Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа


Сочетанные ранения придаточных полостей носа

 Сочетанные ранения придаточных полостей носа составляют на нашем материале самую многочисленную группу огнестрельных повреждений лицевого скелета. Сюда относятся комбинированные ранения придаточных полостей носа, глазницы и верхней челюсти. В основном это одновременные комбинированные разрушения придаточных полостей и глазницы. Этого вида повреждения на нашем материале распределяются следующим образом: повреждения гайморовых пазух, решетчатого лабиринта и глазницы - 54 наблюдения, повреждения гайморовых пазух, решетчатого лабиринта, лобных пазух и глазниц - 16 наблюдений. 

 Существуют различные классификации орбитально-синуальных ранений. Так, например, Н. И. Шимкин во время первой мировой войны дал следующую схему: а) поперечно-глазничные ранения; б) глазнично-подчерепные ранения; в) глазнично-черепные ранения; г) глазнично-черепно-лицевые ранения. 

 А. Н. Мурзин и Н. Н. Лозанов в годы Великой Отечетвенной войны разработали схему, исходя из хода раневого канала. Они различали: 1) сагиттальные, 2) поперечные, 3) вертикальные и 4) косые ранения назо-орбитальной области. 

 А. Б. Кацнельсон в основу своей классификации положил не только направление и протяженность раневого канала, но и наличие инородного тела в глазнице. Автору удалось, исходя из своей классификации, выделить ряд клинических групп с наиболее типичными синдромами орбитальной травмы в сочетании с повреждением придаточных полостей носа. 

 Л. В. Фунштейн и Ф. Ф. Сорокин, а также Д. А. Лукин дали классификацию огнестрельных ранений глазниц, исходя из повреждений отдельных стенок орбиты и смежных придаточных полостей. 

 «Наиболее совершенной классификацией орбито-синуальных ранений, построенной на принципе анатомической локализации, - пишут Ф. И. Добромыльский и И. И. Щербатов, является схема Н. Д. Когана, который различает следующие типы ранений: фронто-орбитальные, рино-орбитальные, орбито-этмоидальные, орбито-максиллярные и скуло-орбитальные». 

 Из приведенного уже видно, что авторы к комбинированным ранениям относят различные сочетанные повреждения как лицевого скелета (придаточных полостей), так и лицевого скелета и мозгового черепа (челюстей, придаточных пазух, глазниц, мозга и его оболочек). Р. Н. Смелянский и Г. Н. Трейстер отмечают, что огромное большинство орбитальных повреждений составляют сочетанные ранения (90%). К этого вида ранениям авторы причисляют сочетанные ранения орбиты и черепной коробки (27,8%), ранения орбиты, сопровождающиеся повреждением лицевого скелета (51,2%), ранения орбиты с одновременным повреждением черепной коробки и лицевого скелета (11%). 

 Из комбинированных повреждений лицевого скелета разберем наиболее многочисленную группу на нашем материале - сочетанные ранения гайморовых пазух, решетчатого лабиринта и глазниц. Эти повреждения возникают в большинстве случаев как следствие касательных ранений при направлении осколка сзади наперед и вниз. Бывают, однако, случаи обратного направления раневого канала. При этом подвергается повреждению лобный отросток скуловой кости, верхняя и передняя стенка гайморовой пазухи. Медиальная стенка глазницы оказывается поврежденной вследствие контузии или гидродинамических колебаний содержимого глазницы в момент ранения. В 14 случаях мы должны были констатировать именно такое повреждение решетчатого лабиринта. В этих случаях разрушения костей и мягких тканей лица не распространялись на зону внутренней стенки орбиты, но на снимках все же были установлены косвенные симптомы повреждения этой стенки в виде затенения ячеек решетчатого лабиринта. Однако необходимо оговориться, что не всегда удается точно установить, вызвано ли повреждение непосредственным ранением или оно обусловлено вторичными причинами. 

 При медиальных, касательных, косо-поперечных ранениях через одну глазницу подвергаются разрушению носовые косточки, лобный отросток верхней челюсти, передний отдел медиальной стенки, а также наружная стенка глазницы и верхняя стенка гайморовой пазухи. 

 Сквозные поперечные ранения на высоте скуловых выступов или даже ниже вызывают тяжелые переломы стенок орбит, носа, гайморовых полостей и решетчатого лабиринта. Значительное разрушение медиальной стенки орбиты при подобных ранениях возможно тогда, когда осколок или пуля, разрушив скуловой выступ и края нижней глазничной щели, проходит через орбиту и, проламывая медиальную стенку, задерживается в решетчатой кости. В более тяжелых случаях осколок может проникнуть в противоположную глазницу, а иногда и в полость черепа. Механизм повреждения, зависящий от направления ранящего предмета и его разрушительной способности, а также от сопротивляемости и ломкости костей, обусловливает рентгенологические данные комбинированных ранений придаточных полостей носа. 

 При описываемых комбинированных ранениях в большинстве случаев на снимках, сделанных в боковом и подбородочно-носовом положении, определяется оскольчатый перелом лобного отростка скуловой кости и повреждение верхней, передней стенок гайморовой пазухи, а также наружно-боковой ее поверхности. Наружная стенка глазницы выше лобно-скулового шва повреждается редко.

 В 7 случаях нами выявлена деформация linea sphenoidalis, что свидетельствует о большей глубине повреждений. В анамнезе у этих раненых имеются указания на потерю ими сознания после ранений. Приводимое ниже наблюдение дает представление о таких сочетанных повреждениях лицевого скелета. 

 Больной М. ранен 23/02 1942 г. касательно через правый висок. Кратковременная потеря сознания. Нагноившаяся рана, травматический гайморит с гнойными выделениями через нос и рану. На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции определяется оскольчатый перелом лобного отростка скуловой кости, медиальной стенки глазницы и повреждение верхней и наружной стенок гайморовой пазухи. Понижена пневматизация ячеек решетчатого лабиринта и затенена гайморова пазуха (рис. 91). 

 На рентгенограммах 17 раненых установлено расхождение лобноскулового шва. Частота расхождения этого шва при такого рода комбинированных переломах лишний раз подтверждает, что диастаз шва получается только при значительных костных повреждениях. На некоторых рентгенограммах нам действительно удалось проследить линию перелома, идущую от лобно-скулового шва на значительном протяжении глазницы. В одних случаях линия перелома идет вниз, к переднему отделу нижней глазничной щели, и дальше перекидывается через скуловой отросток верхней челюсти. При этом может быть продолжение диастаза и на sutura spheno-zigomatica. Реже наблюдается более сложный перелом, когда линия перелома идет от скуло-лобного шва через большое крыло основной кости к заднему участку нижней глазничной щели и далее через верхнепереднюю стенку гайморовой полости направляется вниз к альвеолярным отросткам верхней челюсти или, так же как и в первом случае, переходит на нижнюю поверхность скулового отростка челюсти. При выраженных диастазах происходят переломы скуловой дуги. 

 На рентгенограммах линию перелома непрерывно на всем протяжении проследить не удается, так как нижняя глазничная щель и плоскость верхней стенки гайморовой пазухи на снимках не определяются. Удается проследить линию перелома, идущую вниз от лобно-скулового шва по наружной стенке орбиты. Устанавливается также перелом края нижней стенки глазницы, нижнего края скулового и альвеолярных отростков верхней челюсти. Диастаз лобно-скулового шва одновременно обеих глазниц мы наблюдали при сквозных диаметральных ранениях, когда входное отверстие располагается на одном скуловом выступе, а выходное - на другом. В таких случаях наблюдаются обширные повреждения стенок обеих гайморовых пазух, грушевидного отверстия и нижних ячеек решетчатого лабиринта. Нижняя стенка глазницы при такого рода комбинированных ранениях может быть повреждена на всем протяжении или на ограниченном участке. На большинстве снимков удается отметить смещение отломков в гайморову пазуху. В тяжелых случаях вся нижненаружная стенка орбиты оказывается смещенной книзу и латерально и полость орбиты представляется резко увеличенной. Это встречается при сложном ходе плоскости перелома, когда ломается наружная стенка орбиты, скуловая дуга, верхняя наружная и задняя стенки гайморовой пазухи или скуловой отросток верхней челюсти. При этом скуловая кость и частично примыкающие участки лицевых костей представляют большой отломок. Гайморова пазуха в этих случаях повреждается всегда, причем подвергаются повреждениям две или три ее стенки. Затенение этой пазухи обусловлено кровоизлиянием, а в дальнейшем - организацией излившейся крови и в случаях осложнения - наличием нагноения, что мы и отмечали почти во всех случаях. Рентгенологически определить характер свободного выпота в пазухах не представляется возможным. 

 Несколько отличаются от описанных повреждений по клинической и рентгенологической картине сочетанные ранения гайморовых пазух, решетчатого лабиринта, лобных пазух и глазниц. Прежде всего такие комбинированные ранения отличаются массивностью повреждений, более тяжелым течением синуитов и нередко осложнениями со стороны мозга и его оболочек. Одновременное повреждение всех придаточных полостей, кроме основной, наблюдается при поперечном сквозном ранений через глазницы. Входное отверстие при этом располагается в височной области одной стороны, а выходное - в этой же области на противоположной стороне. В зависимости от того, ближе ли кпереди или, наоборот, кзади, к вершине орбиты, проходит раневой канал, будут определяться особенности костных изменений и содержимого глазницы. Чем ближе кпереди проходит пуля или осколок, тем больше подвергаются раздроблению наиболее плотные части наружных стенок глазниц, в частности лобные отростки скуловых костей, костей переносицы и мягких тканей лица. В подобных случаях глазные яблоки подвергаются значительному разрушению, но обычно ограничена опасность ранения мозга и его оболочек. При этом бывает «перерезан» зрительный нерв с одной или с обеих сторон, но глазное яблоко может остаться неповрежденным и даже сохранить свою подвижность (М. И. Авербах). 

 При поперечных сквозных ранениях через глазницы непосредственно подвергаются разрушению наружные и внутренние стенки орбит, решетчатая кость, стенки носовой полости, средние раковины, перегородка носа и верхние стенки гайморовых пазух. Некоторое представление об этом дает следующее наблюдение. 

 Больной С. 29/11 1942 г. получил поперечное пулевое ранение через глазницы. Входное отверстие у нижнего века левого глаза. Выходное отверстие на скуловом выступе справа. Пансинуит. 

 На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции определяются оскольчатые переломы верхней и внутренней стенок левой гайморовой пазухи и внутренней, верхней и наружной стенок правой гайморовой пазухи. Повреждение распространяется и на правую сторону решетчатого лабиринта. Резкое понижение пневматизации всех придаточных полостей носа (рис. 92). 

 Несмотря на то, что свод глазницы, а следовательно, и лобная пазуха так же, как нижняя стенка глазницы (и гайморова пазуха), не подвергаются ранению, все же отмечаются повреждения и последних в той или иной степени, иногда даже больше, чем при непосредственном ранении этих стенок орбиты. Н. И. Шимкин объясняет это «взрывным действием » пули в направлениях, перпендикулярных ее ходу. Адам, описывая разрушения, наблюдавшиеся им на черепах, от огнестрельного сквозного ранения пулей в области орбит, находит наибольшие разрушения стенок орбит в направлениях, перпендикулярных ходу пули, т.е. если пуля шла в поперечно-височном направлении, то наибольшие разрушения наблюдались в верхней и нижней стенках орбиты. 

 В этой связи небезынтересно напомнить о результатах опытов Тильмана, проведенных в начале этого столетия. Автор производил выстрелы в черепа трупов и изучал разрушающее действие при помощи кинематографических снимков в момент прохождения пули. Он установил явления «раздувания» черепа вследствие внутренней силы, действующей на отдаленные участки. Поэтому в глазнице в момент прохождения осколка или пули ретробульбарно происходят, очевидно, такие же явления, как и в замкнутом черепе, т.е. действие силы распространяется во всех направлениях, радиарно. Таким образом, переломы верхней, смежной с лобной пазухой стенки и нижней, смежной с гайморовой пазухой стенки объясняются, по-видимому, гидродинамическими колебаниями среды в момент прохождения ранящего предмета. Не следует, однако, забывать и то обстоятельство, что трещина наружной стенки может непосредственно распространиться и на верхнюю стенку. Даже в том случае, когда ранящий предмет проходит диаметрально на высоте нижних стенок глазниц, одновременно с непосредственным разрушением наружных, нижних и медиальных стенок отмечается вторичное повреждение и сводов глазниц. 

 Самая тяжелая форма ранений наблюдается в тех случаях, когда раневой канал прокладывается на высоте свода орбит. При этом раздробляется основание черепа в передней черепной ямке и, если лобные пазухи простираются далеко кзади, подвергаются разрушению орбитальные и церебральные стенки последних. 

 При диаметрально-сквозных ранениях через глазницы всегда разрушается решетчатая кость. Верхняя стенка гайморовых полостей тоже подвергается переломам почти во всех случаях, причем со смещением костных отломков в полости пазух или без них, что чаще бывает при вторичном повреждении последних. 

 Трещины свода глазниц могут быть одновременно и трещинами орбитальной поверхности лобных пазух, когда последние простираются над орбитами. В этих случаях лобные пазухи иногда могут служить амортизаторами, так как их церебральные поверхности остаются неповрежденными благодаря наличию воздушной прослойки. При этом ранение не проникает в переднюю черепную ямку. 

 Могут быть и варианты поперечно-сквозных ранений через глазницы. При застревании осколка по ходу раневого канала - в решетчатой кости, носовой полости или в другой глазнице - мы имеем дело со слепыми ранениями этой же группы. Если ранящий осколок идет не строго поперечно, а несколько косо сзади наперед, то выход инородного тела может совершиться через глазницу противоположной стороны. 

 Рентгенологические данные зависят, как и при других ранениях, от величины осколка, его пробивной способности и хода раневого канала. В тяжелых случаях при прохождении осколка на высоте глазных щелей на рентгенограммах может быть обнаружено отсутствие носовых косточек, лобного отростка верхних челюстей, дефект глазничных поверхностей лобных пазух, повреждение решетчатой кости и наличие множества костных отломков на фоне деформированных костей. 

 Многооскольчатые переломы или трещины орбитальных поверхностей лобных пазух, а также одноименной поверхности гайморовых пазух выявляются при диаметрально-сквозных ранениях через глазницы на подбородочно-носовом снимке. Разрушение решетчатой кости при этом выражено больше, чем при любом другом ранении. На снимке это представляется в виде отсутствия контура медиальных стенок глазниц почти на всем протяжении. На боковом снимке на фоне ячеек решетчатой кости обычно определяется значительное количество костных отломков. 

 При прохождении пули или осколка через лобную кость медиальная стенка орбиты и решетчатая кость подвергаются еще большему разрушению, обычно с переломом и смещением плотных участков внутренних стенок глазниц в виде крыльев бабочек. Линия перелома в ясных случаях, сливаясь, в центре соответственно переносице, напоминает букву «х». В подобных случаях подвергаются разрушению в значительной степени и стенки носовой полости. При таком же прохождении пули или осколка может быть распространение трещины в другом направлении, а именно кверху на лобную кость. Восходящая линия перелома, идущая с обеих сторон носового отростка лобной кости, замыкается на передней стенке лобных пазух. 

 Повреждение всех стенок глазниц может возникнуть и при слепом ранении глазницы крупным осколком спереди, обычно с разрывом век и разможжением глазного яблока. Однако мы наблюдали редкий случай, когда крупный, тяжелый осколок, проникнув в глазницу, незначительно повредил лишь одну нижнюю стенку гайморовой пазухи, даже не задев глазного яблока. 

 Мы наблюдали всего 10 случаев повреждения стенок лобной и гайморовой пазух и ячеек решетчатого лабиринта, когда имело место также повреждение всех стенок глазниц, что составляет 10% сочетанных ранений глазниц и лицевого скелета (на нашем материале). 

 По данным Р. И. Смелянского и Г. Н. Трейстера, эта подгруппа ранений составляет 6,9%. 

 Тяжесть такого рода ранений обусловлена тем, что одновременно с орбитой повреждаются и костные стенки придаточных полостей носа и в связи с этим возникает травматический синуит. На всех наших снимках нами были установлены рентгенологические признаки повреждений стенок придаточных полостей носа, кроме основной пазухи. 

 При сочетанных ранениях глазниц и лицевого скелета нами в 70% случаев были установлены рентгенологические признаки повреждения медиальной стенки глазниц и ячеек решетчатого лабиринта, в 80% случаев - стенок гайморовых пазух и в 16% случаев - стенок лобных пазух. При клиническом обследовании во всех случаях также были установлены симптомы синуита.





Категория: Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа | (20.03.2015)
Просмотров: 1788 | Теги: ранения | Рейтинг: 0.0/0
Ещё по этой теме:
Пятница, 15.12.2017, 22:52
Меню сайта
Реклама
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017