По данным 3. Г. Рабиновича, по отношению ко всем повреждениям придаточных пазух носа ранения решетчатого лабиринта составляют 6,2%, из них изолированные ранения - 1,3%.
Повреждения решетчатого лабиринта часто наблюдаются при ранениях корня носа, глазницы.
Повреждение решетчатого лабиринта может сочетаться с ранениями лобных и гайморовых пазух, а в редких случаях - и основных пазух. При такого рода ранениях возможны и черепно-мозговые осложнения, особенно если одновременно повреждается ситовидная пластинка.
Из клинических симптомов в остром периоде травмы доминируют кровоизлияния в ткани и кровотечения из носа, а в последующем, при хроническом травматическом этмоидите, риноскопия может способствовать выявлению гнойных полосок в носовых ходах, полипоза, секвестрации и т. д.
В жалобах больных преобладают жалобы на головные боли, а в отдельных случаях - на понижение остроты зрения, ослабление обоняния и т.д.
Мы наблюдали 47 случаев огнестрельных повреждений решетчатого лабиринта, из них 38 случаев были вызваны осколками и только 9 пулями. На 32 рентгенограммах были обнаружены осколки в глазницах или прилегающих участках лица. У 33 раненых нами был установлен прямой признак повреждения решетчатого лабиринта на основании прерванности контура внутренней стенки глазницы. Приведем пример.
Больной С., ранен в глаз 25/03 1942 г. По случаю размозжения глазного яблока была произведена его энуклеация. На рентгенограммах от 27/04 1942 г. определяется дефект медиальной стенки раненой глазницы почти на всем ее протяжении. В заднем отделе глазницы, у ее медиальной стенки, располагается металлический осколок величиной примерно 1х0,7 см (уточнено на боковом снимке). Резкое понижение пневматизации решетчатого лабиринта и гайморовой пазухи на пораженной стороне (рис. 83). 22.05 1942 г. операция. Вскрытие решетчатого лабиринта и удаление металлического осколка и костных отломков из глазницы.
Другой прямой признак повреждения ячеек решетчатого лабиринта - оскольчатый перелом внутренней стенки глазницы - имел место у 9 раненых. Представление об этом дает следующее наблюдение.
Больной Р., ранен осколками мины в правый глаз и в висок 29.03 1942 г. При осмотре 21.04 область обеих глазниц и носа слегка отечна. Во внутреннем углу правой глазной щели имеется рана, идущая вглубь. При надавливании на раненую половину корня носа ощущается костная деформация и из раны показывается гной. Правое глазное яблоко отсутствует (энуклеировано).
На рентгенограмме от 29.04 1942 г. определяется оскольчатый перелом решетчатого лабиринта справа. Трещина на наружной стенке глазницы, идущая на верхнюю стенку гайморовой пазухи. Металлический осколок залегает в правой височной яме. Затенение решетчатого лабиринта и гайморовой пазухи за счет кровоизлияния.
Двум описанным повреждениям решетчатого лабиринта сопутствовало затенение ячеек на раненой стороне. Это затенение обусловлено кровоизлиянием после ранения или же последующими процессами в виде нагноения и организации излившейся крови в ячейках решетчатого лабиринта.
Следует отметить, что прямые признаки повреждений ячеек решетчатого лабиринта обычно появляются при непосредственном, т.е. прямом ранении. Косвенный же признак в виде затенения лабиринта возникает обычно как следствие вторичных факторов, т.е. от непрямого ранения, например от гидродинамических колебаний глазного яблока.
Повреждение решетчатого лабиринта от вторичных причин установлено нами у 15 раненых. Рентгенологически у этой группы больных на снимках в подбородочно-носовом положении выявлено было в одних случаях уменьшение, а в других - полное отсутствие пневматизации ячеек решетчатого лабиринта на стороне поврежденной глазницы как следствие кровоизлияния. Это кровоизлияние в ячейках решетчатого лабиринта, вызванное повреждением его стенок, является симптомом повреждения и медиальной стенки глазницы, поскольку эта стенка является одновременно и наружной стенкой решетчатой кости. Следовательно, затенение решетчатого лабиринта при соответствующем анамнезе и клинических данных может служить рентгенологическим симптомом косвенного повреждения как решетчатого лабиринта, так и медиальной стенки глазницы. Однако при этом необходимо иметь в виду, что упомянутое нами затенение на рентгенограмме может быть связано с перенесенным этмоидитом.
Следует отметить, что признак затенения или уменьшения пневматизации может быть и при непосредственном повреждении медиальной стенки глазницы. Обычно это получается при ранении глазницы множественными инородными телами, когда мельчайшие осколки внедряются через «бумажную» пластинку в решетчатый лабиринт.
Рентгенологически установленное инородное тело в решетчатой кости делает достоверным ее повреждение. На ее повреждение обычно указывает симптом затенения решетчатого лабиринта на раненой стороне. Для иллюстрации приведем схемы рентгенограмм и краткую выписку из истории болезни одного раненого.
Больной В. 20.08 1941 г. получил множественное ранение лица и глаза осколками мины.
2.09 при поступлении в тыловой госпиталь веки правого глаза, кожа лица под глазницами и левой височной области синюшного цвета и слегка отечны. Видны внедрившиеся в кожу мелкие осколки в виде порошинок. Экзофтальм правого глаза. Глазное яблоко ограничено в подвижности во все стороны. Хемоз, гиперемия конъюнктивы. В роговице ряд внедрившихся инородных тел - порошинок и соответственно 8 часам гнойная рана. Левый глаз без изменений.
На рентгенограммах от 6.09 1941 г. в глазнице, в мягких покровах лба и в правой височной области определяется значительное количество мелких металлических осколков. Инородные тела находятся также и в ячейках решетчатого лабиринта. Резкое уменьшение пневматизации ячеек решетчатого лабирипта (рис. 85).
Этот случай представляет интерес множественностью ранения. Осколки в виде пыли были в столь значительном количестве, что кожные покровы казались как бы импрегнированными этими мельчайшими инородными телами.
В 6 случаях, наблюдавшихся нами, такого рода ранения были вызваны осколками мин, взорвавшихся на близком расстоянии. При ранениях, полученных от близвзорвавшихся снарядов, авиабомб и ручных гранат, такого «импрегнирования» тканей совершенно одинакового вида осколками мы не наблюдали. Эти осколки, не проникая через кости свода черепа, легко внедряются в кожу, в глазное яблоко, в ячейки решетчатого лабиринта. Следовательно, при такого рода ранениях нередко повреждается внутренняя стенка глазницы, причем исход кровоизлияния бывает различным. В ряде случаев излившаяся кровь, очевидно, организуется, и ячейки решетчатого лабиринта остаются навсегда затененными на снимках. В тяжелых случаях, когда вследствие инфицирования получается этмоидит, на снимках также определяется затенение ячеек решетчатого лабиринта. При этом рентгенологически, без оценки клинических данных, не представляется возможным отличить кровоизлияние от нагноения. Если же идет процесс рассасывания крови, то на последовательно сделанных рентгенограммах выявляется восстановление пневматизации ячеек решетчатого лабиринта.
На снимках у 11 раненых восстановление пневматизации ячеек не обнаружено. В этих случаях не было установлено клинических признаков этмоидита, и сохранившееся затенение, очевидно, было обусловлено организацией излившейся крови. У 2 других раненых с повреждением внутренней стенки глазницы затенение ячеек решетчатого лабиринта было обусловлено гнойным этмоидитом. У остальных раненых данной группы из-за краткости наблюдения, вследствие их эвакуации нельзя было сделать в этом отношении какое-либо заключение.
