Артериальную гипотонию не следует рассматривать как единую самостоятельную нозологическую форму заболевания. У некоторых здоровых женщин (в частности, у спортсменок) она может быть своеобразным уровнем нормального для них АД (такое снижение АД характерно и для женщин астенического телосложения), у других она связана с нарушением функции нейрогуморального аппарата, регулирующего кровообращение, и бывает проявлением так называемой нейроциркулярной дистонии по гипотоническому типу (гипотоническая болезнь, эссенциальная или идиопатическая гипотония), у третьих, подобно симптоматической гипертонии, она является симптомом какого-либо заболевания (надпочечниковой недостаточности, диабетической нейропатии, анемии, инфекционного заболевания, гипотиреоза, язвенной болезни желудка, и др.). Нередко снижение АД происходит при переходе в вертикальное положение (ортостатическая гипотония).
В этиологии и патогенезе ортостатической гипотонии (за исключением определенных форм ее - уремической гипотонии, синдрома Шей - Дрегера и синдрома Рилей - Дея) и гипотонической болезни, несмотря на множество проведенных исследований и высказанных гипотез, многое.до сих пор остается неясным. При беременности, наряду с другими причинами, снижению АД при недостаточной адаптации регулирующего его аппарата могут способствовать физиологическое увеличение емкости сосудистого русла, задержка крови в гормональные сдвиги.
У беременных при первичной артериальной гипотонии выявляются ухудшение церебральной гемодинамики, нарушения функции коры головного мозга, гипоталамуса, ретикулярной формации ствола, в крови часто обнаруживается повышение содержания ацетилхолина и гистамина, снижение содержания адреналина, норадреналина, серотонина и оксикортикостероидов. При артериальной гипотонии часто снижена функция внешнего дыхания.
Артериальная гипотония вообще чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин - в популяционном исследовании среди лиц с систолическим АД ниже 100 мм рт. ст. женщины составили 84,7%, а с уровнями 100 - 109 мм рт. ст. - 87,0%. АД ниже 100/50 - 60 мм рт. ст. нередко обнаруживают у молодых женщин, в том числе беременных, причем это не сопровождается какими-либо субъективными расстройствами. В некоторых случаях у таких женщин по мере развития беременности АД, повышаясь, достигает пределов физиологической нормы, в редких случаях превышает ее. Следует отметить, что вне беременности наблюдаются случаи перехода гипотонической болезни в гипертоническую. У беременных, страдавших гипотонией, переход к значительному повышению АД - обычно признак наслоения позднего токсикоза беременных. Частота выявления артериальной гипотонии у беременных довольно высокая: по данным М. М. Шехтмана (1987), - около 12%, причем в 7% случаев гипотония впервые возникает во время беременности, 70,8% от общего числа случаев гипотония протекает без выраженных клинических проявлений. Чаще артериальная гипотония появляется первородящих женщин, обычно на 13 - 14-й неделе беременности, наиболее часто выявляется на 17 - 24-й неделе, и в конце беременности обнаруживается у 7,7% женщин [Бергман А. С., 1983].
Больные обычно жалуются на слабость, эмоциональную неустойчивость, раздражительность, повышенную утомляемость, подавленность, головокружение (иногда и на головную боль), неприятные ощущения (реже - на колющие или сдавливающие боли) в области сердца, потливость, зябкость кистей и стоп, парестезии. Эти явления иногда усиливаются при перемене погоды. У некоторых больных при переходе из горизонтального в вертикальное положение возникает резкое головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, чувство нехватки воздуха, потоотделение, тошнота (редко - рвота) и иногда - обморочное состояние. В анамнезе нередко удается выявить длительное психоэмоциональное перенапряжение, психические травмы, напряженный умственный труд, вирусные инфекции.
При обследовании у больных артериальной гипотонией часто отмечают астеническое телосложение, бледность кожных покровов, легкий акроцианоз, гипергидроз (особенно заметный в подмышечных впадинах), понижение кожной температуры кистей и стоп красный дермографизм. Размеры сердца, как правило, нормальные (рентгенологически выявляется в некоторых случаях так называемое капельное сердце). Иногда выслушивается легкий систолический шум над верхушкой сердца, при выраженной гипотонии тоны сердца могут быть слегка приглушенными. Часто обнаруживают брадикардию, иногда - довольно выраженную дыхательную аритмию, редкую экстрасистолию. Пульс уменьшенного наполнения, лабильный, особенно при эмоциональных и физических нагрузках. АД ниже 100/60 мм рт. ст., пульсовое давление обычно низкое. При суточном контроле отмечается выраженная лабильность АД, и в некоторых случаях даже могут быть эпизоды его подъема выше нормального уровня, особенно при эмоциональных нагрузках. На ЭКГ иногда слегка снижен вольтаж. При реографическом исследовании обнаруживают снижение тонуса и эластичности как крупных, так и мелких сосудов периферических бассейнов, и противоположные сдвиги в центральных бассейнах, а при электроэнцефалографии регистрируют патологические биопотенциалы мозга. Периферическое сосудистое сопротивление значительно снижено, минутный объем сердца несколько увеличен, скорость кровотока снижена. Нередко у беременных с артериальной гипотонией имеется варикозное расширение вен на ногах.
У больных с ортостатической гипотонией при переходе в вертикальное положение или после длительного пребывания - в вертикальном положении наряду с субъективными расстройствами возникает резкое снижение АД, нередко снижается частота сердечных сокращений, а иногда, напротив, возникает тахикардия. В горизонтальном положении все эти расстройства быстро исчезают. Отмечено, что артериальная гипотония возникает на 5 - 6-м месяце беременности преимущественно у женщин с неустойчивой регуляцией вегетативной нервной системы. Появление артериальной гипотонии в 3 триместре беременности обычно обусловлено сдавлением нижней полой вены маткой, ведущим к уменьшению венозного возврата крови к сердцу. В таких случаях особенностями клинической картины могут быть возникновение при переходе в горизонтальное положение тошноты, бледности кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардии, болей в эпигастральной области, иногда потери сознания с судорогами. Это в некоторых случаях становится причиной ошибочной диагностики внутреннего кровотечения или заболеваний органов брюшной полости. В редких случаях у больных артериальной гипотонией возникают гипотонические кризы, иногда сопровождающиеся признаками нарушения мозгового кровообращения. Во время криза АД может быть ниже 80/50 мм рт. ст., развивается коллаптоидное состояние (обычно оно кратковременное): резкая слабость, сильное головокружение, тошнота (может быть и рвота), резкое побледнение кожных покровов, цианоз губ, появление холодного пота, спутанность (иногда потеря) сознания.
Следует учитывать возможное влияние на развитие вторичной гипотонии профессиональных факторов (малых доз ионизирующей радиации, электромагнитных излучений, шума, вибрации, хронической интоксикации ртутью, нитробензолом, тетраэтилсвинцом, тринитротолуолом).
У беременных, страдающих гипотонией, в 3 - 5 раз чаще происходит самопроизвольное прерывание беременности в разные ее сроки, и в 2 раза чаще возникают осложнения в родах, чем у женщин с нормальным АД, чаще бывают нарушения прикрепления и отделения плаценты, в 2,5 раза чаще обнаруживаются пороки развития плода. Артериальная гипотония является фактором риска развития синдрома задержки развития плода из-за снижения маточно-плацентарного кровотока. После физической нагрузки у подавляющего большинства беременных с артериальной гипотонией при регистрации кардиотахограммы обнаруживаются нарушения гемодинамики у плода. В условиях постоянных повышенных нагрузок на организм дальнейшее ухудшение плацентарного кровообращения может приводить к повышению перинатальной заболеваемости и смертности. С помощью эхокардиографии у плодов матерей с артериальной гипотонией обнаруживается снижение насосной и сократительной функции сердца.
У беременных с артериальной гипотонией значительно чаще, чем у женщин с нормальным АД, в анамнезе отмечают спонтанные аборты, наблюдаются преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, замедленный темп развития или слабость родовой деятельности, кровотечение в родах, последовом и раннем послеродовом периодах, внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденных, мертворождения, а также повышенная ранняя перинатальная смертность. Общая перинатальная смертность и частота рождения детей массой менее 2500 г более чем в 2 раза выше у женщин с артериальной гипотонией, чем у женщин с нормальным АД. У женщин с гипотонией часто возникает поздний токсикоз беременных. При возникновении позднего токсикоза у больных артериальной гипотонией АД может не превышать (увеличившись) нормальных уровней, поэтому для своевременного выявления этой патологии важен контроль за протеинурией. У беременных, страдающих артериальной гипотонией, обнаруживают значительные гистологические, гистохимические и ультраструктурные изменения плаценты. Нарушена и эндокринная функция ее. Учитывая это, можно считать, что большинство из вышеперечисленных акушерских осложнений, очевидно, связаны с нарушениями маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения и в значительной мере могут быть предупреждены или устранены своевременно проводимой эффективной терапией.
При лечении артериальной гипотонии большое значение имеют немедикаментозные меры: регулирование режима труда и отдыха, устранение профессиональных вредностей, физических и психоэмоциональных перегрузок, очагов хронической инфекции, достаточная длительность сна - не менее 8 - 9 ч ночного и 1 - 2 ч дневного (у беременных с выраженной утренней ортостатической гипотонией желательно в постели с приподнятым на 25 см ножным концом), постепенный переход из горизонтального положения в вертикальное после сна. Больные должны избегать длительного стояния, резких наклонов тела, обильных приемов пищи, горячих ванн и длительного пребывания в помещении с повышенной температурой воздуха. Нормализации или хотя бы некоторому повышению АД могут способствовать аэротерапия (воздушные ванны и прогулки перед сном), бальнеотерапия (обтирание, обливание, душ, контрастные ножные ванны, плавание), занятия лечебной физкультурой, массаж и самомассаж, физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция на воротниковую зону), психотерапия. Успешное проведение психотерапии с учетом суточных биоритмов может давать у беременных с артериальной гипотонией не только психологический эффект, но и повышать толерантность к физическим и постуральным нагрузкам. По утрам и днем целесообразно пить чашку (не более) крепкого кофе или чая.
Вопрос о проведении медикаментозной терапии у больных артериальной гипотонией обычно решается индивидуализированно в зависимости от тяжести субъективных расстройств, но у беременных следует учитывать то обстоятельство, что снижение АД может быть причиной снижения и маточно-плацентарного кровотока, а это уже угроза для развития плода. Поэтому при невозможности регулярной оценки состояния маточно-плацентарного кровообращения у беременных с выраженной гипотонией, не устраняемой немедикаментозными мерами, надо проводить в интересах плода лекарственную терапию. В нетяжелых случаях может быть достаточно приема в обычных дозах апилака, пантокрина, а также препаратов корня женьшеня, маньчжурской аралии, лимонника, элеутерококка и других растительных стимуляторов вегетативной нервной системы. Следует иметь в виду, что как к перечисленным выше, так и к более мощным препаратам, применяемым для лечения артериальной гипотонии, нередко существует индивидуальная чувствительность, поэтому обычно приходится вести подбор наиболее эффективно действующего препарата, а иногда и комбинации препаратов. В любые сроки беременности возможно применение фетанола (эффортила) по 5 - 10 мг 2 - 3 раза в день 3 - 4-недельными курсами и профилактическим 2-недельным курсом перед родами. При выраженной гипотонии во время родов 1% -й раствор препарата следует вводить по 1 мл подкожно или внутримышечно, при необходимости повторных инъекций - с интервалами в 2 - 3 ч. Рекомендуется сочетать лечение фетанолом с назначением седуксена по 5 мг и димедрола по 50 мг 1 - 2 раза в день, но следует иметь в виду, что иногда под влиянием седуксена АД может снижаться. Возможно применение бета-симпатомиметика изопреналина по 5 мг сублингвально 3 раза в день. Учитывая, что при ортостатической артериальной гипотонии практически всегда имеется венозная недостаточность с депонированием крови в венах ног, K. Goeschen и соавторы (1985) успешно применяли у беременных обладающий венотонизирующим действием дигидроэрготамин по 2,5 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Препаратами выбора могут быть кофеин, кордиамин в обычных дозах. Эфедрин и метазон (соответственно по 0,025 и 0,01 г 2 - 3 раза в день) применяют обычно в комбинации с другими препаратами. В 3 триместре беременности при артериальной гипотонии улучшение маточно-плацентарной перфузии под влиянием кураптила, токоферола, витаминов группы В, витамина С, оротата калия в большинстве случаев гипотрофии плода может способствовать ее устранению. Во второй половине беременности возможно лечение недлительными курсами внутримышечного введения дезоксикортикостерона ацетата (по 1 мл 0,5% -го раствора) или приема внутрь преднизолона 10 - 15 мг/сут (желательно при этом увеличить в пище содержание калия). У детей, родившихся у матерей, которым проводилось подобное лечение, не было никаких признаков гипотрофии, и они имели значительно большую массу тела по сравнению с детьми контрольной группы матерей, не получавших лечения глюкокортикостероидами.
При лечении артериальной гипотонии предпринимались успешные попытки применения метоклопрамида (ингибитор допаминергических рецепторов) по 10 мг 3 раза в день. Метоклопрамид успешно применяется также при рвоте беременных. В целях улучшения маточно-плацентарного кровообращения можно со 2 триместра беременности применять пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в день.
Загрудинные боли, появляющиеся иногда при тяжелой ортостатической гипотонии, обусловлены возникающей недостаточностью коронарного кровотока. И назначение в этих случаях нитроглицерина, обладающего венодилатирующим действием, может, снижая венозный возврат крови, только усугубить гипотонию, еще ухудшить коронарный кровоток и усилить боли. Боли в таких случаях устраняются при переходе в горизонтальное положение или после применения вазопрессорных препаратов, например мезатона.
При возникновении ортостатического коллапса обычно бывает достаточно положить больную, опустив ее голову и приподняв ноги, а затем (во 2 половине беременности) повернуть ее на левый бок во избежание развития синдрома нижней полой вены.
При гипотонических кризах вводят 1 мл кордиамина (подкожно или внутримышечно), либо 1 - 2 мл 10%-го раствора кофеина (подкожно), либо 0,5 мл 1%-го раствора эфедрина (подкожно или внутримышечно).
Увеличение маточно-плацентарного кровотока повышает плацентарную перфузию, поэтому любая терапия, способствующая нормализации АД, улучшает кровоснабжение и питание плода. Учитывая это обстоятельство, лечение артериальной гипотонии все же следует проводить у всех беременных, имеющих АД ниже 100/60 мм рт, ст., даже если они не предъявляют жалоб [Елисеев О. М., 1992].
Вспомогательное значение при лечении артериальной гипотонии имеет полноценное питание с повышенным содержанием белка без существенных ограничений в диете поваренной соли, потребление кофе, чая, введение витаминов В1, В6, В12, С. Благоприятное влияние оказывают оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, ношение эластических чулок (особенно у беременных с варикозным расширением вен). Сообщалось об успешном применении при гипотонии беременных лазерного воздействия на биологически активные точки. Рекомендуемое в некоторых случаях применение анаболических гормонов, индометацина, ингибиторов моноамидоксидазы в сочетании с пищевыми продуктами, содержащими тирамин, нецелесообразно при беременности из-за возможного неблагоприятного влияния этих препаратов на плод.
При наличии симптоматической артериальной гипотонии необходимо лечение и, по возможности, устранение основного заболевания, вызвавшего ее.
Адекватная, индивидуально подобранная и своевременно проводимая терапия позволяет устранить не только симптомы, обусловленные артериальной гипотонией, но и предупредить развитие многочисленных осложнений беременности и родов, с нею связанных.
Прерывание беременности при артериальной гипотонии, в отсутствие других показаний для его проведения, не требуется. Роды проводят через естественные родовые пути, если нет акушерских показаний для кесарева сечения. Необходимо учитывать, что сравнительно небольшая родовая кровопотеря у рожениц с артериальной гипотонией может осложниться развитием тяжелого коллапса. Поэтому за состоянием таких пациенток необходим постоянный контроль в последовом и раннем послеродовом периодах.
Определенную проблему представляет артериальная гипотония и в послеродовом периоде, поскольку она замедляет восстановление состояния матери: субъективные проявления гипотонии затрудняют материнский уход за новорожденным. Прием некоторых из применявшихся до родов препаратов для кормящих матерей неприемлем. Это, в частности, касается кортикостероидов.
