Повышение артериального давления во время беременности может быть признаком ряда заболеваний: гипертонической болезни, стеноза или окклюзии почечных артерий, коарктации аорты, хронического гломерулонефрита или пиелонефрита (иногда сочетающегося с почечнокаменной болезнью), феохромоцитомы, синдрома Конна, болезни (синдрома) Иценко - Кушинга, позднего токсикоза беременных и ряда редких болезней, а также диабетической нефропатии. Дифференциальная диагностика этих заболеваний при беременности обычно представляет определенные трудности, кроме того, поздний токсикоз беременных может наслаиваться на другие заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления. Истинную частоту обнаружения при беременности каждого из вышеупомянутых заболеваний указать трудно, так как диагностические критерии и статистические данные различных авторов весьма разноречивы. В частности, если некоторые склонны рассматривать всякое повышение артериального давления во второй половине беременности как единственный признак позднего токсикоза, то другие, даже при наличии классической триады (гипертония, отеки и альбуминурия) позднего токсикоза беременных, предполагают наличие обострения латентно протекавшего гломерулонефрита. Диагноз позднего токсикоза беременных часто бывает необоснованным. Его нельзя ставить на основании наличия только артериальной гипертонии. По данным L. C. Chesley (1985), приблизительно у 50% беременных с диагнозом позднего токсикоза при тщательном обследовании выявляется либо гипертоническая болезнь, либо артериальная гипертония почечного генеза. Им же отмечено, что у 10% беременных с эклампсией не было до возникновения судорог такого считающегося обязательным для диагноза «нефропатия беременных» симптома, как протеинурия. А симптом отечности (из считающейся классической триады) он вообще считает не имеющим никакой диагностической ценности, поскольку отеки во 2 половине беременности появляются в то или иное время у 80% здоровых беременных.
Уровень артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., по данным многих авторов, наблюдается у 5 - 20% беременных. Но в некоторых исследованиях частота выявления артериальной гипертонии у беременных выходила за эти рамки. Так, в 3 крупных городах Швеции она выявлялась лишь у 1,5 - 7,2% беременных, а в двух других исследованиях в разных странах достигала 32,1 и 38,4%. Для установления наличия артериальной гипертонии у беременной важно убедиться, что измерение АД отражает его истинный уровень и что повышение не обусловлено физическим напряжением, волнением, страхом, стрессом. В связи с этим рекомендуется в условиях стационара (при возможности и амбулаторно) производить повторное измерение АД через 4 или 6 ч у тех беременных, у которых при первом измерении заподозрена артериальная гипертония. В настоящее время, когда появилась возможность автоматического измерения артериального давления, показано, что при умеренном повышении его в амбулаторных условиях при измерении медицинской сестрой и врачом нередко имеет место так называемая «гипертония на белый халат». У таких беременных автоматическая запись в домашних условиях регистрирует лишь слегка повышенное или даже нормальное артериальное давление.
Артериальная гипертония может угрожать в некоторых случаях жизни матери. Отмечено, что осложнения гипертонии при беременности, в связи со снижением материнской летальности от всех причин, в некоторых странах стали наиболее частой причиной материнской летальности. В частности, в США, хотя артериальная гипертония диагностируется примерно в 7% случаев при родах, она обусловливает 30% материнской деятельности (и в среднем 12,5% перинатальной смертности). По данным доклада экспертов ВОЗ (1989), в разных странах мира 40% материнской летальности обусловливаются осложнениями артериальной гипертонии. Нередко артериальная гипертония вызывает преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, преждевременные роды, гипоксию, плохое развитие и даже гибель плода или новорожденного. Преждевременные роды произошли при транзиторной и хронической гипертонии у 24,2 и 32,8% беременных, а 6,6 и 12% соответственно рожденных ими детей нуждались в пребывании в отделении интенсивной терапии. Кроме того, беременным, страдающим гипертонической болезнью, угрожает невынашивание беременности и возникновение позднего токсикоза.
Материнский прогноз обычно все же благоприятный, если в течение первых 20 недель беременности АД не превышает 160/100 мм рт. ст., если нет почечной недостаточности и если не развивается тяжелая преэклампсия или эклампсия. Как показали эпидемиологические исследования, среди беременных с артериальной гипертонией много женщин с избыточным весом, гиперхолестеринемией, с гипертонической болезнью или сахарным диабетом в анамнезе. Многие из них до беременности пользовались эстрогенно-прогестагенными противозачаточными пилюлями. Артериальная гипертония является наиболее частой причиной госпитализации беременных в дородовом периоде.
Проспективные исследования показали, что у значительной части женщин, имевших артериальную гипертонию беременных, впоследствии развивается хроническая эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь), даже если у них артериальное давление полностью нормализовалось вскоре после родов.
По данным Ф. Ариас (1989), у больных женщин с повышенным АД приблизительно в 50 - 75% случаев имеется поздний токсикоз, в 50 - 25% случаев - гипертоническая болезнь и симптоматические гипертонии. Однако, по материалам специализированной клиники, в которой концентрировались женщины с поздним токсикозом беременных (или с подозрением на его наличие), частота выявления этого патологического состояния в чистом виде ниже, нежели гипертоническай болезни и даже пиелонефрита, протекающего с повышением АД; «чистый» поздний токсикоз беременных занимал третье место по частоте, значительно реже поздний токсикоз сочетался с пиелонефритом и гипертонической болезнью. В другой аналогичной клинике для беременных большой группе пациенток с диагнозом «поздний токсикоз» производили биопсию почек, и лишь у 55% женщин обнаружили характерные для этой патологии их изменения; у 40% были признаки нефросклероза, хронического гломерулонефрита, хронического интерстициального гломерулонефрита, хронического пиелонефрита и других заболеваний почек, у 5% обследованных изменений в почках не было.
Наличие повышенного АД у беременных оказывается небезопасным для их детей. Рядом исследований установлено, что такие дети не донашиваются до нормального срока, имеют сниженный вес при рождении и повышенное АД, а также увеличенную массу левого желудочка. Проспективные наблюдения показали, что у этих детей и в юношеском возрасте артериальное давление и масса левого желудочка остаются повышенными.
