Осколки большой пробивной силы, повредив кости лицевого скелета, могут оказаться в мягких тканях глотки и у верхних шейных позвонков. При такого рода ранениях возможно повреждение сонных артерий, яремных вен, позвоночника и спинного мозга и его оболочек, заканчивающееся смертельно или требующее специального лечения в хирургических отделениях. Однако о возможности именно такого ранения надо помнить при рентгенологическом исследовании раненных в лицо.
Мы в этой работе коснемся только вопроса определения локализации инородных тел в стенках глотки. Рентгенологически локализация таких инородных тел определяется по обзорным снимкам, сделанным в подбородочно-носовом, лобно-носовом боковом и нередко в аксиальном положении. Исходными снимками обычно являются рентгенограммы в подбородочно-носовом и боковом положении. Иногда приходится прибегать к снимкам шейного отдела позвоночника в боковой проекции и первых трех шейных позвонков в передней проекции через раскрытый рот. Если заранее известно приблизительное расположение инородного тела в верхнем отделе, то боковой снимок черепа необходимо делать с охватом двух - трех шейных позвонков. При выявлении инородного тела на этом снимке или при наличии подозрения на него необходимо дальнейшее тщательное исследование. Снимок шейных позвонков в двух проекциях, сделанных с охватом контуров мягких тканей, иногда целесообразно дополнить рентгеноскопией шеи при разных поворотах.
Для определения локализации инородных тел, расположенных в стенках глотки, ориентирами на боковом снимке черепа являются шейные позвонки, воздушный столб носоглотки, основание черепа, рентгенологические границы носовой полости и т. д. На передних снимках ориентирами могут служить изображения границ грушевидного отверстия носовой полости, основание черепа (basis crania externa), крыловидные отростки основной кости и т. д.
Мы наблюдали 7 раненых. У 5 из них осколки залегли в мягких тканях глотки, а у 2 раненых пуля и осколок были обнаружены у позвоночника. Каждый из этих случаев заслуживает внимательного изучения, однако ограничимся описанием 2 из них. Эти случаи представляют интерес с точки зрения рентгенологического определения локализации инородных тел, а второй - и в связи с хирургической тактикой.
Больной Б. был ранен в январе 1942 г. в кончик носа. Сознание не терял, было кровотечение из носа и рта. После месячного пребывания в госпитале выписан годным к строевой службе. Воевал до получения контузии в 1944 г.
В декабре 1945 г. за правой ушной раковиной появился гнойник, который был вскрыт хирургом, но после этого остался свищ. В марте 1946 г. мы рентгенологически обследовали больного. При этом за правой ушной раковиной в области верхушки сосцевидного отростка наблюдался свищ с гнойным отделяемым. По данным отоларинголога, барабанная перепонка цела, слух нормальный. Общее состояние больного удовлетворительное, со стороны крови особых сдвигов не обнаружено. На расстройства глотания больной не жаловался.
Перед рентгенографией по совету отоларинголога в правый нижний носовой ход вставлен зонд, поэтому первый снимок сделан в положении больного на затылке (рис. 120). На всех снимках видно, что зонд упирается в переднюю стенку глотки. Он служит дополнительным ориентиром. На заднем снимке пуля малого калибра проецируется на нижненаружный угол входа в нос, что соответствует правой боковой стенке глотки.
На боковом снимке (рис. 121) пуля проецируется соответственно мягким тканям задней стенки глотки, кпереди от дужки 1 шейного позвонка. Острие пули обращено вниз и кпереди и залегает от просвета глотки (воздушного столба) на расстоянии пе более чем 0,5 см. На аксиальном снимке (рис. 122) пуля проецируется у верхушки пирамиды.
Заключение: пуля располагается в заднем отделе правой боковой стенки глотки. Костных изменений лицевого скелета не обнаружено.
После этого верхушка пули прощупана пальцем через рот в глубине боковой стенки глотки справа. Вскоре она извлечена при помощи разреза стенки глотки через рот на прощупываемом участке.
При выписке больного из госпиталя в конце апреля этого же года свищ был закрыт, жалоб не было.
Приведенный пример ярко иллюстрирует значимость рентгенологического исследования при подобных слепых ранениях головы.
Второй случай залегания инородного тела экстракраниально под основанием черепа мы считаем необходимым также привести в этой работе, так как благоприятному разрешению тяжелых осложнений слепого ранения способствовало рентгенологическое исследование.
Больной М., 34 лет, был ранен в августе 1944 г. осколками мины в левую сторону головы, над ушной раковиной.
Сознание не терял, но плохо ориентировался в обстановке. Примерно через один час получил второе ранение пулей в левый скуловой выступ и потерял сознание.
Рис. 123. Больной М. Пулевое ранение через левый скуловой выступ и осколочное ранение над ушной раковиной. Винтовочная пуля располагается позади левой боковой стенки глотки (см. рис. 124).
После нескольких месяцев пребывания в госпиталях демобилизован. Оперативным вмешательствам не подвергался. По возвращении на место жительства начал работать телефонистом и чувствовал себя вполне удовлетворительно, беспокоили только периодически возникающие головные боли.
20/11 1951 г. внезапно заболел. Появилась высокая температура, озноб, головные боли. Все эти явления нарастали в течение нескольких дней. К этому присоединилось опухание левой стороны шеи, распространившееся и на другую ее сторону. Шея стала твердой и резко болезненной при дотрагивании. Отмечалось затруднение дыхания. Больной находится почти в сидячем положении на койке, так как горизонтальное положение вызывало удушье.
После неудачной попытки медикаментозного лечения местные врачи направили больного в Казань, в нейрохирургическое отделение Института восстановительной хирургии. Исследование крови показало лейкоцитоз и ускоренную РОЭ. В отдялении выявлены признаки раздражения оболочек головного мозга. Помня старое ранение, проф. В. А. Гусынин рекомендовал произвести рентгенографию черепа с охватом верхних шейных позвонков. Однако эту задачу оказалось трудно выполнить. Больной вниз лицом лежать не мог. Поэтому первый снимок был сделан в полулежачем положении больного на спине. Пришлось также приспособиться для производства бокового снимка. Какие-либо другие снимки сделать не представлялось возможным из-за тяжелого состояния больного.
Рис. 124. Тот же больной. На боковом снимке выявляется деформация скуловой кости (входное отверстие). Три осколка залегают в мягких покровах заднебокового отдела черепа. Один осколок располагается интракраниально в медиальном отделе средней черепной ямки слева. Уточняется экстракраниальное залегание пули.
На заднем и боковом снимках черепа от 13/12 1951 г. видна винтовочная пуля, острием обращенная кзади, располагающаяся у основания черепа, в мягких тканях шеи, позади левой боковой стенки глотки. Такое положение пули обосновывается тем, что на заднем снимке (рис. 123) пуля проецируется на высоте основания черепа, на левую боковую костную стенку носовой полости, а на боковом снимке (рис. 124) - вне полости черепа, в мягких тканях шеи, острием почти примыкая к сосцевидному отростку. На боковом снимке также выявляется деформация тела левой скуловой кости на почве бывшего оскольчатого перелома ее со смещением отломков. Один осколок, величиной примерно 0,5 х 0,6 см, располагается внутри черепа в медиальном отделе средней черепной ямки слева. Три осколка, почти такие же по величине, залегают в мягких покровах заднебокового отдела черепа.
На основании клинико-рентгенологических данных сложилось мнение лечащих врачей о наличии глубокого абсцесса шеи в зоне расположения пули. Встал вопрос о вскрытии абсцесса с одновременным удалением пули. Однако задача осложнялась трудностью доступа к пуле. Мнения хирургов о путях оперативного вмешательства разошлись. Для окончательного решения этого вопроса был созван консилиум с участием рентгенолога и отоларинголога Ф. В. Касторского, который предложил оригинальный способ оперативного вмешательства для удаления пули и в последующем блестяще осуществил свою идею.
22/12 1951 г. операция удаления пули из заглоточного пространства (оперировал Ф В. Касторский). После анестезии разрез кожи параллельно переднему краю ключично-сосковой мышцы, ниже сосцевидного отростка. На случай возможного кровотечения общая сонная артерия взята двумя шелковыми провизорными лигатурами. После удаления шиловидного отростка тупым путем удалось определить разбитый крыловидный отросток. Несколько глубже и кнутри от него располагалась пуля. Последняя после тупого ее выделения удалена. В ложе пули введено 200 000 ЕД пенициллина и марлевая турунда. Рана, за исключением участка турунды, после снятия провизорных нитей с артерии, наглухо зашита. Сзади, сбоку, слева в верхнем отделе шеи определялась припухлость и зыбление. В данной области произведен разрез. Под шейным апоневрозом обнаружена полость, содержащая гной. В рану введен марлевый выводник. Наложена асептическая повязка.
После операции состояние больного стало улучшаться, вскоре он выздоровел и был выписан из клиники. Больного мы видели (он явился по вызову) в сентябре 1957 г. Он работает сторожем. Жалуется на глухоту на левое ухо и периодически возникающие головные боли.
Общим для двух приведенных случаев слепого ранения глоточного и заглоточного пространства является наличие нагноения. В первом случае это вызвало образование свища, исчезнувшего после оперативного вмешательства, а во втором случае спустя много лет после ранения возник гнойник едва не стоивший жизни больному.
