Подострый бактериальный эндокардит
Возбудителями заболевания в 90% случаев являются стрептококки или стафилококки. Болезнь характеризуется разрастаниями (состоящими из фибрина, тромбоцитов, полиморфноклеточных лейкоцитов) различного размера и формы на створках клапанов, разрастания могут распространяться на сухожильные хорды и пристеночный эндокард. Митральный клапан поражается в 80% случаев, аортальный - в 60%, а оба - в 40% случаев. Процесс деструкции и деформации клапанов сердца у беременных может протекать столь интенсивно и скоротечно, что вскоре может развиться клапанная недостаточность, а вслед за этим и застойная сердечная недостаточность. В связи с эмболизацией микроэмболами внутримиокардиальных ветвей коронарных артерий часто возникают микроинфаркты. Подобный бактериальный эндокардит обычно поражает измененные (при приобретенном или врожденном пороке сердца) клапаны сердца, область дефектов сердечной перегородки. Беременность является одним из предрасполагающих к развитию заболевания факторов, особенно при наличии в организме беременной очагов инфекции. По данным одного из эпидемиологических исследований, у 25% беременных во влагалище обнаруживают стрептококки группы В. Это вовсе не значит, что всем им угрожает возникновение эндокардита, но эта флора не только ответственна за тяжелую инфекцию у новорожденных, но может стать причиной заболевания эндокардитом в послеродовом периоде до этого здоровых женщин.
Заболевание начинается с появления невысокой лихорадки, слабости, утомляемости, неясных мышечных болей и болей в суставах. Реже оно впервые проявляется эмболиями в сосуды мозга.
При осмотре на коже, коньюнктиве, слизистой оболочке рта обнаруживаются петехии. Через некоторое время после начала заболевания кожа приобретает бледный желтовато-землистый цвет. Проба со жгутом выявляет повышение капиллярной проницаемости и ломкость микрососудов.
При аускультации поражения сердца могут проявляться появлением шума над ранее непораженным клапаном, реже - изменением характера имевшегося до этого шума. Появление резких изменений шума бывает связано с разрывом сухожильных хорд или перфорацией створки клапана, резким нарастанием регургитации, и может сопровождаться быстрым развитием сердечной недостаточности, которая обычно развивается позже и постепенно у больных с несвоевременно начатым или неэффективным лечением.
На ЭКГ нередко обнаруживают атриовентрикулярную блокаду, чаще невысокой степени, может регистрироваться и мерцательная аритмия, но она чаще бывает обусловлена предсуществующим ревматическим пороком.
Эхокардиографическое исследование выявляет вегетации на пораженных клапанах, клапанную недостаточность, пролабирование клапанных створок, повышение их экскурсии, отрыв хорд атриовентрикулярных клапанов, абсцессы кольца аортального клапана и миокарда; в тяжелых случаях - дилатацию камер сердца и снижение сократимости миокарда.
Характерны для подострого бактериального эндокардита множественные эмболии в различные органы и ткани, наибольшую опасность представляют мозговые эмболии, хотя они обычно несмертельны. Очевидно, возникновение при этом заболевании менингита обусловливается микроэмболиями в головной мозг. Наиболее часто наблюдаются эмболии сосудов селезенки (с возникновением инфаркта ее), почек, мелких ветвей коронарных сосудов. При поражении правых отделов сердца возникают эмболии легких с развитием инфаркта их, пневмоний, абсцессов и тромбозов; возможно возникновение пневмоторакса. Нередко развивается очаговый гломерулонефрит, возникают инфаркты почек. Очень быстро развивается анемия: вначале нормохромная, потом гипохромная. СОЭ увеличена, у части больных отмечается умеренный лейкоцитоз, часто в периферической крови увеличено количество моноцитов. Существенны для подтверждения диагноза результаты посева крови, но они нередко оказываются ложноотрицательными.
В последние годы течение заболевания изменилось (могут отсутствовать многие признаки), а начало его часто бывает скрытым - своевременно диагностировать подострый бактериальный эндокардит у беременных обычно нелегко, так как субфебрильная температура, повышенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз, гипохромная анемия могут быть обусловлены самой беременностью. Очевидно поэтому у умерших от сердечной недостаточности беременных и родильниц относительно часто на аутопсии обнаруживают нераспознанный прижизненно эндокардит. Благодаря проведению профилактических мер (санация очагов инфекции, соблюдение мер асептики) заболеваемость беременных подострым бактериальным эндокардитом и летальность от него резко снизились. В настоящее время появилась особая группа больных подострым бактериальным эндокардитом - оперированные по поводу пороков сердца с протезами клапанов сердца, среди них иногда бывают и.беременные женщины. В этих случаях возбудителями инфекций часто оказываются не золотистый стафилококк или зеленящий стрептококк, а редко встречающиеся микроорганизмы, что может создавать трудности при лечении.
Тяжело протекающий, рефрактерный к терапии антибиотиками подострый бактериальный эндокардит чреват плохим прогнозом и поэтому в этих случаях во избежание летального исхода беременность следует прерывать в ранние сроки. При нетяжело протекающем, хорошо поддающемся лечению заболевании беременность может быть сохранена. Тромбоэмболические осложнения могут быть показанием для прерывания беременности, которое, однако, не свободно от риска. Беременность у женщин, ранее перенесших подострый бактериальный эндокардит, в большинстве случаев протекает благополучно, но при наличии выраженных пороков сердца может возникать сердечная недостаточность. Беременность допустима не ранее чем через 6 - 12 месяцев, после выздоровления от подострого бактериального эндокардита.
