Сочетанные ранения придаточных полостей носа и мозгового черепа составляют наиболее тяжелую группу комбинированных ранений придаточных полостей носа, отличающихся своеобразием клинической и рентгенологической картины.
К этой группе мы причисляем такие ранения, при которых входное отверстие располагается на своде черепа, в лобновисочных и теменных областях, а выходное отверстие - в глазнице. Сюда же можно отнести касательные глазнично-височные и глазнично-лобные ранения, т.е. такие ранения, при которых входное отверстие находится в глазнице, а выходное - на костях свода или основания черепа. Обычно почти при всех подобных ранениях вовлекается в раневой канал лобная пазуха и нередко возникают повреждения ячеек решетчатого лабиринта и верхней стенки гайморовой пазухи (Н. С. Полозова, Н. С. Косинская, Я. А. Шварцберг).
И. С. Бабчин указывает, что «при лобно-височно-орбитальных ранениях, а также при ранениях придаточных пазух носа и уха, острые менингиты встречаются в несколько раз чаще, чем при ранениях свода черепа».
Ш. И. Абрамов отмечает, что «В рентгенологической картине прямых ранений лобных пазух возможны: 1) касательные и рикошетирующие ранения передней и нижней стенок; 2) слепые ранения лобных пазух; 3) слепые ранения, проникающие через лобную пазуху в глазницу; 4) сечетанные ранения передней и задней (мозговой) стенок пазухи; 5) ранения, проникающие через лобную пазуху в полость черепа».
Лобно-глазнично-пазушные ранения - наиболее многочисленная группа из числа сочетанных ранений придаточных полостей носа и мозгового черепа. Этого вида ранения нередко сопровождаются осложнениями вследствие наличия широких ворот для риногенной инфекции. Раненые с такого рода повреждениями направляются обычно в нейрохирургические госпитали, но нередко, когда повреждение мозга и его оболочек клинически не проявляется, попадают в глазные отделения эвакогоспиталей и только здесь путем рентгенологического исследования устанавливается подлинный характер ранения. Лобно-глазнично-пазушные ранения возникают при попадании пули или осколка в лобную кость спереди, над глазницей. Подвергается разрушению чешуя лобной кости над орбитой, а также верхняя стенка последней. Переломы этого вида обычно распространяются по передней ямке на основание черепа. Лобные пазухи в некоторых случаях повреждаются от непосредственного попадания пули или осколка, в других случаях трещины на них являются продолжением перелома соседних участков черепа. Иногда лобные пазухи, незначительные по величине, остаются неповрежденными.
Н. С. Благовещенская в статье о комбинированных ранениях лобных пазух и мозга пишет, что из 47 раненых у 30 имелись повреждения передней и задней стенки лобной пазухи. У 22 раненых одновременно с повреждением пазух отмечались разрывы твердой мозговой оболочки, т.е. ранения были проникающими. По мнению этого автора, характерной особенностью данной группы ранений является наличие длительно незаживающих свищей.
А. Г. Нахинсон указывает, что общие явления при ранениях лобных пазух в основном идентичны таковым при общечерепных ранениях.
В случаях, когда не предпринималось оперативное вмешательство, мы на снимках, сделанных в подбородочно-носовой проекции, определяли обычно оскольчатый перелом лобной кости над раненой глазницей. От разрушенного верхнего края орбиты могут идти трещины по своду последней. От участка костных повреждений могут также тянуться трещины по чешуе лобной кости. В лобной пазухе и в глазнице часто определяются костные отломки. Повреждение лобной пазухи устанавливается на снимках в подбородочно-носовом положении. Поврежденная лобная пазуха и ячейки решетчатого лабиринта бывают затенены. В отдельных случаях приходится для уточнения характера описанных изменений делать снимки в лобно-носовом положении. На боковом снимке выявляются изменения основания черепа, повреждения передней и церебральной стенки лобной пазухи и глубина внедрения костных отломков в черепную полость.
При поступлении подобной группы раненых после оперативного вмешательства мы на рентгенограммах обнаруживали довольно значительного размера посттрепанационные дефекты лобной кости над орбитой. Наряду с этим определялись изменения дна передней черепной ямки и верхней стенки глазницы. Рентгенологическое исследование в этих случаях дает возможность уточнить размеры послеоперационного дефекта, состояние его краев, наличие или отсутствие секвестров, глубоко эндокраниально смещенных костных отломков и металлических инородных тел и т.д. Для иллюстрации приведем одно из наших наблюдений.
Больной С. ранен 2.12 1941 г. в левую надбровную область осколком снаряда. В течение 4 часов находился без сознания. При осмотре 21.01 1942 г. в левой надбровной области определяется гранулирующая рана Зх1,5 см с незначительным гнойным отделяемым, Верхнее веко левого глаза резко отечно, глазная щель закрыта, глаз инъецирован, болезнен при дотрагивании. Роговая оболочка прозрачна. Передняя камера заполнена кровью, радужка и зрачок не видны. Острота зрения 0.
27.01 глазное яблоко ануклеировано. Общее состояние удовлетворительное. Мозговых симптомов нет. Признаки гнойного синуита.
На рентгенограмме от 2.02 194 г. широкий линейный перелом чешуи лобной кости над левой глазницей с образованием одного костного отломка, оскольчатый перелом свода глазницы, боковой, смежной с орбитой поверхности лобной пазухи, решетчатой кости. Расширение лобно-скулового шва. Трещина, идущая по наружной стенке глазницы и переходящая на боковую поверхность верхней челюсти через гайморову пазуху. Понижение пневматизации придаточных пазух носа на раненой стороне.
Заслуживает внимания то, что при лобно-глазнично-пазушных ранениях на рентгенограммах осколок или пуля, вызвавшая ранение обнаруживается редко. Объясняется это, по-видимому, тем, что многооскольчатый перелом кости вызывается потерявшим пробивную силу осколком; последний, ударившись о лобную кость и повредив ее, выпадает. Иногда во время первой же перевязки инородное тело удаляется из раны. Осколки, обладающие большой пробивной силой, проникая вглубь черепа к жизненно важным центрам, вызывают, очевидно, быструю смерть. Глазное яблоко при таких ранениях обычно непосредственно не повреждается, но раненый лишается зрения из-за глубоких контузионных изменений или из-за ранения вторичными инородными телами, какими в данных случаях являются сместившиеся в орбиту костные отломки. Наблюдается также атрофия зрительного нерва, так как трещины по своду черепа идут до зрительного канала и вызывают разрывы нервных волокон или нарушение их питания.
Лобно-глазнично-пазушные ранения нередко возникают и при касательном ходе раневого канала. К этой группе относятся ранения в передневисочную область. Ранящий осколок или пуля, разрушив в той или иной степени чешуи височной кости или височные поверхности теменной, лобной и основной костей, проходит косо через глазницу, повреждая глазное дно. Раневой канал имеет направление от виска к глазнице. Возможно и обратное направление раневого канала, когда осколок или пуля,поранив глаз, направляются кверху и кнаружи на лобную кость. До хирургической обработки видно множество мелких костных отломков по ходу раневого канала. Некоторые костные отломки, потерявшие связь с надкостницей, секвестрируются и обусловливают в дальнейшем появление свищей. Иногда во время перевязок на ранних этапах эвакуации раненого костные отломки удаляются медицинским персоналом. При подобных касательных ранениях лобные пазухи могут непосредственно и не затрагиваться, так как раневой канал не распространяется на внутреннюю половину верхней стенки и края орбиты. Лобные же пазухи, как показывает наш материал (см. гл. 1), чаще располагаются над внутренними половинами глазниц. В случаях же, когда лобные пазухи значительны по размеру и достигают наружного края орбит, они бывают вовлечены в раневой канал.
Лишь в единичных случаях касательного ранения на переднем и боковом снимках было выявлено распространение трещины со свода черепа на основание переднечерепной ямки через церебральную стенку лобной пазухи без повреждения передней ее стенки. О возможности таких случаев упоминает Н. С. Косинская и И. М. Розенфельд называет подобные случаи закрытым переломом лобной пазухи, так как единственное сообщение поврежденной пазухи с внешней средой через лобно-носовой канал прекращается ввиду резкого набухания слизистой оболочки.
Из других придаточных полостей при такого рода ранениях всегда бывают повреждены ячейки решетчатой кости на стороне пораженной глазницы. Передние ячейки решетчатого лабиринта могут подвергнуться разрушению в тех случаях, когда ранящий предмет, повредив глазное яблоко, направляется вперед и книзу и вызывает касательное ранение переднего отдела медиальной стенки орбиты, лобного отростка верхней челюсти и носа. Чаще всего наблюдается нарушение медиальной стенки орбиты и ячеек решетчатого лабиринта, обусловленное гидродинамическими колебаниями содержимого глазницы в момент ранения. Для иллюстрации приведем одно свое наблюдение.
Рис. 94. Касательное ранение черепа через левую глазницу. На снимке в подбородочно-носовом положении определяется дефект на чешуе лобной кости. Оскольчатый перелом верхней стенки глазницы и прилегающей поверхности лобной пазухи. Дефект костной ткани верхнемедиальной стенки гайморовой пазухи, и почти на всем протяжении решетчатого лабиринта.
Больной Б., 18.04 1942 г. получил осколком мины касательное ранение черепа через левый глаз. Глаз был размозжен. Больной терял сознание на продолжительное время.
25.05 при осмотре обнаружено следующее. В области наружного участка левой половины чешуи лобной кости вдавленный рубец, переходящий в глубокую рану размером 10 х 2 см, занимающую надбровный край и оба века. Веки деформированы, глазное яблоко отсутствует. Сращение конъюнктивы век. 12.04 1942 г. на снимке в подбородочно-носовой проекции (рис. 94) на наружном участке чешуи левой половины лобной кости определяется косо расположенный дефект, величиной 4х1,5 см, начинающийся от верхненаружного края глазницы. Оскольчатый перелом верхней стенки глазницы распространяется и на наружный край прилегающей лобной пазухи. Почти на всем протяжении выявляется повреждение ячеек решетчатого лабиринта (симптом разрыва контура медиальной стенки глазницы) и медиального отдела верхней стенки гайморовой пазухи. Понижена пневматизация всех поврежденных пазух. Незначительной величины разбросанные, единичные осколки металла в правой орбите и в височной ямке.
При такого вида касательных ранениях обычно ранящие осколки не остаются в тканях, но на снимках могут выявляться мелкие осколки металла в зоне поражения, очевидно, отколовшиеся в момент ранения от крупного осколка. Это происходит, по-видимому, в тех случаях, когда ранящий крупный осколок имеет трещины и отдельные его слабо связанные частички отделяются при ударе о кость.
При подобных ранениях обычно большие костные отломки не определяются на рентгенограммах, так как они со значительной силой захватываются и уносятся ранящим предметом, но наличие мелких костных отломков по краям костного дефекта - нередкое явление. Лобные пазухи почти всегда повреждаются в случаях касательных глазнично-лобных ранений при ходе раневого канала от верхненаружной стенки глазницы в восходящем направлении к средней линии черепа. При этом дефект распространяется обычно на переднемедиальный участок чешуи лобной кости и нередко захватывает наружный край лобной пазухи пораженной стороны, что выявляется на снимке, сделанном в подбородочно-носовом положении.
