Огнестрельные ранения придаточных полостей носа многообразны по форме и сочетанию. Чаще встречаются комбинированные повреждения двух и более придаточных полостей носа и смежных областей. Однако наблюдаются и изолированные повреждения отдельных полостей. Рентгенологические симптомы комбинированных повреждений слагаются из симптомов, свойственных изолированным повреждениям придаточных полостей носа. Исходя из этого, кратко опишем сначала рентгенологические особенности повреждений отдельных придаточных полостей носа.
По численности ранения лобных пазух занимают второе место после ранений гайморовых пазух, частота их в группе всех ранений околоносовых пазух составляет 5,9% (3. Г. Рабинович).
Всякого рода повреждения стенок лобных пазух в силу анатомо-топографических отношений их к мозговому черепу можно считать близко стоящими к черепно-мозговым ранениям. Это положение подтверждается и статистическими данными, приведенными в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.» (т. VIII). Поэтому при ранениях этой области рентгенолог особенно тщательно должен обследовать состояние стенок лобных пазух, смежных с мозговым черепом. При этом обращается внимание на характер перелома - линейный, вдавленный, оскольчатый, а в последних случаях - и на количество и смещение костных отломков. Уточняется или исключается также сочетанность повреждения с другими придаточными полостями и с глазницами. Как показывают наши наблюдения, в большинстве случаев возникают сочетанные повреждения лобных пазух и глазниц. Естественно, что в первую очередь это относится к повреждениям верхних стенок глазниц.
Рентгенологическое распознавание различных видов переломов нами было описано ранее. Поэтому ограничимся указанием некоторых особенностей, свойственных огнестрельным ранениям. На фоне затененной пазухи не всегда рентгенологически удается выявить короткую трещину ее стенки. При наличии раны мягких покровов в области пазухи и констатации косвенного симптома затенения пазухи с большей вероятностью предполагается трещина, так как затенение, обусловленное кровоизлиянием, возможно только при наличии сквозной трещины. Однако могут быть некоторые исключения из этого положения. Например, пазуха может оказаться в состоянии воспалительного процесса до ранения. Тогда затенение пазухи может вводить в заблуждение. Тщательное изучение анамнеза, а также картины затенения может способствовать уточнению природы нарушения пневматизации пазухи. Так при свежей травме не может быть картины неоднородности затенения или пристеночных плотных теневых наслоений, поскольку свежая излившаяся кровь дает однородное понижение пневматизации пазухи. В последующем, если развивается воспалительный процесс, картина будет тождественна синуиту, но тогда попытка установления трещины не играет уже такой роли. Сказанное относится не только к уточнению трещин лобной пазухи, но и гайморовой пазухи.
Сравнительно часто встречаются и относительно легко распознаются вдавленные и оскольчатые огнестрельные переломы края свода глазницы, смежной с лобной пазухой. В таких случаях выздоровление раненых обычно затягивается, если не предпринимается радикальное оперативное вмешательство, так как внедренные в пазуху костные отломки осложняют течение сопутствующего воспалительного процесса. Обычно в этих случаях от поврежденного участка тянутся трещины по своду глазницы. О наличии трещин можно говорить в тех случаях, когда меняется однородность тени свода глазницы и появляются полоски просветления, напоминающие артериальные, а иногда и венозные бороздки черепа. При появлении этих полосок на обзорных снимках глазниц целесообразно для уточнения делать прицельные снимки. Для иллюстрации приведем следующие наблюдения.
Больной Н. 10.07 1941 г. ранен касательно в левое веко. При поступлении в госпиталь верхнее веко и область надбровной дуги резко деформированы раной и отеком. При раскрывании глазной щели выявляется разрушенное глазное яблоко. Правый глаз без изменений. В левой половине носовой полости кровяные сгустки. На рентгенограмме (рис. 80) определяется вдавленный перелом передней стенки левой лобной пазухи и края глазницы. Костные отломки смещены в полость пазухи. Последняя однородно затенена на почве кровоизлияния.
Примером оскольчатого ранения лобной пазухи может служить следующее наблюдение (рис. 81).
Больной Б., ранен в июне 1943 г. осколком мины в переносицу. Потерял сознание на 5 часов, ослеп на правый глаз вследствие повреждения глазного яблока. Тяжелое течение нагноившегося раневого процесса. Погиб через месяц в тыловом госпитале от менингита.
На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции от 11.06 1953 г. определяется выраженный оскольчатый перелом лобной кости (передней стенки лобной пазухи) и верхних стенок обеих глазниц. От верхнего края костных разрушений кверху тянутся трещины по чешуе поврежденной кости. Крупный металлический осколок залегает в передневерхних ячейках решетчатого лабиринта и частично вдается в полость орбиты (рис. 81).
На рис. 82 представлен боковой снимок черепа того же раненого.
Если на рентгенограмме определяется залегание инородного тела в пазухе, то тем самым, естественно, доказывается наличие повреждения одной из ее костных стенок. Это нарушение целости лобной пазухи иногда на снимках может быть и малозаметным, но при детальном исследовании все же его в большинстве случаев удается установить. Обычно локализация инородных тел в лобной пазухе рентгенологически определяется по двум снимкам, сделанным в боковом и подбородочно-носовом положении. При оценке снимков в случае ранения лобных пазух могут быть допущены двоякого рода ошибки. Иногда патологическое затенение синуса неправильно трактуется как симптом отсутствия у данного больного лобной пазухи. В некоторых случаях у лиц, действительно не имеющих лобной пазухи, дается неверное заключение об отсутствии пневматизации синуса. Отсутствие лобной пазухи на нашем материале, включающем 1000 снимков, наблюдалось в 6,6% случаев.
Нередко рентгенологические ошибки возникают из-за неправильного определения односторонних и асимметричных лобных пазух или вследствие просмотра таковых. Вот почему при изучении рентгенограммы необходимо обратить внимание на сохранность каймы, существующей между лобной пазухой и компактной чешуей лобной кости. Обычно эта кайма, отграничивающая лобные пазухи в виде полосы повышенной кальцинации, нигде не прерывается и остается видимой даже при сильных степенях затенения лобных пазух.
Заканчивая изложение этого вопроса, следует отметить, что нагноение лобной пазухи при ранении ее стенок необходимо рассматривать как серьезное осложнение. В распознавании последнего значение рентгенологического исследования весьма существенно.
Из 9 раненых с сочетанными повреждениями лобных пазух и свода глазниц 7 были оперированы по случаю нагноения пазухи, и мы имели возможность подтвердить правильность наших рентгенологических заключений.
Следует также иметь в виду возможность внутричерепных осложнений. По данным 3. Г. Рабиновича, чаще всего внутричерепные осложнения возникают при изолированных ранениях лобных пазух (9,3%), реже - при комбинированных ранениях носа и придаточных пазух, в том числе и лобных (4,6%).
Рентгенологическое исследование с установлением повреждений церебральной стенки пазухи, трещин, идущих по чешуе лобной кости над пазухой и по своду глазниц, способствует своевременному уточнению характера повреждений и тем самым предотвращению грозных осложнений.
