Миокардиты разной этиологии у беременных в настоящее время наблюдаются нечасто. До 60 - 70-х гг. преобладали случаи обострения ревмокардита, в последние десятилетия, в связи с более мягким течением ревматизма, хорошей организацией профилактического лечения больных ревматизмом, относительно чаще возникают послеинфекционные (обусловленные вирусными респираторными инфекциями) миокардиты, которые не всегда распознаются из-за подчас стертого их течения. Течение миокардита при беременности прогнозировать сложно; в некоторых случаях возможно возникновение сердечной недостаточности, эмболий, тяжело текущий острый миокардит может привести к внезапной смерти. Но из этого не следует, что в каждом случае возникновения миокардита беременность следует обязательно прерывать. Прогноз и врачебная тактика зависят от этиологии миокардита, остроты, тяжести и стадии его течения, наличия в анамнезе предшествующих его обострений, возможного наличия у больной порока сердца. Следует иметь в виду, что рецидив ревмокардита может возникнуть и в послеродовом периоде и даже привести к гибели больной.
Ревмокардит
Некоторое ослабление защитных сил организма при беременности (особенно при осложненной) может обусловить обострение ревматического процесса, даже после легко протекавшего острого респираторного заболевания или обострения хронического тонзиллита. Миокардит при обострении ревматизма обычно сочетается с эндокардитом.
Клиническая симптоматика ревмокардита при беременности не отличается от обычной. Жалобы на неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, одышку при нагрузке; незначительная отечность стоп и голеней, субфебрильная температура не характерны, так как могут быть обусловлены самой беременностью. Суставные проявления болезни наблюдаются редко.
Первичный ревмокардит у беременных теперь встречается нечасто, и поэтому обычно при обострениях ревмокардита перкуссия и аускультация выявляют признаки того или иного сформировавшегося ревматического порока сердца. При первичном ревмокардите перкуторные границы сердца нормальны, иногда определяется незначительное увеличение размеров сердца. Отмечается приглушенность тонов сердца, возможно появление 3 и 4 тонов сердца. Обычно выслушивается мягкий систолический шум над верхушкой сердца (при выраженном поражении эндокарда шум более грубый и, кроме того, может появляться мягкий диастолический шум над верхушкой и в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины или во втором межреберье справа от грудины). Умеренная тахикардия не патогномонична, так как часто обусловливается беременностью.
При рентгенологическом исследовании выявляют незначительное увеличение размеров сердца или изменения, характерные для какой-либо формы порока сердца (при повторном ревмокардите). При тяжелом течении миокардита могут выявляться признаки застоя в легких.
ЭКГ может быть неизмененной. При типичном течении заболевания интервал P - Q превышает 0,2 с, изменяются зубец Р и комплекс QRS, может сместиться вниз сегмент ST и стать уплощенным, двухфазным или отрицательным зубец Т.
ФКГ регистрирует выявляющиеся при аускультации изменения.
При эхокардиографии имеются признаки ухудшения сократимости сердца (увеличение остаточных объемов желудочков в систолу и диастолу, уменьшение фракции выброса, степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу, скорости укорочения циркулярных волокон миокарда).
Диагностическая ценность ревматических проб весьма относительна.
В последние годы не было сообщений о развитии сердечной недостаточности во время беременности у больных первичным ревмокардитом. У беременных со сформировавшимся ревматическим пороком обострение ревмокардита по-прежнему таит опасность возникновения сердечной недостаточности, иногда очень быстро нарастающей.
Послеинфекционные миокардиты
Послеинфекционные миокардиты, наблюдающиеся при беременности, нередко после острых респираторных инфекций, обычно расцениваются как вирусные. Они протекают относительно легче, чем ревмокардит, но у беременных иногда имеют очень длительное течение и сопровождаются нечастой, но стойкой экстрасистолией, сохраняющейся подчас и после исчезновения других признаков заболевания [Елисеев О. М., 1982]. Послегриппозный миокардит может возникать не сразу после исчезновения катаральных явлений в носоглотке, а спустя несколько дней после этого. Вирусные миоперикардиты могут возникать и в послеродовом периоде.
Жалобы, клинические и рентгенологические признаки при послеинфекционном миокардите те же, что и при ревмокардите. Вирусным миокардитам иногда сопутствуют боли в скелетных мышцах. При вирусном миоперикардите может быть очаговое поражение миокарда с сегментарным нарушением сократимости и незначительным выпотом в полость перикарда.
На ЭКГ обычно отмечают снижение вольтажа, изменений зубца Р обычно не бывает. Почти во всех случаях отмечается двухфазность или инверсия зубца Т, причем не только в стандартных, но часто и в грудных отведениях. Сегмент ST чаще не изменен, но в некоторых случаях наблюдается подъем его. Нередко регистрируется синусовая тахикардия, а также экстрасистолия. Реже возникают мерцание предсердий и другие нарушения сердечного ритма. Часто возникают транзиторная атриовентрикулярная блокада 1 и 2 степени, нередко блокада левой ножки пучка Гиса. Полная атриовентрикулярная блокада возникает редко (но может привести к внезапной смерти).
Эхокардиографической особенностью вирусного миокардита может быть не диффузное, а сегментарное утолщение и дискинезия миокарда.
В некоторых случаях при миокардитах, особенно ревматических, возникает опасность того, что беременность ухудшит течение заболевания, хотя сами миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к развитию сердечной недостаточности (послеинфекционные миокардиты могут сопровождаться сосудистой недостаточностью). Если же миокардит осложняется мерцательной аритмией, то возникает дополнительная опасность возникновения тромбоэмболических осложнений. В исключительно редких случаях осложнением острого миокардита может стать инфаркт миокарда, обусловленный окклюзией коронарной артерии при отсутствии ее атеросклеротических изменений.
Возникновение миокардита в ранние сроки беременности и тяжелое его течение являются показаниями к прерыванию беременности, в поздние сроки беременности в таких случаях вопрос решается индивидуально. При нетяжелом течении миокардита и отсутствии сопутствующих серьезных заболеваний беременность протекает благополучно и не отягощает сердечно-сосудистую систему. При неблагоприятном течении в редких случаях возможен переход в перипартальную кардиомиопатию.
