Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Пневмоперитонеум


Печень и желчные пути

 Описание нормальной печени при пневмоперитонеуме уже представлено выше. Рентгеновская семиотика различных заболеваний печени сводится к сравнительно небольшому числу симптомов, характеризующих изменения ее величины, формы и очертаний. Но хотя эти симптомы многочисленны, их разнообразные комбинации составляют ряд синдромов, имеющих существенное значение в диагностике и уточняющих морфологическую основу клинического диагноза. Исследования Готце, Партша, Рауз, Мартина, Бианхини, Гебауэра и др. широко осветили эту область применения пневмоперитонеума. 

 Сравнительно мало изучена рентгеновская картина при острой и подострой дистрофии печени. На рентгенограммах, произведенных после введения газа в брюшную полость, при острой дистрофии обнаруживается гладкая уменьшенная печень, которая вследствие своей дряблости сильно спадается в газовой среде. Селезенка обычно незначительно увеличена. При подострой дистрофии, особенно при выраженном развитии процессов регенерации, поверхность печени делается бугристой одновременно регистрируется увеличение селезенки и нередко появление асцита. В дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, в том числе опухолевым поражением, ведущую роль играет факт уменьшения печени, который гораздо лучше распознается по рентгенограммам, чем при клиническом осмотре больного. Если уменьшение печени установлено, то в кругу диагностических предположений остаются только дистрофия печени и атрофический цирроз. 

 Их необходимо дифференцировать прежде всего на основании клинических данных. Для дистрофических поражений типично более бурное течение, выраженная общая интоксикация, нарушение нервно-психического состояния больного, вплоть до развития комы, наличие желтухи, повышенная кровоточивость. В условиях пневмоперитонеума печень Первоначально имеет ровную поверхность, а затем становится крупнобугристой. Селезенка заметно увеличивается лишь в фазе подострого течения болезни и при исходе в цирроз. Атрофический цирроз печени отличается медленным течением, поздним появлением желтухи. Поверхность печени обычно мелкозерниста, а селезенка резко увеличена. 

 Диагностические трудности, возникающие при подостром течении дистрофии печени с переходом в цирроз, могут быть иллюстрированы следующим примером. 

 Больная М., 65 лет. Поступила в больницу 21 октября 1952 г. с жалобами на боли в правом подреберье, зуд кожи, отсутствие аппетита, слабость, головную боль. Заболела 10 октября 1952 г., когда появились боли в правом подреберье и была рвота. 18 октября врач заметил желтушность кожи. 

 При осмотре у больной установлена интенсивная желтуха. Пульс ритмичный, 84 удара в минуту. Границы сердечной тупости не смещены, тоны сердца приглушены. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, а при перкуссии отмечается коробочный оттенок звука. Артериальное давление 90/70 мм рт. ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот правильной формы; в нижнем отделе брюшной стенки - старый послеоперационный рубец (в 1921 г. больная перенесла операцию удаления матки). Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, уплотнена, поверхность ее неровная. Пальпируется нижний край селезенки. Предварительное заключение: злокачественная опухоль с метастазами в печень. 

 Анализ крови 22 октября 1952 г.: НЬ 63%, эр. 3560000, л. 5200, с. 68%, тромбоцитов 154560, э. 2%, лимф. 20%, мон. 10%, цв. показатель 0,9; РОЭ 5 мм в час. Цитохолевая реакция отрицательная. Холестерина крови 163 мг%. Проба Квика 35%. Проба с галактозой: натощак в крови 84 мг%, через 15 минут - 124 мг%; 30 минут - 151 мг%; 45 минут - 160 мг%; 60 минут - 167 мг%; 90 минут - 174 мг%; через 120 минут - 155 мг%. Сахар в моче через 2 часа 3,6 г, 4 часа - 0,86 г, 8 часов - следы, через 14 часов сахар не обнаружен. Температура тела нормальная утром и 37,3 - 38 вечером. 15 ноября отмечено появление асцита. 

 Рентгенологическое исследование. В легких умеренные явления возрастной эмфиземы и фиброза. Свободная подвижность диафрагмы сохранена. Сердце и аорта в пределах возрастных изменений. Тонус желудка понижен. Складки слизистой его расширены в антральном отделе. Контуры желудка ровные, перистальтика средней глубины. Луковица немного оттеснена влево. На ее большой кривизне имеется неглубокое дугообразное вдавление, обусловленное краем печени. Отмечается необычный горизонтальный ход края печени. 

 Пневмоперитонеум. Печень резко деформирована. Она уплотнена, поверхность ее неровна, на ней имеется множество крупных бугров (рис. 28). Вокруг верхнего отдела печени определяются сращения. Селезенка немного увеличена. Почки не изменены. Отсутствие увеличения печени позволяет исключить опухолевое поражение. Крупная бугристость поверхности печени и небольшая степень увеличения селезенки до известной степени говорят против атрофического цирроза. 

 На основании клинических и рентгенологических данных распознан острый гепатит с исходом в подострую атрофию печени. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. Нарастали желтуха и асцит, было отмечено уменьшение печени. 23 ноября больная скончалась. На секции найдена токсическая дистрофия печени с исходом в цирроз. 

 
Рис. 28. Задняя рентгенограмма больной И., 65 лет. Пневмоперитонеум. Печень немного уменьшена, уплотнена, с бугристой поверхностью, вокруг нее - небольшие сращения. Токсическая дистрофия печени с исходом в цирроз. 

 Вторым заболеванием, приводящим к уменьшению печени, является атрофический цирроз. Рентгеновская картина его, как правило, весьма показательна и не оставляет сомнений в диагнозе. В качестве примера приводим выдержки из одной истории болезни. 

 Больная М., 58 лет. В течение 1,5 лет отмечает увеличение живота. Несколько раз производили выпускание жидкости из брюшной полости. Резко исхудала. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление 95/70 мм рт. ст. В легких ослабленное везикулярное дыхание, в подлопаточных областях немногочисленные сухие и влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. На боковых поверхностях груди и живота выраженная сеть венозных сосудов. Живот резко увеличен в связи с асцитом. Печень и селезенку прощупать не удается. 

 Анализ крови: НЬ 70%, эр. 4000000, цветной показатель 0,87, л. 18250, б. 1%, э. 2%, с. 75,5%, п. 3,5%, лимф. 11,5%, мон. 6,5%; РОЭ 7 мм в час. Моча кислой реакции, с удельным весом 1016 и незначительным содержаньем белка. Билирубин крови 13,1 единицы. Тимоловая проба 70, цинксульфатная 40. Хлоридов крови 580 мг%. 

 Рентгенологическое исследование. Переднезадний поперечник грудной клетки увеличен. Высокое положение диафрагмы. Легкие и сердце изменены соответственно возрасту. Желудок оттеснен кпереди увеличенной селезенкой. В пищеводе и кардиальном отделе желудка обнаружена перестройка рельефа слизистой в связи с наличием варикозного расширения вен. 

 
Рис. 29. Пневмоперитонеум. Атрофический цирроз печени. Печень резко уменьшена, уплотнена, поверхность ее бугриста. 

 Пневмоперитонеум. Печень резко уменьшена и уплотнена, поверхность ее неровна; втяжения на поверхности органа чередуются с довольно крупными выбуханиями (рис. 29). При вертикальном положении больной также обнаруживается деформация и уменьшение печени, неровность ее поверхности, умеренное увеличение селезенки. В брюшной полости определяются большие скопления жидкости, образующие на фоне газа горизонтальные уровни. На поверхности брюшины имеются наслоения, но отдельных образований узелкового типа не устанавливается. Дано заключение о наличии портального цирроза с большими рубцовыми изменениями в печени. Состояние больной быстро ухудшалось и она скончалась. На секции установлен атрофический цирроз печени и тромбоз воротной вены. 


Рис. 30. Пневмоперитонеум. Печень деформирована, уменьшена, уплотнена. Резко изменена конфигурация нижнего отдела правой доли. Атрофический цирроз печени.

Степень уменьшения печени и характер ее деформации могут быть различными (рис. 30). Однако всегда отмечается малая или небольшая величина органа и неровность его поверхности. В представленном наблюдении (см. рис. 29) на поверхности печени были довольно крупные выбухания. Чаще на рентгенограмме контур представляется мелковолнистым, слегка неровным (рис. 31) за счет мелкой зернистости поверхности печени. 


Рис. 31. Изменение поверхности печени при циррозах. 
а - норма; б - мелкая волнистость контура печени при атрофическом циррозе; в - крупная волнистость контура печени при атрофическом циррозе; г - крупная волнистость контура печени при гипертрофическом циррозе.

 Все остальные формы хронических гепатитов и циррозов протекают с увеличением печени. При этом ее нижний контур проецируется ниже реберной дуги. У большинства больных увеличение печени носит диффузный характер. При значительной ее гипертрофии отмечается необычное положение круглой связки, которая от передней брюшной стенки идет к нижнему краю печени в каудальном, а не в краниальном направлении, как в норме. Меняется конфигурация нижнего контура печени. У некоторых больных он становится более пологим, неровным, на нем не видны естественные вырезки (рис. 32). У других, наоборот, в связи с гипертрофией правой и левой долей вырезка между ними углубляется (рис. 33). Нижний контур левой доли не всегда достаточно ясно вырисовывается на рентгенограммах; для его изучения иногда приходится прибегать к послойному исследованию (рис. 34). 


Рис. 32. Деформация и неровность контура переднего края печени при гипертрофическом циррозе. У края печени видна тень расширенного желчного пузыря (х) и тень добавочной доли печени (↓ ↓). 


Рис. 33. Прицельный снимок. Деформация контура переднего края печени. Углубление естественных вырезок. Причудливый рельеф края печени в области ее ворот при гипертрофическом циррозе. 


Рис. 34. Послойный снимок печени. Отчетливое изображение нижнего контура правой и левой долей печени (↓ ↓).

 Определяемые рентгенологически размеры печени у здоровых людей варьируют в пределах 4 - 5 см. Поэтому в случаях, где степень увеличения печени невелика, нередко возникают диагностические затруднения. По рентгенограммам бывает сложно решить, произошло ли увеличение печени, поскольку прежние ее размеры неизвестны. В подобных случаях имеют особую ценность другие признаки хронических гепатитов и циррозов. К ним прежде всего относится симптом ригидности печени. Выше уже говорилось о том, что нормальная печень отличается большой пластичностью. В газовой среде она как бы спадается и легко меняет свою форму при дыхании и перемене положения тела больного. Во многих положениях исследования (на латероскопе, при вертикальном положении) контур печени представляет собой ровную дугообразную линию, плавно опускающуюся в обе стороны. 

 Хронический гепатит и в особенности цирротический процесс приводят к уплотнению печени за счет разрастания в ней соединительной ткани. Такая печень уже мало меняет свою форму или вообще остается неизмененной при дыхании и перемене положения тела. Это наиболее демонстративно отмечается при исследовании больного на латероскопе в положении на спине и на левом боку (рис. 35). 


Рис. 35. Задняя рентгенограмма печени. Увеличение и уплотнение печени при хроническом гепатите с переходом в цирроз. Закругление нижнего угла правой доли.

 Нижний угол правой доли печени у здоровых людей равен чаще всего 55 - 65 градусов. При хронических гепатитах и циррозах наблюдается деформация этого угла. В ряде случаев он становится закругленным (рис. 36). Поверхность печени может быть гладкой, но не столь уже редко определяется ее неровность (см. рис. 31). Описаны случаи, когда гипертрофический цирроз сопровождается образованием крупных бугров на поверхности печени. Максфилд и Мак Илвейн справедливо подчеркнули трудности дифференциальной диагностики цирроза и рака печени в подобной ситуации. Отсутствие рака в других органах и увеличение селезенки позволяют отбросить предположение о метастатическом поражении. Но первичный рак печени, развившийся на фоне цирроза, исключить крайне сложно. Мы имели наблюдения, когда только биопсия печени позволяла решить задачу в пользу рака. 

 Увеличение печени происходит при многих заболеваниях системы крови и болезнях обмена, а также на почве расстройства кровообращения. При этом почти никогда не возникает необходимости в наложении пневмоперитонеума, так как диагноз устанавливается на основании клинических данных. Немногочисленные литературные описания и личные наблюдения показывают, что печень при застое крови или заболеваниях кровотворных органов сохраняет свою форму, увеличивается, уплотняется, имеет ровную поверхность (исключением являются некоторые случаи лимфогранулематоза, когда мы наблюдали неровность печени). Нижний конец правой доли делается закругленным. У одного больного, страдавшего эндофлебитом печеночных вен (болезнь Хиари), мы при пневмоперитонеуме не нашли никаких изменений в печени. Это, кстати, послужило поводом высказать правильное диагностическое предположение при жизни больного, поскольку в других органах патологических изменений, объясняющих наличие асцита и другие клинические симптомы, найдено не было.


Рис. 36. Задняя рентгенограмма печени. Гипертрофический цирроз. Увеличение и уплотнение печени. Закругление нижнего угла правой доли.

 Очень большое увеличение печени характерно для выраженных случаев амилоидоза. Одновременно отмечается увеличение селезенки. Накладывать пневмоперитонеум таким больным надо только по строгим показаниям. Нам пришлось производить рентгенологическое исследование больной Д., 47 лет, которая поступила в районную больницу с диагнозом гипертрофического цирроза печени. Ввиду недостаточной ясности клинической картины ей в брюшную полость был введен газ с диагностической целью. При этом обнаружилось, что печень значительно и равномерно увеличена, пластичность ее понижена, но поверхность ровная. Селезенка немного увеличена и уплотнена. 

 Введение газа больная перенесла тяжело. В день исследования у нее возникла рвота и к вечеру повысилась температура. В последующие дни состояние больной оставалось удовлетворительным. Через 6 дней вновь были рвота и сильные боли в животе. При просвечивании в этот день в брюшной полости был констатирован небольшой остаток газа. Еще через два дня состояние больной внезапно ухудшилось, и она погибла при симптомах внутреннего кровотечения. На секции было установлено наличие амилоидоза печени и селезенки невыясненного происхождения. Найден большой разрыв печени с отслойкой глиссоновой капсулы и много крови в брюшной полости. Трудно отказаться от мысли, что пневмоперитонеум способствовал разрыву печени. Наблюдения за экраном показывают, как резко меняют свое положение внутренние органы при перемене положения тела больного. Подобные грубые перемещения патологически измененной печени, по нашему мнению, могли быть одним из моментов, провоцировавших разрыв печени. 

 Известным своеобразием отличается рентгеновская картина сифилитических гепатитов и циррозов. Для сифилиса типично увеличение печени, ее деформация, уплотнение, неровность поверхности и наличие вокруг сращений (рис. 37). К этому могут присоединиться отложения извести в глубине органов, в творожисто измененных гуммах (соответствующее наблюдение мы имели в 1958 г.). Рентгеновская симптоматология во многом зависит от характера патологоанатомических изменений в печени. У некоторых больных выявляется поражение лишь части одной из долей; эта часть деформируется, а на ее поверхности соответственно гуммам, развившимся под капсулой, обнаруживаются бугры. В других случаях одна из долей печени резко деформирована и уменьшена, в то время как другая доля значительно увеличена. 


Рис. 37. Задняя рентгенограмма печени. Гуммозный сифилис печени у больной 3., 28 лет. Печень значительно увеличена, деформирована, уплотнена, поверхность ее неровна. Вокруг обширные сращения. 

 Наиболее демонстративная и, можно сказать, патогномоничная картина определяется при далеко зашедшем склерогуммозном сифилисе печени. Хроническое течение болезни с периодическим образованием и рубцеванием гумм приводит к резкому обезображиванию органа. Вся печень или большая ее часть состоит как бы из отдельных долек, разделенных глубокими перетяжками и окруженных сращениями (дольчатая печень). Рентгеновскую картину дольчатой печени описали А. К. Успенский, Белбеноит и Лой, Моретти. У нас имеются четыре наблюдения, одно из которых кратко излагается ниже. 

 Больная А., 36 лет. При поступлении жаловалась на тупые ноющие боли в правом подреберье, понижение аппетита, запор, повышение температуры по вечерам до 37,8°, частое носовое кровотечение, исхудание. Редкие приступы болей в правом подреберье имели место в течение 14 лет. Боли усилились и стали более постоянными в последние два года и одновременно возникла легкая желтушность кожи. В возрасте 21 года у больной произошел выкидыш, после чего она страдает хроническим воспалением придатков. Венерические болезни отрицает. Менструации с 15 лет. Дважды была замужем, но детей не имеет. 

 При осмотре больной отмечена желтушность кожи. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. Пульс 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Органы грудной полости не изменены. Зубы в хорошем состоянии. Язык влажный, не обложен. Живот несколько необычной формы за счет выбухания эпигастральной области. Печень увеличена и особенно ее левая доля, которая выходит на 10 см из-под реберной дуги, плотна, имеет неровную поверхность. Правая доля увеличена меньше, но также плотна. Селезенка значительно увеличена и уплотнена. 

 Анализ крови: НЬ 64%, эр. 4030000, цветной показатель 0,8, л. 10650, ю. 2,5%, п. 12,5%, с. 63,5%, лимф. 14%, мон. 7,5%, РОЭ 64 мм в час. Тромбоцитов 256000 Ретикулоцитов 13‰. Холестерина крови 147 мг%, билирубина 19 единиц. Реакция Вассермана и осадочные реакции положительны. 

 Рентгенологическое исследование. Органы грудной полости и желудочно-кишечный тракт без патологических изменений. Пневмоперитонеум (1000 мл кислорода). Печень увеличена и резко деформирована. Вся она состоит из множественных узлов самой различной формы и величины, разделенных глубокими втяжениями (рис. 38). При перемене положения тела больной эти узлы (дольки) не меняют своей формы. Вокруг печени имеются сращения. Распознан склерогуммозный сифилис со значительным рубцеванием печени (дольчатая печень). 


Рис. 38. а. Склерогуммозный сифилис печени у больной А., 34 лет. Снимок в прямой проекции. Печень состоит из множественных долек и узлов разной величины и окружена сращениями (дольчатая печень).


Рис. 38, б. Склерогуммозный сифилис печени у больной А., 34 лет. Снимок в боковой проекции. Печень состоит из множественных долек и узлов разной величины и окружена сращениями (дольчатая печень).

 Для диагностики абсцессов печени мы не применяли пневмоперитонеум. Литературные данные по этому вопросу скудны. Лакайо, фон Тойберн, С. Я. Стрелков, Лал отмечали увеличение органа, закругление его края, наличие спаек с париетальной брюшиной. Иногда абсцесс обусловливает выбухание на поверхности печени. Кларк, Беркович и Джонс у больных амебным гепатитом с образованием абсцессов наблюдали деформацию печени и образование спаек с диафрагмой.

 Рентгенодиагностика эхинококковой болезни печени с применением пневмоперитонеума разрабатывалась многими авторами (Рауэ, Партш, Л. Е. Успенский, Л. С. Вишневский и Д. Д. Яблоков, Моретти, Бетойлье, Палейрак и Боссед, Гебауэр и др.). Введение газа в брюшную полость производится для того, чтобы выявить два основных признака эхинококка - увеличение и деформацию печени. Особое значение имеет второй признак, так как он позволяет уточнить топографию кисты. Большинство эхинококковых кист растет в поверхностных слоях печени. Поэтому даже сравнительно небольшие пузыри вызывают местную деформацию органа и обусловливают появление на его поверхности шаровидного, плоского или пирамидального выпячивания. При большом количестве кист поверхность печени делается крупнобугристой. 

 Больная Т., 28 лет. Жаловалась на тупые ноющие боли в правом подреберье, отдающие в спину, на слабость и желтуху. Год назад перенесла приступ сильных болей в правом подреберье. Приступ сопровождался повышением температуры, ознобом. Спустя три месяца и затем еще через 4 месяца приступы повторились, но уже сопровождались желтушным окрашиванием кожи. 14 лет назад болела малярией. Отмечает, что в то время увеличивался живот, и врачи говорили об увеличении печени. 

 При осмотре установлена небольшая желтушность кожи. Пульс 72 удара в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. При физикальном исследовании органов грудной полости патологических изменений не обнаружено. Живот правильной формы, но несколько выступает в подложечной области. Печень увеличена; правая доля выходит из-под края реберной дуги на 2 - 3 см и поверхность ее неровна, особенно ближе к левой доле. Последняя прощупывается на большом протяжении, плотна, на ее поверхности имеются узлы величиной с грецкий орех и больше. Селезенка пальпируется неотчетливо. В левой половине живота прощупывается круглое плотное тело, напоминающее почку. 

 Анализ крови: НЬ 55%, эр. 4140000, цветной показатель 0,67, л. 5600, э. 10,5%, п. 1%, с. 57,7%, лимф. 28,5%, мон. 2,5%; РОЭ 45 мм в час. Билирубина крови 3,8 единицы, холестерина крови 101,5%. Проба с галактозой: натощак 78 мг%, затем с часовыми интервалами 103, 122, 138, 120, 113, 87 мг%. Антитоксическая функция печени 25,3%. При дуоденальном зондировании рефлекс не получен. В желчи хлопья слизи с большим количеством лейкоцитов. 

 Рентгенологическое исследование. Органы грудной полости без изменений. Печень умеренно увеличена и деформирована. На поверхности нижнего отдела правой доли печени расположено несколько бугров. В глубине правой доли имеется небольшое число обызвествлений до 0,3 см в диаметре каждый. Неправильной формы обызвествление определяется у нижнего края правой доли. Селезенка значительно увеличена, содержит множественные очаги обызвествления, диаметром от 0,1 до 0,5 см. Двенадцатиперстная кишка деформирована, нисходящая часть ее подтянута к нижнему краю печени. Предположено, что имеется хроническое заболевание печени и селезенки, связанное с туберкулезным или паразитарным поражением. 

 Пневмоперитонеум. Печень увеличена, уплотнена и резко деформирована. Между нею и пристеночным листком брюшины, а также толстой кишкой определяются сращения. Поверхность правой доли печени неровна, на ней видны множественные выпячивания разной величины (рис. 39). Большое шаровидное образование расположено у нижнего контура правой доли. Два крупных полушаровидных образования выявлены на поверхности левой доли. Селезенка увеличена, поверхность ее гладкая. У нижнего конца селезенки находится большое овоидное тело с ровными контурами (рис. 40). 


Рис. 39. Множественные эхинококковые кисты (↓ ↓) в печени у больной Т., 27 лет (подтверждено на операции).


Рис. 40. Та же больная. Рентгенограмма селезенки. У нижнего конца последней расположена эхинококковая киста с гладкой поверхностью (↓ ↓).

 Реакция Казони поставлена дважды. Первый раз она была отрицательной, через две недели - резко положительной. На операции (проф. М. С. Лисицын) обнаружены множественные эхинококковые кисты в обеих долях печени, в спайках между правой долей печени и сальником, а также эхинококковая киста, исходящая из нижнего конца селезенки. Все полости были обработаны, ушиты и инвагинированы. Послеоперационное течение было тяжелым и осложнилось абсцедированием, что потребовало повторного хирургического вмешательства. Только через 8 месяцев больная выписана в удовлетворительном состоянии. 

 Как видно из представленного наблюдения, значение пневмоперитонеума не ограничивается возможностью обнаружить кисты в печени и уточнить их локализацию. Введение газа в брюшную полость позволяет, порой совершенно неожиданно для врача, распознать кисты в других отделах живота. Первое описание множественного эхинококка брюшной полости, выявленного при пневмоперитонеуме, принадлежит М. И. Неменову.

 Большим подспорьем в диагностике служат такие рентгеновские признаки, как обызвествления фиброзной капсулы или содержимого кисты, ограниченный спаечный процесс соответственно местоположению паразита в печени. Выявление множественных обызвествлений в печени имеет особое значение в распознавании альвеолярного эхинококка. 

 В качестве примера считаем целесообразным привести рентгенограмму больного В., 29 лет, страдавшего альвеолярным эхинококком печени (рис. 41). На снимке отчетливо различимы множественные отложения извести в пузырях паразита. Больной погиб и диагноз был подтвержден на секции. 


Рис. 41. Прицельный снимок печени больного В., 29 лет. Правая доля печени пронизана множественными очагами обызвествления альвеолярного эхинококка (подтверждено на секции).

 Пневмоперитонеум несомненно является весьма перспективным методом для исследования больных с опухолями печени. По нашему мнению, введение газа в брюшную полость используется для этой цели незаслуженно редко. Между тем на фоне газа хорошо вырисовываются даже небольшие выпячивания и неровности поверхности печени, что позволяет при периферическом расположении опухолевых узлов и правильно проведенном рентгенологическом исследовании осуществить сравнительно раннюю диагностику. 

 В большинстве случаев приходится видеть вторичное, т. е. метастатическое, поражение печени. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями основывается прежде всего на клинических данных. Большую роль играет и рентгенологическое исследование. В частности, отсутствие увеличения селезенки позволяет отбросить мысль о циррозе и оценить неровность поверхности печени как признак раковой болезни. Еще более диагностически достоверным оказывается выявление первичной опухоли в другом органе. 


Рис. 42. Множественные метастазы рака молочной железы в печень у больной Ф., 64 лет. Печень увеличена, уплотнена, поверхность ее неровная. 
1 - печень; 2 - круглая связка печени; 3 - петли кишок.

 При небольшом числе мелких метастазов в периферических отделах печени последняя сохраняет свою обычную форму и величину, но контур ее делается неровным, волнистым. При рассеянии метастазов и их росте печень увеличивается и становится уплотненной. Не следует всегда ожидать четко очерченных узлов на поверхности органа. Гораздо чаще улавливается лишь волнистость ее контура (рис. 42). Лишь при больших размерах метастазов они вырисовываются на фоне газа как полушаровидные или овоидные выбухания, придающие поверхности печени своеобразный дольчатый вид (рис. 43). 


Рис. 43. Множественные метастазы рака желудка в печень у больной Т., 65 лет. Печень значительно увеличена, уплотнена, на поверхность ее выступают крупные узлы опухоли.

 Очень большая печень, как справедливо указал Мартин, почти всегда является результатом опухолевого поражения (рак, меланома). Такой же величины печень достигает только при болезнях крови. Если селезенка не увеличена, то наиболее вероятен вторичный характер опухолей в печени; первичный очаг следует искать в первую очередь в органах пищеварения (желудок, поджелудочная железа, пищевод, кишечник, желчный пузырь). Когда же селезенка увеличена, то правомерно предположение о первичном раке печени, развившемся на фоне цирроза. Но подтверждение этого диагноза в каждом конкретном случае требует определенных усилий. Приходится учитывать анамнез, изменение течения болезни в последнее время, консистенцию и характер поверхности печени. После введения газа в брюшную полость при первичном раке удается чаще всего видеть большую печень с неровной поверхностью, сращения вокруг нее, увеличенную селезенку. В легких иногда могут быть найдены метастазы. Иногда только лапароскопия и биопсия печени удостоверяют диагноз. Больные циррозом печени погибают, как правило, с выраженной желтухой. Если же в терминальный период желтуха не возникает, то всегда необходимо иметь в виду раковую болезнь.

 В свое время на пневмоперитонеум возлагались надежды как на перспективный метод исследования желчного пузыря (Готце, Малле и Колье, Лакайо, Рауэ, Партш, Карелли и Финечьетто, Бианхини). Но после создания холецистографии пневмоперитонеум утратил свое значение в диагностике заболеваний желчных путей. Наш опыт позволяет внести в это дело известные коррективы. Мы убедились, что введение газа в брюшную полость иногда оказывается чрезвычайно ценным дополнительным способом дифференциальной диагностики печеночно-клеточной и механической желтухи. Пневмоперитонеум надлежит использовать для этой цели в тех случаях, когда природа желтухи при рентгенологическом исследовании но установлена и, в частности, когда при холецистографии или холеграфии не получена тень желчного пузыря. Следовательно, пневмоперитонеум может принести пользу при изучении нефункционирующего и застойного желчного пузыря. Лура и Виварелли обнаружили тень желчного пузыря с помощью пневмоперитонеума у 7 из 25 больных, страдавших механической желтухой.


Рис. 44. Больной Р., 26 лет. На рентгенограмме при пневмоперитонеуме у нижнего контура печени видна тень увеличенного желчного пузыря (↓ ↓).

 Наиболее четкие данные получаются при положении больного на спине при латероскопии или трохоскопии. В обоих случаях тень желчного пузыря вырисовывается у нижнего контура правой доли печени (рис. 44). Застойный желчный пузырь при механической желтухе обусловливает большую округлую или овальную однородную и интенсивную тень, ограниченную ровным дугообразным контуром. После приема завтрака эта тень не уменьшается, что подтверждает механический характер желтухи. Аналогичная картина обнаруживается при водянке желчного пузыря, но при этом у больного, как правило, нет желтухи. В одном случае нам удалось после введения газа в брюшную полость уточнить природу пальпируемой опухоли, доказав ее связь с желчным пузырем. На рентгенограмме была видна тень опухоли в области желчного пузыря с неровными очертаниями. На секции найден рак желчного пузыря. 





Категория: Пневмоперитонеум | (14.05.2015)
Просмотров: 1307 | Рейтинг: 0.0/0
Понедельник, 21.08.2017, 13:14
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017