Имеются данные о том, что выделение женских половых гормонов в больших количествах во время беременности (в частности, гормонов желтого тела) обусловливает некоторые изменения в структуре сосудистой стенки, способствует прогрессированию пороков развития сосудов, определяет неблагоприятное течение сосудистых заболеваний и довольно высокую смертность от них.
Частота расслоения аорты, а также разрыв аневризм аорты и селезеночной артерии у беременных выше, чем у небеременных женщин соответствующего возраста. 10 - 20% материнских смертей бывают обусловлены теми или иными сосудистыми катастрофами, в том числе 2 - 5% - внутричерепными кровоизлияниями. У беременных нередко появляются или прогрессируют уже имеющиеся телеангиоэктазии, может усиливаться рост артериовенозных свищей на конечностях. В некоторых случаях, когда свищи расположены вблизи от костей и сухожилий, этот рост приводит к появлению тяжелой боли, в других случаях, когда артериовенозные свищи расположены в мягких тканях, в частности в ягодицах, боли нехарактерные. Артериовенозные свищи, расположенные в тазу, по мере их прогрессирования во время беременности совокупно с увеличением матки могут давать боли, ставя акушера перед трудной дифференциально-диагностической проблемой, особенно когда эти боли настолько сильны, что дают повод заподозрить серьезные осложнения. При пороках развития сосудов спинного мозга болевые ощущения иногда вынуждают прибегать к декомпрессионному хирургическому вмешательству. Из пороков развития сосудов относительно часто в системе мозгового кровообращения имеются каротидно-кавернозные фистулы, а также артериовенозные фистулы. Отмечено возрастание частоты окклюзирования внутричерепных артерий и сонной артерии (при их поражениях) во время беременности и после родов.
Аневризмы артерий (гораздо чаще встречающиеся у женщин, нежели у мужчин) представляют серьезную угрозу для жизни беременных: летальность от разрыва аневризм может превышать 75%. В большинстве случаев обнаруживают аневризмы селезеночной артерии (разрывы наиболее часто возникают между 7-м и 9-м месяцами беременности), мозговых артерий (высока опасность субарахноидальных кровоизлияний), почечных артерий и подвздошных артерий, реже - коронарных артерий (но разрыв их почти всегда фатален). Фактором, способствующим разрыву аневризм, в основном, является артериальная гипертония, реже - напряжение в родах. Своевременная диагностика и хирургическое устранение аневризм (иногда проводимое даже во время беременности) могут способствовать снижению материнской летальности. При ранее установленном наличии аневризмы магистральной артерии беременность противопоказана.
Расслаивающая аневризма аорты. Беременность, которая всегда сопровождается увеличением объема крови, нередко и повышением АД, а также усилением дегенеративного процесса (накопление мукоидного материала, уменьшение содержания мукополисахаридов и гипертрофия гладкомышечных волокон) в средней оболочке аорты, рассматривается как одна из причин ее расслоения. Обычно оно возникает до родов (главным образом, в 3 триместре), гораздо реже в родах и раннем послеродовом периоде. Повышение АД перед расслоением аорты обнаруживается приблизительно в 50% случаев. Весьма высок риск расслоения аорты у женщин с синдромом Марфана, с коарктацией аорты, а также при наличии врожденной двухстворчатости аортального клапана.
При синдроме Марфана имеется врожденная кистозная дегенерация срединной оболочки аорты, кроме того, патологический процесс может приводить к дилатации корня аорты и истончению его стенок. По данным литературы, беременность при синдроме Марфана в 10 - 40% случаев дает фатальный исход, поэтому необходим регулярный эхокардиографический контроль за состоянием корня аорты, который позволяет обнаружить нарастание его дилатации и, следовательно, тенденцию к расслоению аорты или разрыву. Больным с выраженным изменением корня аорты беременность абсолютно противопоказана. И вообще, при синдроме Марфана беременность нежелательна, хотя бы на тех основаниях, что 50% детей наследуют эту патологию. Если же больная, вопреки врачебному совету прервать беременность, идет на высокий риск и сохраняет ее, необходимо всячески ограничивать ее физические нагрузки, и при наличии у нее повышенного АД принять меры к его нормализации. Поскольку при синдроме Марфана часто имеется пролабирование митрального клапана и недостаточность аортального клапана, во время родов и в послеродовом периоде следует проводить антибиотикопрофилактику бактериального эндокардита.
При коарктации аорты возможно не только ее расслоение, но и разрыв. Поэтому наличие коарктации аорты может быть показанием к проведению ее хирургической коррекции во время беременности, к прерыванию беременности и, наконец, к родоразрешению кесаревым сечением. Следует иметь в виду, что ранее проведенная коррекция врожденного дефекта аорты не гарантирует полностью избежание осложнений при последующей беременности: возможно расслоение аорты проксимальнее зоны коарктации и даже разрыв протезирующего трансплантата.
При остром расслоении грудного.отдела аорты возникает резчайшая боль за грудиной или в спине, ведущая нередко к развитию коллапса. Иногда эта картина расценивается как проявление инфаркта миокарда. Боль при расслоении брюшного отдела аорты напоминает иногда почечную колику. Боль может мигрировать вплоть до малого таза при дистальном распространении расслоения и может иметь волнообразный характер. Нередко возникает асимметрия пульса на руках или ногах с признаками нарушения кровообращения в конечностях. При постепенном расслоении аорты может развиться сердечная недостаточность, а при сдавлении устьев почечных артерий - уремия. При обоих вариантах расслоения летальность очень велика.
Электрокардиография позволяет исключить наличие инфаркта миокарда, а эхокардиография может выявить признаки расслоения аорты. При рентгенологическом исследовании выявляется значительное расширение тени аорты.
Лечение при расслоении аорты следующее: необходим покой, интенсивная обезболивающая терапия, введение препаратов, снижающих сократимость миокарда (бета-блокаторы) и снижающих АД в случаях его повышения. После купирования болей и нормализации АД беременную надо перевести в кардиохирургическое отделение для решения вопроса об операции, после которой обычно приходится беременность прерывать. При отсутствии показаний к неотложному вмешательству на аорте беременность следует также прервать, во избежание дальнейшего нарастания расслоения аорты, и направить больную в хирургическое отделение для оперативного лечения. При травматическом надрыве аорты (обычно при автомобильной травме) у беременных без заболеваний ее тактика иная: в условиях нормотермического частичного искусственного кровообращения следует произвести аллопротезирование в поврежденном сегменте аорты. Родоразрешение в последующем надо производить с помощью кесарева сечения.
Болезнь Такаясу является хронической воспалительной артериопатией неизвестной этиологии, поражающей аорту и ее основные ветви (нередко - и легочную артерию). Осложнениями заболеваниями кроме вторичной артериальной гипертонии, аортальной регургитации, ишемической ретинопатии являются аневризмы аорты и артерий. Заболевание в 8 - 9 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Чаще всего болезнь Такаясу обнаруживают по отсутствию пульса на одной или обеих руках, а также по ослаблению или даже отсутствию его на сонных артериях, в последнем случае нередки обмороки. АД следует измерять на ногах, так как на руках оно может быть ложно нормальным. Беременность, вопреки распространенному мнению, не оказывает явного отрицательного действия на течение самого заболевания, но, по обобщенным данным, различные сердечно-сосудистые осложнения во время беременности, в родах и послеродовом периоде возникали в 61,4% случаев, включая 4,8% случаев смерти (от кровоизлияния в мозг во время родов). Наиболее частыми осложнениями при беременности все же чаще бывают не разрывы аневризм, а сердечная недостаточность, дальнейшее повышение ранее повышенного АД и наслоение позднего токсикоза. При кровоизлиянии в мозг могут возникать судороги, как при эклампсии.
Лечение можно проводить кортикостероидами в небольших дозах, если сохраняется активность воспалительного процесса или он обостряется при беременности. Всем этим больным в родовом и послеродовом периоде следует проводить антибиотикопрофилактику бактериального эндокардита и септицемии. При проведении антигипертензивной терапии надо учитывать, что при снижении АД у больных с поражением сонных артерий могут возникнуть обмороки. В родах целесообразно применять акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. Показаниями к кесареву сечению являются резкое сужение дуги аорты, резкий подъем АД в 1 стадии родов, преэклампсия, тяжелая ретинопатия. При необходимости назначают антикоагулянты.
