нарушается липидный обмен: снижается содержание холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и фракции ЛПВП2, а также апо(а), увеличивается содержание триглицеридов, общего холестерина и апо(b) (что представляет дополнительный риск развития атеросклероза для женщин с гиперлипопротеидемией). В результате повышенной секреции ангиотензина и альдостерона обычно происходит задержка натрия и воды в организме с увеличением минутного объема сердца, и в некоторых случаях возникает гипертония (системная и легочная); как правило, повышается способность тромбоцитов к адгезии и к агрегации, снижается фибринолитическая активность (уменьшается содержание антитромбина 3 и протеина С) и активируется свертывающая система крови (повышается содержание 6, 8, 9 и 10 факторов, а также фибриногена), что угрожает возникновением тромбоэмболий как в венозной, так и в артериальной системе. Эпидемиологические исследования показали, что частота возникновения тромбоэмболических осложнений зависит от доз содержащихся в контрацептивах компонентов, и что эстрогены могут способствовать возникновению этих осложнений как в артериальной, так и венозной системе, а гестагены - только в артериальной системе. Под влиянием эстрогенов могут возникать панкреатит и узловая гиперплазия печени, ослабляется антикоагулирующее действие кумариновых производных; возможно, наконец, развитие нервно-вегетативной дистонии с явлениями психической депрессии. Тромбоэмболические (в коронарных и мозговых артериях) осложнения возникают чаще у женщин старше 25 лет (и особенно старше 40 лет), и наиболее часто - у курящих женщин. По обобщенным данным 11 международных исследований, при пользовании гормональными контрацептивами риск возникновения ишемии мозга увеличивается в 3,5 раза, а кровоизлияния в мозг - в 1,5 раза. Курение же повышает этот риск еще в 3 раза. В большом проспективном исследовании установлено, что достоверно повышена у принимающих гормональные контрацептивы и частота возникновения эмболии легочной артерии, а также тромбоэмболий тазовых вен и глубоких вен ног. В качестве причины возникновения этих осложнений предполагают возникновение антител к синтетическим половым гормонам. В частности, при сосудистых осложнениях у 90% женщин, принимавших этинилэстрадиол, были обнаружены антитела к этому гормону. А этот гормон является в настоящее время чаще всего используемым для контрацепции естественным и наиболее активным эстрогеном. Во всяком случае, в те времена, когда в составе противозачаточных средств были высокие дозы эстрогенов, риск возникновения так называемых «идиопатических» (неожиданных) венозных тромбозов и тромбоэмболий был повышен в 6 - 7 раз, с уменьшением содержания эстрогенов риск остается повышенным, но в 2 раза.
Побочные эффекты гормональных препаратов связывают с действием эстрогенов, и поэтому в современных противозачаточных таблетках их содержание стараются свести к минимуму, уменьшая соотношение эстроген/гестаген от 1:4 - 5 до 1:30 - 50, или же используют иногда непрерывный метод приема (менее эффективный) минимальных доз только гестагенов, так называемых минипилюль. Хотя увеличение содержания гестагенов в гормональных контрацептивах ведет к повышению частоты возникновения артериальной гипертонии, на частоте венозного тромбоза это увеличение содержания гестагенов не сказывается, но неблагоприятно влияет на липидный обмен. Следует отметить, что в некоторых исследованиях все же была выявлена тенденция к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости (включая ИБС и инсульт) с увеличением доз гестагенов в комбинированных препаратах. В последнее время в качестве гестагенного компонента в комбинированных препаратах все чаще используют левоноргестрол, проявляющий биологическую активность на уровне рецепторов без предварительных метаболических превращений и оказывающий сильное гестагенное действие на эндометрий. При последовательном методе (тоже недостаточно эффективном) сначала принимают эстроген, затем эстроген и гестаген. При комбинированном методе (наиболее эффективном - менее 1% беременностей) 3 из 4 недель менструального цикла ежедневно принимают внутрь малые дозы эстрогена и гестагена (обычно прием препарата начинают с 5-го дня менструального цикла). В первое время применения этого метода дозы гормонов были стабильными - монофазные эстрогенгестагенные препараты (фемоден, микрогинон-28, ригевидон, овидон). Затем был предложен двухфазный (двухступенчатый) комбинированный метод с увеличением дозы гестагена с 12-го дня приема препаратов (антеовин). И в настоящее время оптимальным считается трехфазный (трехступенчатый) комбинированный метод гормональной контрацепции, когда во 2 фазе (с 7-го дня приема препарата) несколько увеличивают дозы и эстрогена, и гестагена, а в 3 фазе (с 13-го дня приема препарата) еще увеличивают дозу гестагена, но возвращаются к более низкой (исходной) дозе эстрогена (трирегол, триквилар, милване). Такая система, несомненно, более благоприятно действует на состояние эндометрия и влагалищного эпителия, на менструальный цикл и снижает риск воспалительных и инфекционных поражений матки и влагалища. Но пока что неясно, снижается ли при этом риск возникновения побочных действий на сердечно-сосудистую и свертывающую систему крови.
Более свободным от возможных сердечно-сосудистых осложнений считается метод непрерывного приема минимальных доз гестагенов (экслютон, микролют). Преимуществом минипилюль является то, что они не влияют существенно на свертывающую систему крови, и поэтому их возможно применять у беременных с тромбоэмболиями в анамнезе. Однако следует учитывать, что гестагены обладают анаболическим действием, влекущим за собой увеличение массы тела. А это в некоторых случаях может быть нежелательным. Кроме того, этот метод контрацепции недостаточно надежен, нередко вызывает нарушения менструального цикла и даже может привести к аменорее.
Как показали исследования, проведенные в Швеции, даже уменьшение в контрацептивных препаратах содержания эстрогенов не способствовало снижению смертности от тромбоэмболических осложнений (тромбоза глубоких вен с эмболией легочной артерии, артериальных тромбоэмболий, в том числе тромбоэмболий мозговых и коронарных сосудов).
Несколько лучше результаты исследований, проведенных в Германии. С уменьшением дозы эстрогенов снизилась частота возникновения тромбоэмболий (но они все равно составляют 20% всех побочных действий гормональных контрацептивов). Однако не исчезли случаи неблагоприятного влияния контрацептивов на регуляцию водно-электролитного обмена и артериального давления, липидный и углеводный обмен, а также возникновения или прогрессирования аденомы печени или очаговой узловой гиперплазии печени. Таким образом, снижение дозы этинилэстрадиола в контрацептивах до 30 мкг не должно быть поводом для бесконтрольного и длительного применения новых препаратов у женщин с риском сердечно-сосудистых осложнений.
Можно только надеяться, что при дальнейшем совершенствовании состава этих препаратов побочные действия их все же будут устранены, хотя едва ли можно рассчитывать на дальнейшее снижение содержания в них эстрогенов, так как это может привести к снижению противозачаточной надежности препаратов. В настоящее же время применение противозачаточных таблеток следует считать противопоказанным при артериальной гипертонии любой этиологии, при наличии в анамнезе позднего токсикоза беременных, наличии в семейном анамнезе гипертонической болезни, при сердечной недостаточности (под влиянием эстрогенов увеличиваются объем плазмы, систолический и минутный выброс, а также венозный возврат крови; нарушается водно-электролитный обмен), при наличии в анамнезе тромбозов, тромбоэмболий и при всех заболеваниях с наклонностью к тромбоэмболическим расстройствам (в том числе при многих, особенно «синих», врожденных пороках сердца, перипартальной кардиомиопатии, артериитах, флебитах, тромбофлебитах, варикозном расширении вен и мерцательной аритмии), стойких гиперлипидемиях, ревматических заболеваниях (коллагенозах), при сочетании сердечно-сосудистых заболеваний с хроническими заболеваниями печени, анемией, сахарным диабетом, ожирением и другими нарушениями обмена веществ.
Для женщин, живущих нерегулярной половой жизнью, достаточно эффективным (при строгом соблюдении сроков приема таблеток) и относительно безвредным методом предупреждения беременности может оказаться посткоитальный способ контрацепции, когда таблетку постинора, содержащую прогестин, принимают не позднее чем через 1 ч после полового сношения.
Не следует забывать и о том, что оптимальная продолжительность непрерывной гормональной контрацепции даже у здоровых молодых женщин составляет не более 1 - 1,5 лет, а если они нерожавшие, то не более 6 - 3 месяцев. Рекомендуемый иногда прием диуретиков при комбинированном методе гормональной контрацепции позволяет избежать задержки натрия и воды, но может повысить риск возникновения тромбоза. Не следует для уменьшения вероятности развития тромбозов применять одновременно с эстрогенно-гестагенными препаратами антикоагулянты, так как возникающие при этом сдвиги в свертывающей системе крови трудно поддаются учету и контролю. Препараты, содержащие 50 мкг и более эстрогенов, вообще неприемлемы для применения при наличии сердечно-сосудистых заболеваний. Резко возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений при сочетании приема гормональных контрацептивов с курением.
Инъецируемые контрацептивы (150 мг медроксипрогестерона ацетата - депопровера, вводимого раз в 3 месяца, а также нористерат) могут проявлять анаболизирующее действие, повышать АД, у многих женщин приводить к нерегулярности менструаций, что может в некоторых случаях дезориентировать женщину и снижать отдаленную эффективность контрацепции. Ранее имевшиеся опасения тератогенности и канцерогенности, основывавшиеся на применении в экспериментах больших доз препарата, не подтвердились. Существуют и комбинированные эстрогенно-гестагенные депопрепараты (циклопровера, HRP 102 и др.), применявшиеся в конце 80-х годов более чем в 80 странах. Созданы и входят в практику вводимые посредством инъекций контрацептивные микрокапсулы и микросферы, изготовляемые из частиц различного размера полимерных носителей, содержащих синтетические гормоны, выделяющиеся с определенной, постоянной для каждого из препаратов, скоростью. Из гормонов в эти микросферы включают в различных комбинациях норэтиндрон, левоноргестрел и норэтиндрон с этинил-эстрадиолом. Микрокапсулы содержат норгестимат и прогестерон. Действие их может длиться до 6 месяцев.
Появились и имплантируемые под кожу (окололопаточной области, верхней части плеча, предплечья, бедра) контрацептивы. В одной из таких систем (норплант) левоноргестрел заключают в капсулы или трубочки из силастика и имплантируют их. Контрацептивный эффект сохраняется в течение 3 - 5 лет. Возможности и целесообразность применения этих систем у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями пока что не изучались. Созданы и внтуриматочные противозачаточные устройства, содержащие резервуар из силастика. Рекомендуемая длительность использования устройства 5 лет, в течение которых ежедневно выделяется 20 мкг левоноргестрела. В отличие от обычных внутриматочных средств, новое устройство уменьшает менструальные кровопотери и редко инфицируется. Появились и влагалищные кольца из силастика, содержащие 250 - 280 мкг левоноргестрела и 180 мкг эстрадиола, которые остаются во влагалище в течение 3 недель, затем на неделю кольцо удаляется, а потом вставляется вновь. Кольцо может использоваться 6 месяцев. Есть и кольца, выделяющие ежедневно лишь 20 - 50 мкг левоноргестрела. Такие кольца могут оставаться во влагалище несколько месяцев.
И все же какие бы новые формы гормональных противозачаточных средств ни появлялись, принимая решение о возможности или нежелательности их назначения конкретной больной с определенным сердечным. или сосудистым заболеванием, надо,учитывать само наличие в этих препаратах эстрогенов и (или) прогестинов, их дозы и возможные побочные действия, вызываемые каждым из этих видов гормонов.
Следует сказать, что контрацепция требует воспитания медицинской культуры у пациенток, так как неправильное, небрежное или нерегулярное использование средств контрацепции снижает их эффективность, которая и без того не бывает абсолютной.
Существуют методы контрацепции и для мужчин. Наиболее распространенным из них является использование презервативов, при правильном применении обладающее почти стопроцентной эффективностью. Распространяющийся все шире за рубежом метод вазэктомии (или чрескожного введения в семявыносящий проток цианакрилата) нельзя считать вполне приемлемым, поскольку он является практически способом стерилизации, хотя и имеются сообщения об успешных реканализациях семявыносящего протока после ранее проведенных вазэктомий. Но после восстановления с помощью микрохирургической техники проходимости этого протока лишь в 40 - 70% случаев достигается восстановление фертильности. Создано устройство, вводимое в семявыносящий проток, дающее эффект «временной вазэктомии», при удалении которого фертильность восстанавливается. Сведений о его клиническом применении пока нет. Следует отметить, что в ряде экспериментальных исследований, в том числе и на обезьянах, было обнаружено ускоренное развитие атеросклероза после вазэктомий, связываемое с появлением после этого вмешательства противоспермальных антител (они образуются и у мужчин после вазэктомий). У людей этого побочного действия вазэктомии пока не обнаружено. Но имеются сведения, что после восстановления проходимости семявыносящего протока беременность наступает лишь от тех мужчин, у которых был невысокий титр противоспермальных антител. Теперь появилась новая тревога в связи с этим вмешательством: в ряде исследований отмечена повышенная частота возникновения опухоли яичек спустя несколько лет после вазэктомий. Некоторые авторы предполагают, что вазэктомия ускоряет развитие имевшейся ранее опухоли. В последние годы вместо вазэктомий стали производить вазоокклюзию чрескожным введением в семявыносящий проток хлорида кальция, карболовой кислоты, высокомолекулярного медицинского полиуретана. Последний возможно извлекать из протока с целью восстановления его проходимости. Попытки создания противозачаточных пилюль для мужчин, влияющих на способность спермы оплодотворять яйцо, на подвижность сперматозоидов, сперматогенез или созревание спермы, пока что не привели к успеху. Госсипол, относительно широко применяемый в Китае, дает много побочных действий, и у 25% мужчин, применявших его, привел к стойкому бесплодию. Сульфасалазин, уменьшающий количество и подвижность сперматозоидов, повышает количество морфологически аномальных сперматозоидов, что вызывает определенные опасения. Толнизамин, который уже кое-кто поспешил назвать «мужскими пилюлями», действующий подавляюще на созревание сперматогенных клеток, в эксперименте проявил нефротоксичность и вызывал значительное уменьшение размеров яичек у животных.
Конечно, для женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучшим путем избежания нежелательной беременности является разработка надежного и безвредного способа воздействия (эндогенного или экзогенного) на сперму, что позволило бы избежать риска от применения существующих средств контрацепции для женщин. Но пока что проведенные поиски мужских контрацептивных средств не дают оснований для оптимизма.
