Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Вопросы рентгенодиагностики


Рентгенодиагностика манифестации затылочного позвонка и ассимиляции атланта

 Манифестация затылочного позвонка и ассимиляция атланта за последние 10 лет широко привлекают внимание невропатологов, нейрохирургов и рентгенологов (Гетш, Хэдли, Декер, Фейзер, Пиаджио, Поппель и др.), однако рентгенодиагностика этих аномалий недостаточно разработана. 

 Согласно позвоночной теории черепа, затылочная кость представляет комплексное образование, в состав которого входят 3 сегмента позвоночника. А. Свешников, Кольман, А. П. Быстров описали в окружности большого затылочного отверстия костные выступы, расцененные ими как элементы затылочного позвонка. 

 Как показали наши анатомические и рентгенологические исследования 22 черепов и 5 больных с манифестацией затылочного позвонка, в рентгеновском изображении могут быть прослежены следующие её проявления: третий мыщелок, околомыщелковый отросток (см. рис. 1, I, II) и вырезка заднего края большого затылочного отверстия. Третий мыщелок (рудимент передней дуги) расположен на экзокраниальной поверхности тела затылочной кости по средней линии или несколько в сторону от последней. На боковой рентгенограмме черепа он представляет остеофит, длина которого колеблется от 0,3 до 0,8 см. 
 

Рис. 1. Схема бессимптомных - атланто-затылочных аномалий в сагиттальной (А), фронтальной (Б) и горизонтальной (В) плоскостях: 
а - скат; б - передний край б. з. о.; в - задний край б. з. о.; г - атланто-затылочное сочленение; д - передний бугор атланта: е - зубовидный отросток; к - б. з. о.; л - задняя дуга. I А - манифестация затылочного позвонка. I Б - односторонний околосуставной отросток заштрихован. I В - б. з. о. без изменений. II А - конкресценция атланта. III А - ассимиляция атланта.

 Proc. paracondyloideus - (поперечный отросток затылочного позвонка по Свешникову и А. П. Быстрову) односторонний или двухсторонний соединяет боковые части затылочной кости с поперечными отростками атланта (см. 1 I, II). Длина его 0,5 - 2,0 см. На боковой рентгенограмме черепа он проецируется позади сосцевидных отростков между краем большого затылочного отверстия и задней дугой атланта, частично прикрывая последнюю (см. рис. 1, I). 

 На снимке основания черепа он образует четко отграниченную кольцевидную тень диаметром 0,5 - 1,0 см между мыщелком затылочной кости и пирамидой, на передней обзорной рентгенограмме черепа - одно-или двухсторонний мостик, соединяющий экзокраниальную поверхность черепа с поперечным отростком атланта (см. рис. 1, II); по ходу его иногда определяется поперечное просветление, соответственно соединительнотканной прослойке. Односторонний proc. paracondyloideus наблюдается при врожденной кривошее (Р. Р. Вреден). Вырезка по заднему краю большого затылочного отверстия (проявление незаращения задней дуги затылочного позвонка по А. Свешникову) хорошо видна на снимках затылочной кости и может ошибочно расцениваться как симптом опухоли задней черепной ямы. 

 Манифестация затылочного позвонка не имеет клинического значения и рентгенолог обнаруживает ее случайно. 

 Слияние атланта с затылочной костью описано анатомами под названием ассимиляции атланта (Н. М. Батуев, А. П. Быстров, В. П. Кибальчич, А. И. Одноралов, Шавловский, Свешников и др.). 

 После того как ассимиляция атланта была распознана методом рентгенографического исследования (1912), невропатологи, ортопеды и отоларингологи установили ряд изменений сопутствующих ассимиляции атланта: укорочение шеи, снижение границы волосистого покрова головы, отсутствие движений головы вокруг фронтальной оси, уменьшение передне-заднего диаметра носоглоточного пространства, выпячивание по задней стенке глотки, затруднение носового дыхания и глотания пищи у детей. 

 Секционными наблюдениями при ассимиляции атланта установлено сужение большого затылочного отверстия, сдавление продолговатого мозга смещенным зубовидным отростком, внутренняя гидроцефалия преимущественно IV желудочка (Розе, Зинц). 

 До настоящего времени в практической врачебной деятельности отсутствует дифференциация бессимптомной ассимиляции атланта с неизмененным большим затылочным отверстием (рис. 1) от ассимиляции, сопутствующей аномалиям основания черепа с деформацией и стенозом большого затылочного отверстия (рис. 3, I В, II В, III В). 

 Мы подвергли рентгенографическому исследованию 20 черепов с ассимиляцией атланта и 12 больных; 7 больных с платибазией направлены с клиническим диагнозом опухоли задней черепной ямы или опухоли верхних шейных позвонков.

 Костное соединение атланта с затылочной костью представляет анкилоз, конкресценцию или ассимиляцию (А. Е. Рубашева). Анкилоз атланта - исход воспалительного процесса, протекавшего с деструкцией боковых масс и мыщелков затылочной кости. Конкресценция атланта обусловлена гипоплазией атланто-затылочных сочленений и может сочетаться с манифестацией затылочного позвонка. На боковой рентгенограмме черепа атлант располагается в плоскости, параллельной основанию черепа, на обычном от:него расстоянии (рис. I А, II А). При функциональном рентгенологическом исследовании смещение атланта отсутствует. 
 

Рис. 2. Схематические зарисовки с прицельных рентгенограмм атланто-затылочных сочленений черепов с ассимиляцией атланта. 
Суставная щель узкая, прослеживается частично (49 л.) или на всем протяжении (70 л.). Справа окостенение волокон связки, соединяющей заднюю дугу атланта с затылочной костью. Незаращение задней дуги (40 л. и 49 л.) 

 При ассимиляции атланта, в силу гипоплазии его связочного аппарата, задняя дуга, и частично передняя, костно соединены с краями большого затылочного отверстия (рис. 2). Атлант расположен в горизонтальной плоскости, но сближен с наружным основанием черепа (рис. 1, III А); при функциональном рентгенологическом исследовании он не смещается. Суставная щель атланто-затылочного сочленения снижена (рис. 2). Сочленение дуги атланта с зубовидным отростком патологических изменений не представляет. Вершина зубовидного отростка проецируется вне пределов большого затылочного отверстия. Турецкое седло и скат без изменений (А. Е. Рубашева). 

 Соответствующий вариант ассимиляции атланта не сопровождается клиническими проявлениями, и мы его выявили у 5 больных 40 - 55 лет, рентгенографированных по поводу метастазов рака в череп или травмы черепа. 

 Гольдхаммер, Шюллер, Шинц, Мюллер предложили нижеследующие рентгенологические симптомы ассимиляции атланта: гипоплазия атланта, незаращение задней дуги, вдавление передней дуги в тело затылочной кости. 

 Согласно нашим анатомическим данным ассимилированный атлант может быть массивен или грацилен. Передне-задний диаметр его варьирует от 3,0 до 6,0 см. 

 Гипоплазию атланта мы наблюдали в каждом четвертом случае, незаращение задней дуги ассимилированного атланта - в каждом втором. Зависимости между толщиной задней дуги и незаращением ее нет. Незаращение передней дуги наблюдалось лишь на одном препарате. 

 Незаращение задней дуги нормального атланта взрослого наблюдается в 3%, передней дуги - в 0,13% (Гейпель). Диастаз между концами задней дуги колеблется от 0,5 до 1,5 см (А. П. Быстров). Зияние передней и задней дуги атланта в качестве бессимптомной находки описали И. Ю. Аркусский, Ренандер и др. 

 Положения Гольдхаммера и Шюллера о гипоплазии поперечных отростков и о предлежании передней дуги к экзокраниальной поверхности тела затылочной кости при ассимиляции атланта также не получили подтверждения в наших исследованиях. Изучение анатомического материала показывает наличие переднего атланто-затылочного отверстия размерами 0,2 х 0,4 см - 0,7 х 2,0 см во всех случаях ассимиляции атланта (А. П. Быстров, А. И. Одноралов, А. Свешников, наши наблюдения). Если вертикальный размер данного отверстия превышает 0,3 см, отстояние ассимилированного атланта от тела затылочной кости прослеживается на боковой рентгенограмме черепа. 

 Рентгенографические симптомы ассимиляции, описанные в литературе, отсутствуют при бессимптомно протекающей ассимиляции атланта. 

 Если ассимиляция атланта сочетается с локальным торможением эмбрионального и постэмбрионального развития его компонентов, а также боковых отделов и основной части затылочной кости, то соответствующий комплекс аномалий основания черепа сопровождается врожденным подвывихом или вывихом сочленений атланта и приводит согласно нашим наблюдениям, в пубертатном периоде или несколько позже, к явлениям недостаточности или стеноза большого затылочного отверстия. 

 При ассимиляции атланта, сопутствующей платибазии, размеры атланта варьируют; зияние задней дуги наблюдается несколько чаще. Предлежание или вдавление передней дуги в тело затылочной кости (рис. 3, I А, II А) было прослежено на двух черепах и у трех больных; резкий наклон атланта в сагиттальной плоскости представил закономерное явление. 
 

Рис. 3. Схема атланто-затылочных аномалий с недостаточностью большого затылочного отверстия в сагиттальной (А), фронтальной (Б) и горизонтальной (В) плоскостях: 
а - скат; б - передний край б. з. о.; в - задний край б. з. о.; г - атланто-затылочное сочленение; д - передний бугор атланта; е - зубовидный отросток С2; к - б. з. о.; л - задняя дуга атланта. I А - ассимиляция атланта, предлежание передней дуги; платибазия. I В - вклинение зубовидного отростка в б. з. о. II А - гипоплазия передней дуги ассимилированного атланта, платибазия; II Б - стояние зубовидного отростка в просвете б. з. о.. III А - базилярная импрессия. Ассимиляция атланта. III В - стеноз большого затылочного отверстия за счет вклинения ската и зубовидного отростка.

 Платибазия характеризуется укорочением ската до 2 см и уплощением экзокраниальной поверхности основной части затылочной кости. Дистальный отдел ската как бы усечен, вследствие чего передний край большого затылочного отверстия располагается не на одном уровне с задним краем, а значительно выше (Л. Е. Рубашева). Сагиттальная плоскость большого затылочного отверстия образует по отношению к plenum sphenoidale и к физиологической горизонтали черепа угол, открытый назад, величина которого варьирует от 35° до 55°. Поверхность ската, наклон его и емкость задней черепной ямы при платибазии не изменены. Платибазии сопутствовало в наших наблюдениях смещение ассимилированного атланта вперед или в сторону, ротация его, врожденный подвывих атланто-затылочного сочленения с изменением рельефа внутренней поверхности начального отдела спинномозгового канала или вывих зубовидного отростка. Наклон ассимилированного атланта в сагиттальной плоскости компенсируется резким шейным лордозом. На боковых рентгенограммах и томограмме черепа вершина зубовидного отростка С2 проецируется в большом затылочном отверстии, где он смещается при движениях головы в условиях функционального рентгенографического исследования.
 

Рис. 4. Схема боковой рентгенограммы мацерированного черепа М., 43 л.: 
ассимиляция атланта; гипоплазия задней дуги атланта; отсутствие зубовидного отростка С2; полная конкресценция С2 и С3. Скат вдавлен. Больной находился 10 лет под наблюдением ортопедов по поводу аномалии шейного отдела; погиб внезапно при явлениях резкого повышения внутричерепного давления.

 Мы наблюдали отсутствие передней дуги при ассимиляции атланта, сочетанной с платибазией, у б-ного Б., 54 лет; зубовидный отросток проецировался в просвете большого затылочного отверстия; тела С2 и С3 находились в состоянии конкресценции. На рис. 4 представлено предлежание передней дуги ассимилированного атланта у больного М., 43 лет; у того же больного отсутствует зубовидный отросток С2; тела, дуги С2 и С3 находятся в состоянии конкресценции. 

 При базилярной импрессии длина, толщина, положение ската изменены. При резкой гипоплазии тела затылочной кости скат расположен в горизонтальной плоскости (Зинц, Лихти, Пиаджо и др.), емкость задней черепной ямы уменьшена (рис. 3, III А). В просвет большого затылочного отверстия включен костный массив, образованный скатом, передней дугой атланта и зубовидным отростком. Большое затылочное отверстие имеет форму серпа, выпуклость которого обращена назад (Хэдлей, Поппель, Чемберлен). Данная аномалия ската неизбежно приводит к недостаточности или стенозу большого затылочного отверстия. 

 Базилярная импрессия требует возможно ранней диагностики для своевременного оперативного лечения. 

 Диссоциация между нормальным развитием нервной трубки и торможением дифференцирования 4 - 5 верхних сегментов позвоночника при платибазии и базилярной импрессии сопровождается изменением анатомо-топографических соотношений между варолиевым мостом, продолговатым мозгом и передним краем большого затылочного отверстия. При значительном укорочении ската передний край большого затылочного отверстия может достигать уровня варолиева моста. При платибазии деформация большого затылочного отверстия сочетается с деформацией начального отдела позвоночного канала, при базилярной импрессии - с деформацией ската. 

 Таким образом, неврологический синдром определяется при платибазии состоянием большого затылочного отверстия и начального отдела позвоночного канала, при базилярной импрессии - большого затылочного отверстия и передней стенки задней черепной ямы (ската). Чем короче скат, тем значительнее наклон большого затылочного отверстия и атланта в сагиттальной плоскости, тем выше располагается зубовидный отросток по отношению к небно-затылочной линии Чемберлена, тем больше нарушены анатомо-топографические соотношения между продолговатым мозгом и большим затылочным отверстием. 

 Основным рентгенологическим симптомом платибазии является укорочение ската, базилярной импрессии - расположение ската в горизонтальной плоскости, косвенным рентгенологическим признаком деформации большого затылочного отверстия и сужения входа в спинномозговой канал - значительный наклон ассимилированного атланта в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Положение ската и зубовидного отростка в большом затылочном отверстии может быть уточнено при послойном рентгенографическом исследовании в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях и при функциональном рентгенографическом исследовании. 

 Атланто-затылочные аномалии подлежат раннему распознаванию для своевременного хирургического вмешательства: декомпрессия большого затылочного отверстия, рассечение твердой мозговой оболочки и спаек, освобождение мозжечка, вклинение которого в позвоночный канал иногда достигает уровня С2 и С3 (Густафсон и Олберг, Уолш, Кэмп и др.). 

Заключение 

 Манифестация затылочного позвонка, конкресценция атланта, ассимиляция атланта при нормальном скате протекают бессимптомно и представляют случайную рентгенологическую находку. 

 Конкресценция и ассимиляция атланта с возрастом ведут к деформирующему артрозу сочленения передней дуги атланта с зубовидным отростком и к остеохондрозу в шейном отделе позвоночника. Последнему сопутствует болевой синдром, который иногда приводит больного к невропатологу и рентгенологу. 

 Ассимиляция атланта, сочетанная с платибазией или базилярной импрессией, сопровождается многообразным неврологическим синдромом и требует раннего рентгенологического распознавания.
 
А. Е. Рубашева (Кафедра рентгенологии КИУВ) 




Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (22.06.2015)
Просмотров: 1820 | Рейтинг: 0.0/0
Воскресенье, 22.10.2017, 11:24
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017